Modelos de Relação de Ajuda em Enfermagem

Chalifour (1989), pretendendo fazer a integração dos diferentes conceitos, e de acordo com as suas crenças, valores e experiências, apresenta um modelo de Relação de Ajuda em cuidados de enfermagem de tipo desenvolvimental, inspirado na psicologia holística-humanista – Figura 5 .

Figura 5 – Modelo de Relação de Ajuda em Cuidados de Enfermagem de Chalifour

A PESSOA AJUDADA OS PROCESSOS EM CURSO NA RELAÇÃO

Diz - Faz

A ENFERMEIRA

− Um sistema aberto

( biológico, cognitivo, emotivo, social, e espiritual) − Composto de dimensões - Percebe - Pensa - Sente - Está motivado

− Em interacção com o ambiente − Vivendo certas tensões − Apresentando uma necessidade

de ajuda Os processos associados à tomada de consciência O processo de enfermagem As fases de conversação As fases da Relação de Ajuda − Um sistema aberto

( biológico, cognitivo, emotivo, social, espiritual) − Possuindo certos conhecimentos - de si - do seu papel - de teorias

− Possuindo certas habilidades

- de contacto

- de reconhecer e interpretar as mensagens

- de acompanhar certos processos

− Manifestando certas atitudes

(empatia, autenticidade, respeito, imediaticidade, confrontação, especificidade)

− Tendo certas motivações − Manifestando comportamentos adaptação-actualização Diz – Faz AMBIENTE - Manifestando comportamentos especialista - facilitador

Fonte : Chalifour, Jacques (1989)

Este modelo é composto por quatro elementos:

- A pessoa ajudada – descrita como um subsistema aberto sobre o meio, composto por várias dimensões; vai procurar adaptar-se às várias exigências do meio tendo em conta as suas características internas, procurando actualizar-se e libertar-se de entraves que obstruem o seu desenvolvimento. Serve de pretexto à criação da relação, sendo portadora da finalidade deste sistema e apresentando uma necessidade mais ou menos identificada que constitui um problema para ela.

− O ajudante: à semelhança da pessoa com necessidade de ajuda, é um sistema aberto que para além de possuir características biológicas, psicológicas, sociais e espirituais, tem conhecimentos, habilidades e atitudes que caracterizam o seu papel profissional; serve de facilitador e alimentará esta relação com energia renovada (tendo em conta a experiência que possui sobre o conteúdo e o processo);

− Os processos relacionais (modo de estar em relação) - servem de catalisador neste pôr em comum da energia necessária para se responder à necessidade de ajuda existente; é através do processo relacional que se dá uma transformação de quantidade e qualidade, dando origem a uma pessoa igual a si própria, sem padrões adicionais. Chalifour (1989) descreve: os processos associados à tomada de consciência - enfermeiro e cliente estabelecem confiança suficiente para deixar emergir o seu verdadeiro Eu; o processo de enfermagem como um dos meios de que a enfermeira dispõe; a conversação onde são tomadas em consideração todas as formas de linguagem verbal e não verbal: variáveis diversas relacionadas com as características de cada um, finalidade, conteúdo, duração, frequência, contexto e outras, as fases de conversação que, como todo um processo que se desenrola no tempo, compreende um início, um corpo e um fim, e ainda os tipos de conversação que podem variar quanto ao conteúdo e quanto à forma de orientar. As fases da Relação de Ajuda - sendo um processo contínuo de acompanhamento do cliente e utilizando o processo de enfermagem, num quadro de conversação - compreendem uma evolução progressiva, que Chalifour (1989), fazendo referência e baseando-se em autores da área da psicologia como Rogers, Carckhuff e Egan, e em autores de enfermagem como Travelbee, Ujhely, Sundeen, qualificou em: 1) fase de orientação da relação – momento privilegiado de estabelecimento de ligações de confiança recíproca, caracterizada pelo acolhimento do cliente num clima de abertura, respeito, autenticidade e interesse; 2) fase de trabalho ou de emergência de identidades – os intervenientes vão- se conhecendo melhor, desenvolvendo sentimentos de confiança, respeito e autenticidade; verifica-se um processo de consolidação de novos conhecimentos, formação e uma nova percepção de si, enquanto pessoa única, por parte da pessoa ajudada, permitindo que enfermeira e cliente encontrem respostas satisfatórias às necessidades identificadas através da expressão manifesta e utilizando as etapas do processo de enfermagem; é ainda uma etapa de experimentação e consolidação das novas aprendizagens; 3) fase de términus da relação – processa-se na sequência temporal e tem em vista facilitar a transição entre esta experiência terapêutica e a vida do dia-a-dia, permitindo que a pessoa ajudada assuma autonomia.

