3. FORMAÇÃO EM CONTEXTO CLÍNICO
3.3. Modalidades e estratégias de desenvolvimento de competências
Como temos vindo a referir, o contexto clínico é um local onde se verificam constantes mutações e também onde o estudante desenvolve grande parte da sua aprendizagem. Por isso, para além dos saberes científicos desenvolvidos ao longo da componente académica teórica, o estudante tem de mobilizar, apropriar e adequar esses saberes de forma a responder eficazmente às solicitações da “profissão”. A esse respeito, Costa (2002) diz que os cuidados de enfermagem são um processo de construção, no qual a implicação pessoal sugere, para além do acto de cuidar, uma reflexão pessoal sobre o seu fundamento, legitimidade, consequências e dimensões éticas.
Figueiredo (1995) afirma que o estágio clínico não pode ser visto como a aplicação dos saberes teóricos na prática clínica, antes pelo contrário, deve constituir uma oportunidade única de construir o saber, baseando-se nas aprendizagens anteriores, aliadas a uma situação real e utilizando o tutor como auxiliador. Nesse sentido, o estudante desenvolve novos conhecimentos e atitudes e utiliza o tutor como mediador no seu processo de promoção, de construção e de desenvolvimento de saberes.
A esse respeito, Abreu (2007) refere que o que o estudante aprendeu em sala de aula, no laboratório ou numa experiência clínica anterior (conhecimentos adquiridos) representa uma matriz de base a partir da qual o estudante analisa a informação. O autor defende que os conhecimentos adquiridos, ou seja, as aprendizagens prévias, influenciam as aprendizagens posteriores. O autor também referencia as experiências significativas e a forma como essas “novas experiências” se
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| 107 transformam no que ele chama de “pontos de ancoragem” (p.171) para o estudante. Abreu (2007) destaca o trabalho de laboratório referindo que, desde que bem planeado e conseguido, pode, por si só, ser também profundamente marcante para a aprendizagem em contexto clínico e cita a esse respeito os resultados dos trabalhos de Johnson em 1995.Como já salientamos, a ideia da aprendizagem é marcada pela relação entre sujeitos e tem, como objectivo principal, o desafio de aprender. Em enfermagem, toda a aprendizagem passa pelo desenvolvimento de competências. Segundo a abordagem construtivista, “os saberes são socialmente construídos, [...] a aquisição de
competências é feita ao longo do tempo, através de uma história pessoal e social”
(Pires, 1994:10). Ou seja, se a sociedade em que o indivíduo se insere e o reconhecimento social das suas funções têm influência no desenvolvimento das suas competências profissionais, é lógico deduzir que, de uma experiência profissional específica, como é o caso da enfermagem, surjam competências profissionais, também elas, específicas.
O conceito de competência é hoje uma das exigências profissionais do enfermeiro e refere-se à capacidade individual para desempenhar as funções que lhe são atribuídas, desde que seja detentor do conhecimento, das habilidades, dos comportamentos e das características pessoais necessárias para agir correctamente perante a situação específica da profissão – ser enfermeiro.
Procurando definir as competências mínimas para o enfermeiro de cuidados gerais, a OE elaborou, em 2003, um documento, baseando-se no International Council
of Nurses Framework of Competencies for the Generalist Nurses, adaptando-o à
realidade da enfermagem em Portugal, o qual obteve a sua primeira publicação em 2004.
A OE (2004) entende que as competências mínimas de um enfermeiro de cuidados gerais correspondem a um conjunto de competências que um indivíduo deve possuir para desempenhar de forma eficiente as suas funções em qualquer área de acção no ramo da enfermagem. Este conjunto de competências é equivalente ao que vai sendo exigido ao estudante, durante o seu percurso de formação. Após a aprovação do Conselho de Enfermagem, o documento final resultante deste processo pode resumir-se num conjunto de competências que se dividem em três domínios: prática profissional, ética e legal; prestação e gestão de cuidados; e desenvolvimento profissional (organograma 1).
