Modelo conceitual Promoting Action on Research Implementation in Health Services (PARIHS)

Devido à complexidade em promover mudanças de comportamento e aos múltiplos fatores que podem facilitar ou dificultar o processo, os esforços de implementação devem ser orientados por modelos teóricos ou conceituais (GRAHAM et al., 2006).

Em estudo realizado por Rycroft-Malone e colaboradores (2002) sugere que as estratégias de implementação mais eficazes são aquelas que adotam uma abordagem multifacetada, ou seja, combinando diversas estratégias.

Ao final da década de 90, um modelo conceitual multidimensional de KT foi desenvolvido a partir da experiência coletiva adquirida com pesquisa e a partir da prática e de projetos de melhoria de qualidade (KITSON; HARVEY; MCCORMACK, 1998; RYCROFT-MALONE et al., 2002). Para facilitar a atualização, efetividade e sustentabilidade de práticas inovadoras, a KT neste estudo, foi norteada pelo modelo conceitual Promoting Action on Research

Implementation in Health Services (Promoção da Ação na Implementação de

Pesquisa em Serviços de Saúde) / PARIHS.

O modelo PARIHS representa a complexidade do processo de mudança envolvido a implementação de práticas baseadas em evidências e tem sido utilizado com sucesso para estruturar e aprimorar a implementação de intervenções para as mudanças de prática na área da saúde, além de retratar a interação e interdependência dos muitos fatores que influenciam a utilização das evidências na prática (KITSON; HARVEY; MACCORMACK, 1998; RYCROFTO-MALONE et al., 2002; STEVENS et al., 2014).

O modelo PARIHS foca na relação entre a natureza da evidência, o contexto em que a mudança é implementada e a forma em que a mudança é facilitada (CIRH, 2011; RYCROFT-MALONE et al., 2013). As principais características e premissas do modelo PARIHS são: as evidências são cientificamente robustas e correspondem ao consenso profissional e necessidades do cliente; englobam as fontes de conhecimento codificadas e não codificadas, incluindo as evidências de pesquisas, experiência profissional, preferências e experiências da comunidade e informações locais. A fusão e a implementação de tais evidências na prática envolve a negociação e o desenvolvimento de um entendimento comum sobre as vantagens, desvantagens, riscos e perdas da nova prática sobre a antiga. Alguns contextos são mais propícios para o sucesso da implementação da evidência, pois são mais receptivos a mudanças com uma cultura favorável, forte liderança, monitoramento apropriado e sistemas de retroalimentação; e a necessidade de uma facilitação apropriada com contribuição de facilitadores internos e externos capacitados para melhorar a probabilidade de sucesso

(RYCROFT-MALONE et al., 2002; NATIONAL COLLABORATING CENTER FOR METHODS AND TOOLS, 2011).

A Figura 1 mostra a relação entre os três elementos: evidência, facilitação e contexto.

Figura 1 – Modelo conceitual PARIHS. Fonte: Tradução livre de Rycroft-Malone (2004).

A estrutura dos elementos possui uma relação dinâmica e simultânea, e cada um deles está posicionado em um sentido contínuo de “baixa” para “alta”. Para que a implementação da evidência seja bem-sucedida, é necessário que haja clareza sobre a natureza da evidência, a qualidade do contexto e do tipo de facilitação necessário para garantir o êxito de um processo de mudança (RYCROFT-MALONE et al., 2002).

Evidência

Para muitos envolvidos nos movimentos da prática baseada em evidências, a evidência é igual à pesquisa. No entanto, várias fontes diferentes de conhecimento e informação precisam ser combinadas e usadas na tomada de decisão clínica ao lado do leito com o cliente. Propõe-se que as evidências na prática baseada em evidências sejam consideradas conhecimento derivado de uma variedade de fontes que foram submetidas a testes e que se mostraram confiáveis. A estrutura do PARIHS as identifica como pesquisa,

experiência clínica, experiência do cliente e dados / informações locais (RYCROFT-MALONE et al., 2004).

Rycroft-Malone (2004) argumenta que a implementação bem-sucedida é mais fácil de ocorrer quando a pesquisa e a experiência clínica e do paciente são consideradas evidências “altas”. Neste caso, alta inclui se, por exemplo, a pesquisa (qualitativa ou quantitativa) quando é bem concebida e conduzida e se existe um consenso sobre ela. No caso da experiência clínica, “alta” é a experiência que foi explicitada e verificada através de reflexão crítica e debate. A experiência do paciente é “alta” quando as preferências do paciente são usadas como parte do processo de tomada de decisão e quando as narrativas e experiências do paciente são vistas como uma fonte válida de evidências. Já os dados e informações locais que foram sistematicamente coletados e avaliados são considerados como “alto” e podem ser utilizados nos processos de tomada de decisão nos níveis individual e organizacional.

Contexto

O contexto em que a prática da saúde ocorre pode ser visto como infinito, pois ocorre em uma variedade de ambientes, comunidades e culturas que são todas influenciadas por fatores econômicos, sociais, políticos, fiscais, históricos e psicossociais. Na estrutura do PARIHS, o termo contexto é usado para se referir ao ambiente ou cenário em que as pessoas recebem serviços de saúde, ou no contexto de colocar em prática evidências de pesquisa, ou o ambiente no qual a mudança proposta deve ser implementada (KITSON; HARVEY; MACCORMACK, 1998).

Cresce na literatura uma evidente sensibilização de que há uma séria de fatores que podem favorecer um contexto para a mudança (ILES; SUTHERLAND, 2001). Nesta lógica, o contexto é tido como um mediador potente da implementação bem-sucedida das evidências na prática. Redes profissionais e sociais também podem desempenhar um papel na aceitação de mudanças, evidências ou novas formas de trabalho. Igualmente, as organizações incluem uma variedade e diversidade de partes interessadas. Há uma necessidade de reconhecer tanto o papel positivo quanto o negativo que os indivíduos e equipes podem usar para afetar a mudança e implementar

evidências (WEST et al., 1999 apud RYCROFT-MALONE et al., 2004; DOPSON et al., 2002).

Facilitação

A facilitação é a maneira pela qual uma pessoa torna as coisas mais fáceis para os outros. Os facilitadores têm um papel fundamental a desempenhar para ajudar indivíduos e equipes a entender o que eles precisam mudar e como, de modo a aplicar evidências para a prática. Contudo, as atividades não estão apenas sobre o facilitador, elas devem ser compartilhadas entre todos os indivíduos da equipe (KITSON; HARVEY; MACCORMACK, 1998; HARVEY et al., 2002).

Para Rycroft-Malone e colaboradores (2002), os fatores que diferenciam o facilitador de outras funções são: é um papel nomeado em oposição ao de um líder de opinião que atua como um agente de mudança por meio de sua própria reputação e influência; pode ser interno ou externo à organização em que a mudança está sendo implementada; tem o papel de ajudar e permitir em vez de dizer ou persuadir; o foco da facilitação pode abranger um amplo espectro de efeitos que vão desde a prestação de ajuda para alcançar uma tarefa específica ao uso de métodos que permitem aos indivíduos e equipes rever suas atitudes, hábitos, habilidades, formas de pensar e trabalhar.

Após a avaliação do contexto, um aspecto a se considerar é que não se pode ter um grande número de pessoas para o grupo de facilitadores na pesquisa. Quanto maior o número de pessoas, maior a possibilidade de diferenças nos interesses entre eles (CIHR, 2015).