- O meio físico e social no qual a relação se desenrola é o quarto elemento apresentado por Chalifour (1989). À semelhança de toda a relação humana, este sistema aberto deve constituir-se, tomar forma, crescer e desenvolver-se para finalmente terminar; compreende momentos óptimos de funcionamento, aqueles em que duas pessoas estão em presença e interagem.

Abordando com maior profundidade as características da enfermeira que desenvolve Relação de Ajuda, defendidas por Chalifour (1989), verificamos que, em relação ao conhecimento, deve:

Conhecer-se muito bem a si própria, conhecer e utilizar oportunamente os seus recursos pessoais, ser capaz de investir e para entrar em contacto com, saber utilizar os seus sentidos, ter disponibilidade de tempo e energia, ter disponibilidade intelectual e afectiva para compreender e ser capaz de intervir no decurso de uma Relação de Ajuda. Deve ter consciência das suas necessidades e sentimentos, visto que a auto - compreensão a torna mais autêntica. As pessoas que têm uma noção clara e objectiva do Eu estão em melhores condições para agirem de forma autêntica e honesta. Segundo Burnard citado por Keighley (1989), o Eu compreende três domínios da actividade humana: os pensamentos, que dizem respeito ao processamento das ideias e à capacidade para solucionar problemas; os sentimentos, que dizem respeito à vida afectiva e emocional; os comportamentos que são as acções executadas e a comunicação verbal ou não verbal que as acompanha. As pessoas seguras de si projectam essa segurança na sua maneira de ser e estar no mundo que as rodeia. São possuidoras de um alto grau de autonomia que lhes facilita a tomada de decisões. A pessoa com necessidade de ajuda, ao aperceber-se desta sinceridade e segurança, sente que é aceite, gerando-se um clima de confiança que é factor decisivo para o êxito da Relação de Ajuda;

Conhecer o seu papel como enfermeira e os processos em curso na Relação de Ajuda - para além dos seus conhecimentos, o enfermeiro deve possuir dados precisos que lhe permitem exercer o seu papel como profissional (num domínio específico) e reconhecer as formas particulares que caracterizam a necessidade de ajuda psicológica dos utentes com quem trabalha. É tão importante para o enfermeiro o conhecimento da doença física do doente, como o conhecimento das alterações psico-afectivas e mesmo sociais que acompanham aquela Pessoa. A partir da sua formação, da sua experiência de trabalho, dos seus valores, da sua concepção do que significa ajudar, das necessidades do meio e das pessoas ajudadas, cada enfermeiro faz a sua própria

definição (consciente ou não), de fazer e estar em relação. É, entre outras, a partir desta definição do seu papel que o enfermeiro pode, nos encontros com a pessoa necessitada de ajuda, julgar a pertinência das suas intervenções. É na forma de fazer e estar nesta relação que se situa o aspecto terapêutico do cuidado. Além da sua contribuição enquanto pessoa, o enfermeiro coloca ao serviço do outro certos utensílios profissionais, capazes de estruturar, nomear e fazer progredir os processos em curso;

Conhecer os conceitos teóricos necessários às suas intervenções - além de possuir um bom conhecimento geral das principais correntes de pensamento que descrevem o desenvolvimento e funcionamento do ser humano, deve ter uma visão clara da sua própria concepção da pessoa, da saúde, da doença, da ajuda; uma boa compreensão dos processos em curso na intervenção; uma percepção justa das forças e dos limites da aproximação que escolhe utilizar. O conhecimento das funções profissionais, socialmente desejadas e aceites, deve caminhar paralelamente com o conhecimento dos conteúdos necessários para, na prática, reconhecer e compreender as manifestações da necessidade de ajuda e o contexto em que elas surgem.

