215minuto, hematócrito normal e endoscopia digestiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Capítulo 18

215minuto, hematócrito normal e endoscopia digestiva

alta mostrando lesão ulcerada na parede anterior do bulbo duodenal medindo aproximadamente 7 mm no maior diâmetro e com discretas manchas acastanhadas aderidas ao fundo da úlcera. Qual a conduta mais adequada para o caso?

⮦ Alta hospitalar para controle ambulatorial e pres-crição de inibidor de bomba de prótons por via oral.

⮧ Manter paciente internado em unidade semi-in-tensiva para controle hemodinâmico.

⮨ Deve ser realizada hemostasia endoscópica da úlcera e o paciente deve permanecer interna-do em enfermaria para observar recorrência de sangramento.

⮩ Alta hospitalar para controle ambulatorial e pres-crição de bloqueador do receptor H2 por via oral.

⮪ Dieta oral zero por 48 horas, manter inibidor de bomba de prótons endovenoso e depois indicar alta hospitalar para controle ambulatorial utili-zando inibidor de bomba de prótons por via oral.

dificuldade: ^{ }

Resolução: Nessa questão encontramos um paciente em investigação de hemorragia digestiva, mas que não apresentou repercussão hemodinâmica ou la-boratorial desse sangramento. Ao realizar a endos-copia, foi evidenciada uma úlcera bulbar duodenal, provável causa do sangramento. Entretanto, essa úl-cera não está ativa, mas, pelo contrário, se encontra em cicatrização (provável Sakita S2). Nesses casos, o seguimento é ambulatorial e a medicação de es-colha para tratamento da doença ulcerosa péptica é o inibidor de bomba de prótons.

✔resposta:

⮦

Questão 4

(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – 2017) Podemos afirmar sobre a síndrome de Mallory-Weiss:

⮦ é considerada um fator de risco para o adeno-carcinoma esofágico

⮧ é responsável por cerca de 10% dos casos de he-morragia digestiva alta

⮨ necessita de tratamento cirúrgico na maioria dos casos

⮩ é uma síndrome hereditária familiar

dificuldade: ^

Resolução: De fato, nem eu, nem você sabemos a por-centagem exata das hemorragias digestivas causa-das por Mallory-Weiss de cabeça, mas mesmo assim, por exclusão, conseguimos chegar a uma resposta.

Primeiro vamos definir o que é a síndrome de Mal-lory Weiss: sangramento digestivo alto que ocorre por laceração da transição esofagogástrica após vô-mitos de repetição. Claramente não possui relação com desenvolvimento de câncer e nem é hereditária, ocorrendo de forma esporádica. A boa notícia é que em 90% dos casos vai se apresentar de forma auto-limitada, sendo o tratamento expectante.

✔ resposta:

⮧

Questão 5

(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – 2018) A hemorragia digestiva (alta e baixa) é importante causa de mor-bidade e de atendimentos hospitalares de urgência.

A caracterização em hemorragia alta ou baixa se dá por sua localização anatômica e de acordo com algumas etiologias. Assinale a alternativa que ca-racteriza corretamente as hemorragias digestivas.

⮦ Hemorragia digestiva baixa se localiza abaixo da válvula ileocecal, podendo ser causadas por an-giodisplasia, doença diverticular, GIST de intesti-no delgado, colite isquêmica, neoplasia de cólon.

⮧ Hemorragia digestiva alta se localiza acima do ângulo de Treitz, podendo ser causada por varizes esofágicas, esofagite, neoplasia gástrica, gastro-patia da hipertensão portal, lesão de Dieulafoy.

⮨ Hemorragia digestiva baixa se localiza acima da válvula ileocecal, podendo ser causada por angio-displasia, doença diverticular, GIST de intestino delgado, colite isquêmica, neoplasia de cólon.

