O processo de construção do SUS a partir da aprovação das Leis 8080/90 e 8142/90 e, principalmente, com o avanço do processo de municipalização das ações e serviços de saúde a partir de 1993, significou a expansão extraordinária dos espaços aonde vem se introduzindo mudanças na organização dos serviços e nas práticas de saúde. O eixo em torno do qual vem se desdobrando esse processo, em todos os estados e praticamente todos os municípios do país resultou da transferência paulatina da responsabilidade de gestão pela atenção primária da saúde (renomeada no Brasil como atenção básica.) aos gestores municipais, concomitantemente à implantação dos Programas de Saúde da Família, redefinidos ao longo dos anos de 1994 a 2004 como estratégia. de mudança do modelo assistencial do SUS (CORDEIRO,1996; BRASIL,1998).
A organização dos serviços de saúde tem sido um dos temas centrais do debate conceitual e político no âmbito do MRSB ao longo dos últimos 30 anos. Esse debate vem alimentando a formulação e implementação de propostas políticas, normas e estratégias de mudança na gestão, no financiamento e, principalmente, na organização dos serviços e das práticas de saúde, representando avanços entre 2004 e 2016, exemplo Do Pacto pela Saúde de 2006, Program de Saúde Bucal e a criação da Secretaria de Gestão Participativa no MS. Mas também, regista retrocessos principalmente no atual contexto de ataques ao conceito ampliado de saúde e a gestão particpativa, entre 2017 e 2019, representados pelo PNAB 2017 governo Temer e pelo decreto 9.759 do governo Bolsonaro, pela extinção da secretaria de gestão participativa (portaria GM/MS 3.027 de 26 de novembro de 2007),10 dentre outros graves ataques ao
10 A Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa (ParticipaSUS), Portaria GM/MS nº 3.027, de 26 de novembro de 2007, reafirma os pressupostos da Reforma Sanitária quanto ao direito
universal à saúde enquanto responsabilidade do Estado – universalidade, equidade, integralidade e
participação social. São destaques desta Política: a valorização dos diferentes mecanismos de participação popular e de controle social, a promoção da inclusão social de populações específicas e a
SUS, efetivados em poiticas especificas com os retorcesssos nas políticas de saúde mental11 e de prevenção e contorle das IST/AIDS.12
O modelo assistencial diz respeito ao modo como são organizadas, em uma dada sociedade, as ações de atenção à saúde, envolvendo os aspectos tecnológicos e assistenciais. No Brasil o modelo médico assistencial privatista vigorou dos anos 1960 até meados dos anos 1980, onde ocorreu a expansão da rede hospitalar e contratação de serviços privados. A população Excluída do mercado de trabalho não tinha direito a assistência curativa, somente a algumas ações de saúde pública como vacinação e emergência assistencialista na condição de indigentes enquanto o sistema médio- previdenciario dava assistência médica cutariva, individual e especializadaaos seus segurados com base em um modelo que prilegiava o médico e não o usuário, tinha como objeto a doença, em sua expressão individualizada.
A proposição e criação do SUS, a partir do coneito ampliado de saúde significa justamente combater e buscar a transformação do modelo de atenção a saúde em suas varias dimensões, política, tecnológica e organizacional considerando que para efetivar a saúde como direito era preciso romper o modelo assistencial privatista, para a construção de um modo de pensar e de agir que exige profundas mudanças no modelo de organização das praticas de saúde que aponta para a possibilidade de construção de propostas e respostas coerentes com as reais necessidades de saúde da população em todos os níveis dea atenção e de governo, o que significa se deformar com os
afirmação do protagonismo da população na luta por saúde a partir da ampliação de espaços públicos de debates e construção de saberes, esse governo tem atacado históricas conquistas do SUS.
11 A nota técnica de nº 11/2019- CGMAD/DAPES/SAS/MS representam um retrocesso na luta antimanicomial e violam diretaremte diretrizes da lei 10.216/2001 que estabele a Politica Nacional de Saúde Mental, na nota o governo por meio do ministério da saúde, reorienta a PNSM colocando como centralidade da politica a hospitalização em manicômios, entre outras alterações também constam a compra de aparelhos de eletroconvulsoterapia – eletrochoques – para o SUS, internação de crianças em hospitais psiquiátricos e abstinência para o tratamento de pessoas denpendes de álcool e outros psicoativos.