As habilidades que a enfermeira deve possuir estão estreitamente ligadas, e de acordo com Chalifour (1989), constituem quatro grandes grupos: habilidades ligadas às funções de contacto (o toque, o olhar, as distâncias, as posições físicas, o tempo, o olfacto, o gosto, a escuta e outros meios de comunicação como a mímica, o movimento, a voz); capacidade de reconhecer as mensagens conceptuais e afectivas comunicadas pelo cliente no decurso desse contacto; habilidade de comunicação verbal e não verbal (o silêncio, o convite ao prosseguimento, a reformulação e reflexão sobre os sentimentos, a elucidação dedúvidas, a colocação de questões, o feed-back, a síntese das vivências, a revelação de si); capacidade de acompanhar os processos que estão presentes e se manifestam no decurso da relação.

Considerando o cliente como o principal agente de mudança, o mesmo autor afirma que, além do conhecimento de si, do seu papel profissional, dos processos em curso numa relação e de habilidades, a enfermeira deve desenvolver atitudes internas. Estas não funcionam separadamente mas, independentemente do contexto em que a enfermeira exerce a acção, a sua presença e expressão manifestadas no interesse pelo cliente e no que ele comunica, no gosto em compreender o seu ponto de vista transmitindo uma honestidade voluntária na interacção com ele, são determinantes na qualidade da relação.

As atitudes descritas por Chalifour (1989) baseiam-se não só no seu trabalho particular, mas também na pesquisa e trabalhos de outros autores consultados e já referenciados por nós (Rogers, Carkhuff, Egan, Phaneuf, Lazure). Temos assim a compreensão empática, o respeito caloroso, a autenticidade, qualificadas pelo autor de atitudes receptivas ou facilitadoras, e ainda a especificidade, a imediaticidade e a confrontação, qualificadas como atitudes activas.

Compreensão Empática – Chalifour (1989) adopta uma definição a partir da síntese de várias definições encontradas na literatura, referindo-se a ela como um processo pelo qual uma pessoa é capaz, duma forma imaginária, de se colocar no papel e na situação de outra pessoa com o fim de compreender os sentimentos, pontos de vista, atitudes e tendências próprias, numa situação específica; o autor acrescenta que não basta o reconhecimento da vivência do cliente, mas é fundamental informá-lo desta compreensão, utilizando técnicas de comunicação verbal e não verbal. A compreensão empática tem como finalidades possibilitar ao enfermeiro a compreensão das reais vivências do cliente; ajudar a corrigir a compreensão daquilo que o cliente lhe comunica; fazer compreender ao cliente que se interessa realmente por ele; manifestar-lhe a satisfação que lhe dá ser capaz de o compreender a partir da sua percepção das coisas; fazer-lhe sentir a importância que tem para si; encorajá-lo a confiar mais em si e a explorar os seus sentimentos. Como condições favoráveis à presença da compreensão empática, Chalifour (1989) destaca: partilhar com o cliente algumas das suas características gerais (idade, escolaridade, condições sócio-económico-culturais, valores morais) e mesmo partilhar experiências semelhantes às vividas por ele; reconhecer o cliente como Ser único e diferente e, por conseguinte, reconhecer a sua experiência de vida como sendo única e diferente também; estar vigilante para não se deixar envolver demasiado a ponto de confundir as suas vivências com as do cliente, sobretudo quando não foram inteiramente assumidas; integrar o mais possível os conhecimentos, as habilidades e as atitudes, porque quanto maior for o nível da sua integração, mais facilmente o enfermeiro reconhecerá as vivências do cliente e mais facilmente lhe comunicará a sua pertinência; sentir-se motivado para conhecer, compreender e acolher o cliente tal como ele é; evitar, a todo o custo, os juízos de valor, a falta de disponibilidade interior, a necessidade de obter resultados rapidamente, dado que são condições que bloqueiam o estabelecimento de uma compreensão empática.