⮩ Hemorragia digestiva baixa se localiza distal-mente ao ângulo de Treitz, podendo ser causada por angiodisplasia, doença diverticular do cólon, lesão de Dieulafoy, síndrome de Mallory-Weiss.

dificuldade: ^

Alternativa A: INCORRETA. A HDB é aquela que se apre-senta como sendo abaixo do ângulo de Treitz, e não da válvula ileocecal.

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Hemorragia digestiva alta Capítulo 18

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Alternativa B: CORRETA. A HDA é aquela que se localiza acima do angulo de Treitz, podendo ter origem nas varizes esofágicas, esofagites, neoplasia gástrica, gastropatia da hipertensão porta e lesão de Dieuafoy.

Alternativa C: INCORRETA. HDB se localiza acima do an-gulo de Treitz.

Alternativa D: INCORRETA. Lesão de Dieulafoy e sb de Mallory-weiss são causas de HDA, e não HDB.

Questão 6

(HOSPITAL E MATERNIDADE DONA IRIS – 2018) Paciente com classificação B de Child-Pugh, com quadro de varizes esofágicas com sangramento prévio há 1 ano, deu entrada no Pronto-Socorro com novo sangramento em grande quantidade no domicílio. À admissão, en-contrava-se hipotenso, contudo sem novos vômitos.

Conduta mais adequada imediata:

⮦ ressuscitação volêmica, hemograma, octreotide e endoscopia se novo sangramento.

⮧ ressuscitação volêmica, hemograma, octreotide e endoscopia de urgência com ligadura de variz sangrante.

⮨ ressuscitação volêmica, hemograma, octreotide e balão de Sengstaken-Blakemore.

⮩ ressuscitação volêmica, hemograma, octreotide endoscopia de urgência com escleroterapia e balão de Sengstaken-Blakemore independente de persistência de sangramento.

dificuldade: ^{ }

Resolução: Paciente cirrótico com sangramento di-gestivo: pensamos em varizes de esôfago. Qual o tratamento? Estabilização e reposição volêmica, avaliar transfusão (coleta de hemograma), uso de vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, oc-treotídeo, somatostatina) e, por fim, endoscopia com objetivo terapêutico: ligadura elástica (preferencial) ou escleroterapia. Lembramos que o balão de Sengs-taken-Blakemore só está indicado em casos refra-tários à endoscopia ou na indisponibilidade dela.

✔resposta:

⮧

Questão 7

(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2017) Homem de 50 anos de idade procura atendimento médico com queixa de

melena há três horas. Refere que teve episódio seme-lhante há um ano, quando foi diagnosticado sangra-mento de varizes de esôfago e cirrose hepática por vírus B. Desde então usa propranolol e faz sessões de escleroterapia. Recentemente utilizou anti-infla-matórios devido à lombalgia. Na sala de emergência, apresenta-se orientado, frequência cardíaca de 90 batimentos por minuto, pressão arterial de 80 x 50 mmHg e tempo de enchimento capilar maior que 3 segundos. Submetido à endoscopia com achado de varizes de fundo gástrico com sangramento ativo.

Qual a melhor conduta indicada neste caso?

⮦ Passagem de balão de Sangstaken-Blakemore

⮧ Ligadura elástica das varizes e octreotide

⮨ Cirurgia de emergência (desconexão azigos-portal)

⮩ Obliteração com cianoacrilato

dificuldade: ^{ }

Resolução: Paciente com quadro de hemorragia di-gestiva alta, e que a conduta inicial deve sempre ser a estabilização hemodinâmica do paciente, com posterior realização de endoscopia (que foi feita no momento e visualizadas varizes de fundo gástrico com sangramento ativo), e a conduta mais adequada seria a obliteração das veias do fundo gástrico que estão dilatadas com o uso de cianoacrilato. Caso exista uma falha desse procedimento, pode-se ten-tar realizar a cirurgia de emergência (desconexão azigos-portal).