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Organograma 1. Competências do enfermeiro de cuidados gerais segundo o Conselho de
Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros
Responsabilidade Prática segundo a ética Prática legal Prática profissional, ética e legal Promoção da saúde Colheita de dados Planeamento Execução Avaliação Comunicação e relações interpessoais Prestação de cuidados Ambiente seguro Cuidados de saúde interprofissionais Delegação e supervisão Gestão de cuidados Princípios chave Prestação e gestão de cuidados Valorização profissional Melhoria da qualidade Formação contínua Desenvolvimento profissional DOMÍNIOS (Reproduzido OE, 2004:12-13)
Observando o conjunto de competências definidas para o enfermeiro de cuidados gerais, e tendo em conta a definição anteriormente dada de competência, é possível deduzir que a competência profissional se reconhece “pela presença de um
conjunto de relações que estão na base de um exercício competente da profissão”
(Frias e Jarroca, 2002:137).
Muitos são os autores que se têm dedicado ao estudo das competências, área hoje largamente difundida, especialmente na literatura ligada à gestão empresarial e, particularmente, à gestão de recursos humanos, mas também muito no âmbito educacional e no campo da enfermagem. Muitos dos autores ligados às competências associam-nas a quatro grandes perspectivas: atribuições, qualificações, traços ou características pessoais e comportamentos ou acções. Contudo, optamos por apresentar apenas a perspectiva de dois autores, que as associam a qualificações. São eles Patrícia Benner (2006) e Guy Le Boterf (2005), por serem os mais ligados à enfermagem e com os quais nos identificamos nos seus pressupostos. Benner é enfermeira e também doutorada em Enfermagem e Le Boterf, apesar de doutorado em Letras, Ciências Humanas e Sociologia, é um dos autores mais utilizado pelos enfermeiros, diríamos mesmo, um dos autores de base na enfermagem.
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| 109 Benner (2006), em conjunto com outros investigadores, estudou a aplicabilidade do modelo proposto pelo matemático Stuart Dreyfus e o filósofo Hubert Dreyfus, sugerindo que, na aquisição e desenvolvimento de uma competência, o enfermeiro passa por cinco níveis ou estadios sucessivos de competências: iniciado, iniciado avançado, competente, proficiente e perito. Para Benner (2006), os diferentes níveis correspondem a três aspectos gerais, que se inscrevem aquando da aquisição de uma competência. O primeiro é a passagem de princípios abstractos para uma experiência concreta, o segundo é a passagem da visão das partes para a visão do todo no qual só algumas das partes são importantes e o terceiro é a passagem de observador a executante.Os iniciados não têm nenhuma experiência das situações com que possam ser confrontados; por isso, apresentam um comportamento típico, extremamente limitado e rígido. São-lhes dadas regras que guiam os seus actos, mas o facto de seguirem essas regras poderá não os levar ao encontro de um comportamento correcto porque podem não aplicar os actos à situação real mais adequada; acrescenta-se também as dificuldades que os estudantes apresentam em integrar o que aprenderam nos livros, com aquilo que encontram nas situações da vida real (Benner, 2006).
Os iniciados avançados apresentam já um comportamento aceitável, uma vez que já se depararam com situações reais que lhes permitiram adquirir alguma experiência, facultando-lhe o conhecimento necessário para avaliar algumas das características dos doentes; contudo, ainda sentem dificuldades em estabelecer prioridades assistenciais (Benner, 2006).
O competente aplica conhecimentos adquiridos na sua formação específica. Tem uma experiência de dois ou três anos, e torna-se competente quando toma consciência de que é capaz de planear e organizar cuidados com objectividade e a longo prazo. É determinado, eficiente e organizado. No domínio pessoal, o enfermeiro competente utiliza a reflexão como esclarecimento do seu sistema pessoal de valores, do desenvolvimento da sua sensibilidade e da inclusão de valores éticos (Benner, 2006).
O proficiente percepciona as situações na sua globalidade e não de forma fragmentada, as suas acções são guiadas por máximas10. Aprende pela experiência
10 Máximas são instruções codificadas que só têm sentido se a pessoa possui uma boa
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quais os acontecimentos típicos que vão ocorrer numa determinada situação e identifica os que estavam previstos mas que não se irão realizar (Benner, 2006).
O perito tem uma enorme experiência e capacidade de compreender de forma intuitiva cada situação, aprende directamente sem se perder por um largo leque de soluções e de diagnósticos; essencialmente, caracteriza-se por agir a partir de uma compreensão profunda de uma situação global. Tem uma vasta experiência, o que lhe permite perceber, individualmente, cada situação, de tal modo que fica vinculado a esquemas de funcionamento próprios e sente dificuldade em expôr verbalmente os seus conhecimentos, no entanto, age com certezas e em consonância com a sua experiência e saber acumulado. O efeito causado pela acção intuitiva é tal que pode chegar-se a pensar que o perito é alguém que já não pensa, facto que não corresponde à verdade (Benner, 2006).