12 O decreto de nº 9.765/2019 emitido pelo presidente da Republica Jair Bolsonaro rebaixou
o Departamento de Ist, Aids E Hepatites Virais Do Ministério Da Saúde para parte de um setor mais amplo chamado departamento de doenças de condições crônicas e infecções sexualmente transmissíveis, essa mudança é muito grave, pois o setor perde em autonomia para a execução de políticas. e a retirada do termo aids do nome colocar no esquecimento algo grave, que é a epidemia do vírus, existente no Brasil.
interesses privatistas que se alimentam da venda de insumos, serviços, medicamentos e procedimentos lucrativos é nessa direção que tencionam os rumos da politica de saúde e da aplicação dos recrusos do SUS, concorrendo decisivamente para que 90% dos recursos sejam aplicados no setor contratualizado hegemonizado pelo setor privado.
Apesar da importância desse debate, no âmbito politico a questão dos modelos de atenção, mesmo que tenham aparecido como tema da 10 e 11 comferência CNS, foi obscurecida pelas discussões em torno do financiamento e da gestão do sistema.
Somente com a expansão da saúde da família a partir de 1998, esse tema passou a ter um pouco mais de visibilidade, graças as Iniciativas desencadeadas pelas instânias de coordenação central e estadual dos programas, especialmente em eventos que evidenciaram os resultados alcançados em termos de cobertura populacional, número de equipes formadas e capacitadas, além dos efeitos verificados em alguns indicadores de saúde.
Nessa pespectiva, os modelos de atenção à súde são formas de organização das relações entre sujeitos, mediadas por tecologias ultilizadas no processo de trabalho em saúde, cujo propósito é intervir sobre problemas e necessidades sociais de saúde historicamente definidas conforme (PAIM 1999).
Além dessa comcepção, funadamentada nos estudos sobre práticas de saúde, especialmente na identificação dos elementos estruturais do processo de trabalho de saúde, pode-se conceber uma concepção ampliada, sistêmica sobre modelo de atenção que segundo Teixeira (20012), inclui três diemensões:
a) Dimensão gerencial, relativa aos mecanismos de condução do processo de reorganização das ações e serviços;
b) Dimensão organizartiva, que diz respeito ao estabelecimento das relações entre as unidades geralmente levando em conta a hierarquização dos níveis de complexidade tecnológica do processo de produção do cuidado;
c) Dimensão propriamente tecnológica-assistencial, ou operativa: que diz respeito às relações estabelecidas entre os sujeitos das práticas e seus objetos de trabalho, relações estas mediadas pelo saber e tecnologia que
operam no processo de trabalho em saúde em vários planos, promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos e recuperação e reabilitação.
A rigor, se faz necessário fazer críticas ao modelo médico-assistencial tratando de apontar suas limitações estruturais e sua vinculação a interesses econômicos mercantilistas, especialmente em sua modalidade privada ou privatista, como passou a ser conhecido o modelo hegemônico em nossos sistemas de serviços de saúde. (MENDES, 1993; PAIM, 2002).
Trata-se de questionar até que ponto o processo de construção do SUS vem conduzindo (ou não) a uma universalização do acesso da população aos serviços, bem como perguntar até que ponto esse processo vem contribuindo (ou não), para uma redistribuição social dos recursos e dos serviços de saúde de modo a contemplar a pretendida equidade. E ainda, trata-se de perguntar, se o processo de construção do SUS tem implicado mudanças na organização dos serviços e práticas que aproximam (ou não) a configuração do modelo de atenção. ao ideal de integralidade do cuidado à saúde dos indivíduos e grupos da população.
Neste estudo, buscamos apreender as relações entre o modelo assistencial e genrecial e as dificuldades de acesso da população a partir das demandas apresentadas a ouvidoria SUS Natal/RN, que constitui objeto de reflexões no próximo capítulo.