✔ resposta:

⮩

Questão 8

(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – 2017) Homem, 70a, chega ao pronto-atendimento com história de vômitos com sangue há 6 horas. Antecedente pes-soal: hipertensão, em uso de captopril; artralgia, em uso de diclofenaco. Refere hábito etílico de 2 cer-vejas no fim de semana. Exame físico: consciente;

descorado ++/4+; FC = 100 bpm; PA = 90 x 50 mmHg.

Abdome: flácido, indolor; toque retal: sem sangue.

Hemoglobina = 6,5 g/dL e RNI = 1,1. A etiologia do sangramento e a primeira conduta são:

⮦ Varizes esofágicas; passar balão de Sengstaken--Blakemore.

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Hemorragia digestiva alta Cap. 18

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⮧ Úlcera duodenal; realizar endoscopia digestiva alta.

⮨ Varizes esofágicas; realizar endoscopia digesti-va alta.

⮩ Úlcera duodenal; reposição volêmica e transfu-são de sangue.

dificuldade: ^{ }

Resolução: Questão batida! Qual a primeira conduta num quadro de HDA? Endoscopia digestiva alta? NÃO!

Primeiro temos que fazer a ESTABILIZAÇÃO HEMO-DINÂMICA do paciente. Diante de uma história de um paciente com uso de AINEs + HDA, certamente a questão está querendo sugerir uma Úlcera péptica sangrante. Nesse paciente, faremos, além da repo-sição volêmica, transfusão sanguínea, já que ele se encontra hipotenso (Choque grau III ou IV), estando indicado concentrado de hemácias.

✔resposta:

⮩

Questão 9

(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – 2017) Paciente do sexo masculino, 40 anos, alcoolista, com ingestão de 1L cachaça/dia há 20 anos, é trazido à emergência pe-los bombeiros por enterorragia volumosa. Inspeção anal sem particularidades, mas com sangue em dedo de luva. Exame físico: SV: PA= 90 x 50 mmHg, FC= 110 bpm; FR= 24 rpm; T= 36,2°C. Estado geral regular;

hipocorado++/4; alerta; orientado; pele xerótica;

ausculta cardiopulmonar; exame do abdome e MMII normais. Duas horas após admissão, hemoglobina de 8,7 g/dL e hematócrito de 26%. Qual a melhor conduta inicial para o caso?

⮦ SF 0,9% 2000 mL + SG 10% 1000 mL 24h + omepra-zol 40 mg 12/12h + colonoscopia.

⮧ SG 5% 2000 mL + NaCl 20% 2 ampolas em cada SG 5% 24h + omeprazol 40 mg 12/12h + EDA nas primeiras 12 h.

⮨ SF 0,9% 2000 mL 24h + SG 10% 1000 24h + octreo-tide 6 ampolas 24h + EDA nas primeiras 24h.

⮩ SF 0,9% 1500 mL + NaCl 20% 1 ampola em cada SG 5% 24h + 2CH + omeprazol 40 mg/dia + EDA nas primeiras 24h.

⮪ SF 0,9% 1000 mL + SG 5% 1000 mL 24h + SNG + omeprazol 40 mg/dia + colonoscopia.

dificuldade: ^{  }

Y Dica do autor: Primeira coisa que devemos ver é que se trata de um paciente etilista que chega com enterorragia e instabilidade hemodinâmica, desidra-tado e descorado. Devemos lembrar que TODA HDB volumosa deve nos fazer suspeitar de sangramento alto e devemos realizar uma EDA.

Alternativa A: INCORRETA. Em toda HDB volumosa deve-mos solicitar primeiramente uma EDA.

Alternativa B: CORRETA. Lembrar que o paciente em questão é etilista, devendo ser feito SG 5%, e a EDA deve ser feita em 12 h.

Alternativa C: INCORRETA. A EDA deve ser feita nas pri-meiras 12 horas, idealmente.

Alternativa D: INCORRETA. A EDA deve ser feita nas pri-meiras 12 horas; o omeprazol deve ser feito em dose dobrada.

Alternativa E: INCORRETA. Devemos realizar a EDA sem-pre em casos de enterorragia.

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Fixe seus conhecimentos!

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Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!

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