Nesta sua visão, Benner (2006) defende que o desenvolvimento de competências no contexto clínico acontece na experiência clínica como um todo e não nas situações clínicas isoladas, e engloba uma mistura de teoria e prática. Da mesma forma, o estudante adquire conhecimentos clínicos ao longo do tempo, mas pode perder o rasto ao que aprendeu, se não activar essa aprendizagem efectuada. A aprendizagem clínica é uma aprendizagem em situação que pode e deve ser partilhada. Aprender em situação equivale a “ver”, “sentir”, “cheirar”, “ouvir”; só quando se está presente perante a situação real é que se é capaz de a descrever e compreender, de a aprender, porque se consegue perceber todos os seus contornos e pormenores e não apenas todas as explicações ideólogicas.
Le Boterf, autor de renome mundial, após anos de dedicação e estudo em torno das competências lança, em 2005, um novo olhar sobre essa problemática, nomeadamente sobre como é que é possível desenvolver competências individuais e colectivas. Le Boterf (2005) não pretendeu substituir as obras escritas anteriormente, retoma essas obras e desenvolve novas propostas às exigências actuais sentidas e que vigoram nas organizações.
Para Le Boterf (2005), ser competente é “ser capaz de gerir situações
complexas e instáveis” (p.18). Mas, actualmente, as competências tendem a deixar de
ser consideradas como “recursos”, passando a ser identificadas como “riquezas”. Nesse sentido, os funcionários de uma empresa não são geradores de custos ou encargos, mas geradores de valores. Le Boterf (2005) refere que o conceito de competência pode ser analisado segundo diferentes ópticas:
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| 111 i) A competência é um conceito relacionado com o contexto de trabalhoA resposta competente é uma resposta em contexto, no momento da combinação de recursos apropriados, não é somente o tratar um incidente mas antecipá-lo (“pessoa da situação”).
ii) A competência tem uma dimensão individual e colectiva
A resposta competente é uma resposta de rede e não apenas a resposta individual, ainda que a ligação com o problema ou utente seja assegurada pela pessoa individualmente.
iii) A competência não é só uma predisposição para agir mas um processo
Para se ser competente não é só necessário ter disposição para agir, são também necessárias condições para agir, e essas condições estão dependentes dos outros (utente, instituição de saúde, normas de serviço, etc.), fazem parte de todo um processo.
iv) A competência permite raciocinar em termos de combinatória
Para realizar uma actividade ou resolver um problema a pessoa competente não só selecciona os elementos pertinentes, num repertório de recursos, mas também os organiza de forma a construir uma combinatória particular de múltiplos ingredientes resultantes de triagens.
v) A competência deve permitir a distinção entre o exigido e o real
Muito embora isto possa parecer uma evidência, a realidade prática parece, por vezes, confundir a descrição de competência exigida com a de competência real (ordens de realidade bem diferentes). A competência exigida é uma prescrição e refere-se à tarefa descrita em termos de finalidade, missão ou exigência profissional e constitui um objectivo a atingir. A competência real é o
output, o esquema operatório, a disposição para agir, o saber combinatório.
vi) A competência apela à responsabilidade partilhada
As competências podem ser consideradas como o resultado de três factores: o
saber agir, que supõe o saber combinar e mobilizar recursos pertinentes, o querer agir que se refere à motivação pessoal e ao contexto mais ou menos
estimulante ao qual ele intervém e o poder agir que remete para a existência de um contexto, de uma organização de trabalho. Do descrito anteriomente,
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depreendemos que a responsabilidade pela competência é uma responsabilidade partilhada, não exclusiva do indivíduo.
vii) A competência deve ser passível de ser avaliada
Actualmente é necessário avaliar as competências profissionais.
Para Le Boterf (2005), competência é um saber fazer e um saber agir e engloba um processo e um resultado segundo uma dupla dimensão: ser capaz e saber compreender. Para o autor, uma pessoa pode ser reconhecida como competente quando é capaz não só de realizar bem uma acção mas de compreender o porquê da sua acção. O saber fazer não é motivo suficiente para se ser competente. “Ser
competente é agir igualmente com autonomia, quer dizer, ser capaz de auto-regular as suas acções, de saber não somente contar com os seus próprios meios mas procurar recursos complementares, de estar preparado para transferir, quer dizer, reintegrar as suas competências noutro contexto” (p.35-36).
