Modelo conceptual de Aiken e colegas (1997)

A base teórica do modelo proposto por Aiken et al. (1997) assenta-se na relação entre os modelos de gestão organizacional dos hospitais, o ATE e os resultados de saúde para os utentes e enfermeiros. Segundo as autoras, esta relação raramente é abordada e testada de modo explícito e científico. A literatura sobre as organizações dos serviços de saúde e as variações nos resultados de saúde de utentes foi analisada de forma separada na

maioria dos estudos. Até meados de 1990, a investigação produzida deu pouca atenção à relação entre os atributos organizacionais e os resultados de saúde.

Para testar cientificamente o seu modelo, Aiken e colegas (1997) identificaram hospitais com ambientes favoráveis à prática de enfermagem (hospitais-íman) e hospitais com uma abordagem convencional no tratamento de utentes com SIDA, comparativamente a outras organizações que criaram serviços especializados no tratamento destes utentes. Os resultados destes estudos levaram as autoras a olhar para dentro da “caixa negra11” com o objetivo de determinar quais os mecanismos intervenientes que possibilitavam a obtenção de resultados mais favoráveis nos hospitais-íman e com unidades especializadas.

Do olhar sobre esta “caixa negra” as autoras reportaram que os atributos organizacionais do ATE são “mecanismos operantes” que influenciam os resultados de saúde. Para identificar estes mecanismos operantes, as autoras utilizaram a versão original da NWI em ambos os seus estudos. Através das respostas de enfermeiros, identificaram que a autonomia destes profissionais, o controlo, a relação entre eles e médicos e o suporte organizacional12 eram os mecanismos operantes que mais se evidenciavam e se associavam com os resultados dos utentes. Deste modo, analisaram como a organização dos hospitais afetava os resultados de saúde dos utentes através de dois modelos de organização diferentes, mas com os mesmos mecanismos operantes: 1) serviços especializados no tratamento de utentes com SIDA e 2) hospitais-íman. Os resultados alcançados demonstraram relações estatisticamente significativas entre as unidades especializadas no tratamento a utentes com SIDA e as organizações sem estas unidades e entre os hospitais- íman e hospitais sem as forças de magnetismo (non-magnet hospitals). Os dados destes estudos levou as autoras a concluir que:

“that outcomes of AIDS care are better in both dedicated units and magnet hospitals as compared with the conventionally organized units in non-magnet hospitals […] and nurses in both models have more autonomy and control and better relations with the physicians” (Aiken et al., 1997, p. 14).

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Black box - Expressão utilizadas pelas autoras. 12

Autonomia e controlo representam a liberdade que o enfermeiro possui na resolução de problemas que afetam a qualidade do cuidado de enfermagem. A relação entre médicos e enfermeiros envolve o respeito profissional para a construção de uma comunicação efetiva no alcance de um objetivo comum no que se refere ao cuidado da pessoa. O suporte organizacional (deriva dos atributos anteriores) está relacionado com as situações em que a organização fornece suporte para que os enfermeiros desenvolvam a sua prática profissional.

A compreensão dos mecanismos operantes foi determinante para as autoras conceptualizarem o seu modelo, o qual estabelece as relações entre as características organizacionais (ex: tipo de hospital, hospitais-íman), o ATE (mecanismo operante) (ex: ambiente das práticas de enfermagem), e a eficácia organizacional e os resultados de saúde (ex: qualidade do cuidado, burnout, satisfação) (Aiken et al., 1997). As autoras defenderam que as características e atributos organizacionais afetavam o ambiente da prática de enfermagem, e que as conceções que alicerçavam este ambiente tinham um impacto no cuidado desenvolvido pelos enfermeiros, que se traduz em resultados de saúde favoráveis para utentes, enfermeiros e organizações (Aiken, et al. 1997; Kim, Capezuti, Boltz, & Fairchild., 2009).

