2.3. RISCO NUTRICIONAL NO CÂNCER
2.3.1. MICROBIOTA E MICROBIOMA INTESTINAL X CÂNCER
A microbiota intestinal é composta por uma complexa comunidade de aproximadamente 100 trilhões de bactérias. Entre as espécies predominantes, em torno de 90%, estão as Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria, Verrucomicrobia e Actinobacteria43-44.
A microbiota intestinal desempenha diversas funções vitais como produção de vitaminas, metabolismo de compostos dietéticos, proteção contra expansão e infiltração sistêmica de patógenos. Seu equilíbrio tem um papel fundamental no bom funcionamento dessas vias metabólicas vitais. Qualquer desequilíbrio pode levar a uma condição chamada disbiose, que está ligada a várias patologias, inclusive o câncer45. Cerca de 20% a 30% dos casos de CCR estão associados aos mecanismos inflamatórios. A microbiota é restrita ao lúmen colônico e separada do epitélio por uma fina camada de muco que, de qualquer modo, quando a barreira é rompida, ocorre uma lesão quimicamente induzida, então a microbiota pode translocar para dentro da mucosa colônica e levar a uma inflamação que conduz à tumorigênese46.
O microbioma é definido como coletivo de genomas de micróbios dentro de uma comunidade, enquanto o termo microbiota refere-se aos próprios micróbios47. Este possui um importante papel na manutenção do metabolismo do hospedeiro e sistema imune48.
Dados sobre o papel da microbiota na modulação da imunidade do hospedeiro, supõe que este possa influenciar significativamente na resposta e na toxicidade de diversas terapias anticâncer. Embora estudos recentes tenham utilizado ratos para avaliar essas interações, há dados também em coortes humanas sugerindo que a microbiota intestinal é uma força dominante tanto na resposta como na toxicidade dessas estratégias terapêuticas49.
Na última década, o papel da microbiota no desenvolvimento do CCR vem ganhando grande destaque. A transformação de um epitélio intestinal normal para colonizar adenomas ou até mesmo os carcinomas intestinais, ocorrem através de uma
10 infinidade de mutações em supressores de tumor e oncogêneses50. Mais recentemente, ficou evidente que a microbiota pode estar envolvida na iniciação e progressão do câncer e modulação de resposta à terapia oncológica51.
Exposição a antibióticos, dieta, ansiedade e patógenos nosocomiais podem influenciar a microbiota intestinal durante o período perioperatório. No caso do CG, a microbiota pode ser impactada pela reconstrução digestiva e redução de tamanho do tumor. No entanto, essas alterações da microbiota no CG não estão totalmente clara.
Estudos sobre microbiota gástrica em humanos ainda são escassos e limitados52-53. Sugere-se que a H.Pylori desencadeia inflamação e desordens na estrutura epitelial e funcional, estando intimamente ligada à lesões pré-cancerosas, porém, apenas 1% a 3% dos CG são causados por essa bactéria. No entanto, não há consenso específico de índice microbiano sobre o papel da microbiota na patogênese do CG54.
Uma vez que a microbiota altera o microambiente metabólico do hospedeiro através de metabólitos, enzimas e componentes estruturais, essa pode induzir direta ou indiretamente índices mutagênicos e carcinogênicos55. Bhatt, Rednba e Bultiman56 afirmam que a microbiota altera a resposta do hospedeiro em relação a várias drogas antineoplásicas com sua capacidade de imunomodulação. A quimioterapia altera a composição de comunidades microbianas, porém, este efeito em relação ao prognóstico não está totalmente claro.
11 2.3.2 SUPERCRESCIMENTO BACTERIANO DO INTESTINO DELGADO (SBID)
Mudanças a longo prazo na função intestinal após o tratamento do câncer são comuns e podem ocorrer efeitos devastadores na qualidade de vida do paciente. Mais de 80% dos pacientes desenvolvem uma mudança crônica em sua função intestinal após radioterapia pélvica57.
O supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SBID) é definida pelo aumento da concentração bacteriana no intestino delgado, associada a um grupo de sintomas, tais como distensão abdominal, flatulência, dor abdominal, náuseas, dispepsia, fadiga, diarreia e constipação58.
Entre 15% a 66% dos pacientes com câncer que são tratados com cirurgia, radioterapia e quimioterapia sofrem de sintomas gastrointestinais crônicos59. Mais de 40% dos pacientes submetidos a colectomia subtotal relatam sintomas gastrointestinais persistentes, sugerindo que esta pode predispor a SBID60. A SBID ocorre em 25% dos pacientes durante a fase aguda e é a causa de diarreia em mais de 15% dos pacientes após a radioterapia61.
Ghoshal e Ghoshal62 relatam que a SBID pode causar disfunções intestinais por inflamação prolongada, ativação imune, alteração na motilidade, aumento da permeabilidade intestinal, desconjugação de sais biliares (diminuição da emulsificação da gordura e piora a digestão de lípidios e o sal biliar desconjugado não é absorvido pelo íleo terminal, levando a ação secretora no cólon – diarreia colerética), deficiência na secreção de lactase, modulação serotogênica e má absorção de água e nutrientes com aumento de carga osmótica no conteúdo lumial. O mecanismo pela qual o SBID causa diarreia não está bem estabelecido. Alguns pacientes com SBID possuem motilidade no intestino delgado anormal. Esse evento decorre dos tipos de colônia de bactérias como aeróbias gram positivas e anaeróbias gram negativas (E.Coli, Enterococcus spp, Klebsiella pneumina e Proteus mirabilis) por fermentação de carboidratos e gerando gás, desencadeando tais sintomas.
O SBID reflete na alteração do microbioma como resultado da diminuição da secreção de ácido gástrico, alteração anatômica do intestino e comprometimento da motilidade intestinal63. Estudos clínicos sugerem que o supercrescimento bacteriano do intestino delgado podem desencadear sintomas no TGI induzidos por quimioterapia.
12 Pacientes em pós-operatório por CCR podem apresentar esse supercrescimento bacteriano, devido às mudanças na estrutura anatômica do trato intestinal64.
Anormalidades estruturais causadas pela cirurgia de Bilhoth II ou anastomoses de Roux-en-Y podem predispor a SBID por motilidade anormal e liberação ineficaz de secreção65. A gastrectomia total pode aumentar o PH, facilitando o crescimento bacteriano, aumentando a colonização bacteriana, prejudicando a capacidade de emulsificação da bile, interrompendo a absorção de gorduras e algumas vitaminas, causando diarreia66.
Entre outras causas de diarreia provocada por SBID estão a competição enzimática pelo mesmo substrato (enzimas bacterianas competem com nossas enzimas digestivas atrapalhando a digestão de nutrientes), inflamação do enterócito, que é uma enterite com secreção de água e aumento da permeabilidade.