No Projecto Tuning11, as competências são definidas como uma combinação dinâmica do conhecimento, da compreensão e das habilidades12 que correspondem ao resultado da aprendizagem do projecto educativo ou à performance dos estudantes no final do curso (aptidão do estudante). De forma muito particular, o Projecto Tuning centra-se no conceito e classificação das competências e compreende-as como características que envolvem o saber (knowing and understanding), o saber fazer (knowing how to act) e o saber ser (knowing how to be). (CGT, 2009). Contudo, as competências descrevem um nível ou patamar que caracteriza a performance de cada pessoa, diz-nos que ela possui uma certa capacidade, habilidade ou performance para executar uma tarefa; ela é capaz de demonstrar que consegue executar uma actividade de tal forma que permite a avaliação do nível da sua realização
11Projecto financiado pela Comissão Europeia através do Programa Sócrates y Tempus da
Direcção da Educação e Cultura, cujo objectivo é oferecer um planeamento concreto que possibilite a aplicação do Processo de Bolonha no âmbito das disciplinas ou áreas em estudo nas instituições de Ensino Superior. O enfoque consiste numa metodologia que envolve o planeamento, desenvolvimento, aplicação e avaliação de programas de estudos em cada um dos ciclos de Bolonha. A sua validade pode considerar-se mundial uma vez que foi testada em vários continentes onde foram encontrados resultados frutíferos.
12Do latim “habilis” significa “ser capaz de segurar, transportar ou lidar facilmente,” de onde a
palavra “habilidade” é usada no sentido de aptidão, capacidade ou skill. O termo skill, provavelmente o mais utilizado na literatura anglo-saxonica, tem o sentido de se ser capaz, de capacidade – é habitualmente utilizado no plural, e num sentido mais restrito do que o de competências.
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| 113 Segundo o Projecto Tuning (CGT, 2009) as competências são categorizadas em três tipos:i) Instrumentais – possuem uma função instrumental. Incluem as habilidades cognitivas (capacidade de compreender e manipular ideias e pensamentos), capacidades metodológicas (gestão do ambiente, gestão do tempo, estratégias de aprendizagem, tomada de decisão ou resolução de problemas), habilidades técnicas (uso de equipamentos, computadores, gestão de informação), habilidades linguísticas (comunicação oral e escrita, uso de segunda língua). ii) Interpessoais – possuem uma ligação com os processos de interacção social e
cooperação. Relacionam-se com a capacidade de expressar os próprios sentimentos, habilidades de crítica, avaliação e auto-crítica, habilidades de trabalho em equipa, habilidades de expressão de compromisso social ou ético. iii) Sistémicas - compreendem as capacidades e habilidades que se referem a um
todo, a sistemas. Supõem uma combinação do entendimento, sensibilidade e conhecimento que permite ver as partes relacionadas com um todo e o conjunto. Inclui as habilidades de planeamento, de melhoria ou design de novos sistemas. As competências sistémicas requerem, como base, uma aquisição de competências interpessoais e instrumentais.
De acordo com o Projecto Tuning (CGT, 2009), e estabelecendo uma relação com as competências mínimas do enfermeiro de cuidados, gerais estabelecidas pela OE (2004), concluímos que as competências instrumentais abrangem o domínio da prestação e gestão de cuidados, englobando a competência 20 à 82, as competências interpessoais abrangem o domínio da prática profissional, ética e legal, englobando a competência 1 à 19 e as competências sistémicas abrangem o domínio do desenvolvimento profissional, englobando a competência 83 à 96 (quadro 2).
Quadro 2. Relação entre o tipo de competências definido pelo Tuning e os domínios da Ordem
dos Enfermeiros
Tipo de Competência
(Tuning) Domínio (OE)
Competências inclusas
(OE)
Interpessoais Prática profissional, ética e legal 1 a 19
Instrumentais Prestação e gestão de cuidados 20 a 82
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De acordo com Chickering e Reisser (1993), existem três tipos de competências importantes para o estudante do ensino superior: competências intelectuais, destrezas físicas e manuais e competências interpessoais. Para os autores, o sentido de competência resulta do sentimento de confiança que o indivíduo constrói quando lida com os acontecimentos da vida e quando obtém êxito na execução das tarefas que se propõe realizar, e parece afectar outros aspectos do desenvolvimento como a autonomia e o domínio das emoções.