Respeito Caloroso –“é uma atitude pela qual o enfermeiro reconhece que o cliente é único na sua forma de estar no mundo e que esta forma é digna de interesse, mérito reconhecido e

refere que respeitar uma pessoa é ter a convicção profunda de que ela é única, diferente e irrepetível. É considerá-la como detentora de potencial específico, para aprender a viver da forma mais satisfatória possível. São variadíssimas as formas de manifestação do respeito pelo cliente: aceitar calorosamente a sua realidade presente como sendo única; demonstrar-lhe uma consideração por aquilo que ele é, com as suas experiências, vivências e o seu potencial; acreditar nele, escutá-lo com muita atenção, abster-se de o julgar e compreender o seu ponto de vista; ser capaz de identificar com ele os seus recursos, convidando-o a explorá-los; oferecer-lhe calor e suporte; ter dele um "pré- conceito" favorável; comunicar-lhe o reconhecimento do seu direito de ser e de pensar diferente e a conduzir a sua própria vida como entender; dizer-lhe que possui em si próprio os meios necessários para fazer opções e ainda que, como pessoa, é um grande valor, digno de atenção e amor e, como tal, respeitado pelo enfermeiro. A manifestação de respeito obriga em primeiro lugar, o cliente a reconsiderar a concepção de si próprio, e implica da parte do enfermeiro, condições ligadas à sua própria pessoa, como um crescimento pessoal para reconhecer as características desta atitude e o respeito por si próprio, e condições ligadas ao ambiente de prestação de cuidados, o que nem sempre é fácil. Chalifour (1989) considera que o confronto com a sua própria timidez para abordar alguns problemas associados a valores diferentes dos seus é, com muita frequência, uma dificuldade presente em alguns enfermeiros. Os juízos de valor que fazem do conteúdo comunicado pelo cliente, ou a utilização de provérbios como forma de ajudá-lo, pode tornar-se numa dificuldade; noutras situações, o cliente pode desencorajar o enfermeiro bloqueando-o através da demonstração convicta de que é incapaz de tomar as suas próprias decisões ou de conduzir a sua vida de forma responsável; também o ambiente em que os cuidados são prestados e a relação acontece, pode dificultar a manifestação do respeito caloroso pelo cliente.

Autenticidade - ser autêntico é ser verdadeiro e digno da confiança do cliente. A autenticidade resulta do acordo interno entre aquilo que uma pessoa percebe, pensa e sente e aquilo que comunica realmente (Chalifour, 1989). Na perspectiva de outros autores (Rogers, 1985a; Barrett-Lennard, 1986), a qualidade de ser autêntico é denominada de congruência, indicando o estado de coerência interna. Chalifour (1989) cita Carkhuff, também já referido por nós nesta perspectiva, afirmando que a finalidade da ajuda se encontra na autenticidade, como contexto indispensável. O cliente deverá desenvolver esta atitude, no sentido de lhe permitir adquirir um conhecimento elevado de si próprio e a capacidade de estabelecer um intercâmbio verdadeiro com o seu ambiente. Um dos principais factores que facilitam a autenticidade do enfermeiro é o conhecimento

de si próprio e a confiança em si e na outra pessoa. O enfermeiro, ao comunicar de forma autêntica, está a servir de "modelo” junto do outro; a “revelação de si”, por parte de quem facilita a ajuda, representa um risco necessário ao estabelecimento duma confiança recíproca; reforça ou constitui uma das condições importantes para a revelação autêntica e o crescimento da pessoa com necessidade de ajuda.

Especificidade - é uma atitude que tem como finalidade aumentar o nível de compreensão das vivências no decurso da interacção de quem facilita a ajuda com o utente, não apenas no que respeita às emoções, mas também às experiências específicas que o enfermeiro vive no decurso das entrevistas. O enfermeiro, ao insistir para que tanto ele como o utente comuniquem de forma precisa, vai ajudar a pessoa a aproximar-se da sua experiência e a tomar contacto com a informação que lhe transmite o seu organismo. Encorajando o cliente a ser preciso, o enfermeiro informa-o do seu interesse por ele e do seu gosto em compreendê-lo, ajudando-o a perceber os seus processos emocionais e a vivê-los plenamente. Demonstra-lhe que uma comunicação vaga não só não o satisfaz, como o impede de o compreender. Para facilitar a especificidade, o enfermeiro deve impedir que o utente utilize generalizações, abstracções e termos imprecisos na comunicação; deve insistir encorajando-o a clarificar os seus problemas.