Tendo por base este modelo, inúmeros estudos têm sido realizados e diferentes instrumentos têm emergido para maior otimização da sensibilidade e especificidade na avaliação do ATE. Independentemente do instrumento utilizado, os dados demonstram uma associação significativa entre o ATE e os resultados de saúde para utentes, enfermeiros e organizações (Aiken, Clarke, & Sloane, 2002; Aiken, Clarke, Sloane, Lake, & Cheney, 2008; Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski, & Silber, 2002; Bacon, Hughes, & Mark, 2009; Bacon & Mark, 2009; Baernholdt & Mark, 2009; Friese, Lake, Aiken, Silber, & Sochalski, 2008; Gardner, Thomas-Hawkins, Fogg, & Latham, 2007; Harless & Mark, 2010; Kirwan, Matthews, & Scott, 2013; Kovner et al., 2007; Mark, Salyer, & Wan, 2003; McHugh et al., 2013).

Kazanjian, Green, Wong, e Reid (2005) reportaram na sua revisão sistemática da literatura uma associação entre o ATE desfavorável e uma maior taxa de mortalidade, em 19 dos 27 estudos analisados. Estes resultados reforçam que os atributos sociais e o ambiente da prática de enfermagem hospitalar têm um efeito nos resultados de saúde dos utentes. Um dos fatores que mais surge associado ao ATE desfavorável é o ratio enfermeiro-utente (nurse staffing). O estudo de Meyer, Wang, Li, Thomson, e O'Brien- Pallas (2009, p. 399) demonstrou que “patient outcomes are influenced not only by patient

and nurse characteristics, but also by organizational staffing practices”. Resultados

similares são referidos por Diya, Lesaffre, Van den Heede, Sermeus, e Vleugels (2010), que identificaram que ratios enfermeiro-utente mais baixos estavam associados a uma maior mortalidade em utentes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva. As revisões sistemáticas realizadas por Kane, Shamliyan, Mueller, Duval, e Wilt (2007) e Lankshear,

Sheldon, e Maynard (2005) reportaram uma forte associação entre melhores ratio enfermeiro-utente e profissionais com maior nível de competências (em especial os enfermeiros) e o menor número de eventos adversos e taxas de mortalidade mais baixas. Needleman, Buerhaus, Stewart, Zelevinsky, e Mattke (2006) observaram que os hospitais devem considerar não só o "business case" associado aos custos com os recursos humanos, mas também o "social case" através da contratação e reconhecimento dos enfermeiros como profissionais essenciais na promoção da qualidade do cuidado, com o objetivo de reduzir a mortalidade, o tempo de internamento e os resultados adversos.

Recentemente, o estudo realizado em 12 países europeus, que incluiu 33.659 enfermeiros e 11.310 utentes concluiu que “hospital care quality deficits were common in

all countries. Improving hospital work environment may be a relatively low cost lever to produce safer and higher quality hospital care and higher patient satisfaction” (Aiken,

Sloane, Bruyneel, Van den Heede, & Sermeus, 2013, p. 143). Adicionalmente, vários estudos quantitativos analisaram a relação entre o ATE e a perceção de enfermeiros sobre a qualidade do cuidado (Aiken et al., 2002; Djukic, Kovner, Brewer, Fatehi, & Cline, 2013; Gurses, Carayon, & Wall, 2009; Kim et al., 2009; Patrician, Shang, & Lake, 2010; Rochefort & Clarke, 2010; Van Bogaert, Clarke, Roelant, Meulemans, & Van de Heyning, 2010; Van Bogaert, Clarke, Vermeyen, Meulemans, & Van de Heyning, 2009; Van Bogaert, Meulemans, Clarke, Vermeyen, & Van de Heyning, 2009), tendo demonstrado que ATE mais favoráveis estão associados a perceções mais positivas em relação à qualidade do cuidado.

6.2. Adaptação do modelo conceptual de Aiken e colegas ao cuidado de enfermagem