Como competências intelectuais, Chickering e Reisser (1993) apontam: a aquisição de conhecimentos; o desenvolvimento de atitudes e valores intelectuais, estéticos e culturais que ultrapassam a educação formal; as alterações nos modos de conhecer e raciocinar (pensamento crítico, complexidade conceptual, etc.). As competências físicas e manuais estão ligadas à acção e desenvolvimento das aptidões motoras. A competência interpessoal inclui a capacidade de escuta, de questionamento, de feedback, de cooperação em grupo através de uma atitude sensível e empática em relação aos outros.
Chickering e Reisser (1993) defendem, ainda, que o sentido de competência tende a aumentar com a idade, no sentido de uma maior prontidão para correr riscos e de uma maior persistência em tarefas de grande grau de dificuldade. O sucesso aparece como mais provável quando os estudantes aprendem a acreditar nas suas capacidades, recebem feedback exacto dos outros e integram as suas capacidades num autoconceito global e estável.
Segundo Le Boterf (2005), o desenvolvimento de competências passa por dois eixos: o eixo da actividade e o eixo da distanciação. O eixo da actividade é o da acção, contextualizada ou vivida, definida pelas competências e recursos de uma situação real de trabalho e corresponde ao que Piaget (1995) designa de “conhecimento em acção”. É composta pelos saberes práticos, adquiridos através da vivência da acção ou experimentação da acção, e corresponde ao conhecimento posto em acção de forma não necessariamente reflectida. Corresponde à acção automática, por imitação, não reflectida, à prática “cega”, mas que pode ser eficaz.
Este eixo pode desenvolver a aprendizagem no local de trabalho por imitação, repetição, reprodução do idêntico e constitui-se como uma dimensão necessária da competência, uma vez que não existe competência sem saber fazer ou saber agir. É, portanto, em torno deste eixo (da acção a realizar) que se constroem os recursos e as estratégias que permitem aos estudantes agir com pertinência.
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| 115 O eixo da distanciação corresponde à metacognição, à reflexão acerca dos recursos e das estratégias da acção que foram postos em prática. Neste eixo o estudante distancia-se da acção, estabelece um desvio entre si e a actividade, atribui a si um estatuto de exterioridade, já não está submerso na actividade/problema, mas posiciona-se face a ele. Digamos que é o eixo da conceptualização da acção. Este acto de conceptualizar é uma ferramenta operatória que permite, segundo a sua pertinência, “agarrar” a realidade (“begriff”). O distanciamento pode, assim, aumentar a motivação para aprender, no sentido de que o estudante toma consciência de que pode controlar a sua acção, influenciar o seu resultado e que os esforços de aprendizagem que efectuou não vão ser em vão.A actividade de metacognição é uma forma de distanciamento não só cognitivo mas também afectivo. Observando-se a agir, o estudante toma consciência dos seus modos de agir, das suas estratégias de acção, das razões dos seus sucessos e dos seus fracassos. A metacognição desenvolve a capacidade do estudante conduzir, por ele próprio, as suas aprendizagens. Adquirindo a capacidade de se desligar das situações de aprendizagem vividas, ele adquire autonomia e maior aptidão para auto- -regular as suas actividades. Nesta perspectiva, toma consciência de que o recurso operatório que adquiriu é válido apenas para uma classe específica de problemas. A actividade de metacognição desempenha um papel importante na faculdade de efectuar transferências de aprendizagem (Le Boterf, 2005).
É, com efeito, paradoxal e frequentemente mais fácil, agir do que explicar como se age, mas é também, imprescindível compreender como se faz, para que se possa agir num contexto distinto. A metacognição aprende-se, sendo auxiliada quando intervém o exercício de uma função de mediação por um actor exterior e que se caracteriza por:
i) Um papel de suporte – Trata-se de trabalhar “de cabeça e coração abertos”. É o caso do tutor que comenta como procede, reflecte em voz alta, se auto- questiona abertamente, adapta as suas condutas e toma decisões explicando as razões, as hipóteses e as dúvidas, enuncia as convicções, exprime sentimentos e emoções.
ii) Um papel de apoio – Consiste em levar o estudante para “a zona próxima de