Imediaticidade - visa ajudar o cliente a perceber e reconhecer no presente as informações comunicadas pelo seu organismo. A imediaticidade pode ser de dois tipos: na relação e sua evolução e no momento presente, “no aqui e no agora”. É uma atitude que exige do enfermeiro uma consciência apurada do que se passa na relação, um grau elevado de compreensão empática, respeito e autenticidade e de comunicação pertinente, com respeito pelos princípios e pela prossecução de objectivos precisos. Para facilitar esta atitude devem estar presentes todas as outras, podendo fazer-se uso de outras formas como o resumo, a síntese, repetição de expressões, de movimentos ou gestos, encenação das vivências, representação, desenho, com o objectivo de incitar a pessoa a identificar e expressar o que se passa com ela.

Confrontação – é um conjunto de intervenções activas do ajudante, com vista à redução de distorções ou contradições observáveis na conduta e comunicação da pessoa com necessidade de ajuda, relacionadas com a percepção que ela tem de si própria, do seu mundo interior e exterior, e também do ajudante e da relação vivida por ambos. A confrontação é, segundo Chalifour (1989), uma atitude controversa na Relação de Ajuda. O autor cita Egan (1987) para referir que a confrontação realça as contradições, as deformações, os subterfúgios, as fugas, as desculpas e todos os "biombos" atrás dos

quais o utente se esconde e que o mantêm nas suas dificuldades. “A confrontação não tem como objectivo principal a mudança de comportamento do cliente, mas sobretudo que ele tome consciência da incongruência que existe em si e que o paralisa e o impede de progredir. Quando esta situação de reconhecimento da sua incongruência acontece, então será possível explorar as

suas manifestações bem como as possíveis causas” (Chalifour, 1989, p.169). A confrontação

deverá criar uma abertura na exploração. Contudo, é importante que quem facilita a ajuda a saiba utilizar evitando que ela surja, aos olhos do outro, como uma ameaça. Segundo o autor, quem facilita a ajuda deve considerar alguns princípios: que o contacto com o cliente seja feito na base da compreensão empática e respeito caloroso e que todas as intervenções se façam com autenticidade; que exista um vínculo de confiança entre enfermeiro e cliente para que este sinta que o profissional é seu aliado e se esforça para que juntos encontrem uma forma de melhor viver a sua vida; que o enfermeiro sinta grande capacidade de acolhimento e tenha competência para ajudar o cliente a reduzir a ansiedade e a ameaça que a confrontação pode provocar; que identifique com clareza os objectivos a atingir para que no momento da confrontação não misture os seus próprios objectivos; que tenha identificado claramente os elementos da incongruência ou inconsistência do cliente evitando a todo o custo a confusão; que seja capaz de o confrontar logo que a incongruência é reconhecida; que seja capaz de utilizar as técnicas de comunicação que melhor se adaptem ao conteúdo comunicado pelo cliente; que tenha bem presente que a confrontação não deve ser imposta ao cliente, mas ser-lhe apresentada como tentativa. O cliente não deve perceber que é obrigado a reconhecer a incongruência manifestada.

Concluindo, poderemos dizer que, na perspectiva de Jacques Chalifour (1989), o enfermeiro deve possuir conhecimentos aprofundados dos princípios científicos que caracterizam um processo relacional para desenvolver uma Relação de Ajuda oportuna e de qualidade. Deve conhecer-se muito bem a si mesmo, possuir habilidades e atitudes que se traduzam numa prática concreta e articulada.

Lazure (1994) apresenta características da Relação de Ajuda em enfermagem inspirada nas identificadas por Carl Rogers: o cliente passa a considerar o problema actual e outros, de forma mais adequada e deve poder transferir os seus recursos e as aprendizagens efectuadas com este problema, para outros que apareçam no futuro; a tónica é colocada naquilo que o cliente vive e na dimensão afectiva do seu problema; não na dimensão intelectual; a incidência será mais sobre a situação actual do que sobre o passado (o comportamento emocional do indivíduo tanto se revela na forma como se

adapta à situação actual, como na sua história passada); o cliente aprende a compreender-se, a fazer escolhas de forma independente, significativas para si próprio e a ter relações humanas mais adultas.

A função da enfermeira, segundo esta autora, é “assistir o cliente na exploração da situação actual, continuar a ajudá-lo a fim de que ele desenvolva uma compreensão pessoal relativamente ao objectivo que quer atingir, e por fim apoiá-lo no conjunto do processo escolhido

para passar da situação actual à situação desejada” (Lazure, 1994, p.103), dando ao cliente a

possibilidade de identificar, sentir, saber, escolher e decidir se deve mudar.