O monitoramento de populações expostas a praguicidas é uma atividade da Vigilância e Atenção à Saúde. Este consiste da avaliação regular do estado de saúde dos expostos e inclui: a) triagem epidemiológica, clínica e laboratorial, e b) acompanhamento/seguimento clínico e monitorização biológica (biomarcadores de exposição e efeito/órgão alvo). Dependendo da relação de trabalho, tradicionalmente, incluem-se: 1) exame pré-ocupacional; 2) exame periódico e 3) exame de retorno. A triagem é realizada com os trabalhadores que desenvolvem atividades com praguicidas, como por exemplo, os pequenos agricultores. Nesta são levantados: 1) dados de identificação e contato, importante para realização de atividades de vigilância em saúde; 2) dados demográficos e sobre a caracterização da exposição; 3) dados clínicos (sintomas e doenças), principalmente, os relacionados com o contato/manuseio e/ou durante a permanência em ambientes onde são usados praguicidas, e finalmente; e 4) dados sobre resultados de algum exame laboratorial de triagem, a colinesterase plasmática nos expostos a inibidores da colinesterase, por exemplo. Os dados dos blocos 2 a 3 são considerados críticos para dar seguimento, sendo que um bloco positivo é suficiente para dar prosseguimento à investigação clínica.
O exame pré-ocupacional que é voltado para as pessoas que serão contratadas para trabalhar em um ambiente com exposição a praguicidas, candidatos para trabalhar no controle de vetores, por exemplo, e o acompanhamento/seguimento clínico são procedimentos realizados para estabelecer o estado de saúde basal do trabalhador e candidato, bem como identificar as pessoas com suscetibilidade aos praguicidas.
Além de registrar a anamnese completa, incluindo história reprodutiva (homens e mulheres), ocupacional, ambiental detalhadas, deverá ser feito um exame físico minucioso, incluindo exame neurológico. É recomendado realizar testes de função hepática, função renal e hemograma completo, quantificação das colinesterases plasmática e eritrocitária (expostos a inibidores da colinesterase) e outros exames laboratoriais podem ser considerados a partir dos achados na história e exame físico.
O seguimento/exame periódico deverá ser realizado considerando as condições de saúde da população de risco e os padrões de exposição (controle de vetores, antes, durante e depois da temporada, pequenos agricultores hortifrutigranjeiros, duas ou três vezes ao ano, por exemplo) sendo que a frequência e o que será avaliado dependerão de critérios técnicos estabelecidos. Sugere-se a realização do Sugere-seguimento/exame periódico no mínimo uma a três vezes por ano.
Além da avaliação geral, o seguimento/exame periódico deverá basear-se na história ocupacional detalhada com especial ênfase na possível ocorrência de sintomas e episódios de intoxicação aguda leve ou moderada. Para isto, pode ser considerada a classificação de casos, como: provável, possível ou improvável/desconhecido recomendado pelo grupo de trabalho do Fórum Intergovernamental de Segurança Química da OMS que define a intoxicação aguda por praguicidas como “qualquer agravo ou efeito na saúde resultado da exposição, suspeita ou confirmada, a um praguicida em até 48 horas, exceto as warfarinas, superwarfarinas e cumarinas que os achados laboratoriais ou aparecimento dos sintomas pode ser adiada mais de 48 horas”. Os efeitos na saúde podem ser locais (cutânea e ocular) e/ou sistêmico (respiratórios, neurotóxicos, cardiovasculares, endócrinos, gastrointestinais, reações alérgicas e nefrotóxicos).
O exame de retorno deve ser realizado depois de qualquer estado de saúde ou problema médico relevante, sendo indicada a avaliação médica completa para estabelecer novos valores basais.
Vale salientar que, as atividades com praguicidas não podem ser realizadas por pessoas menores de 18 anos, mulheres grávidas ou amamentando e pessoas para quem o trabalho com substâncias químicas é contraindicado pelas condições de saúde, incluindo os alcoólatras. No caso de mulheres em idade reprodutiva deve ser garantido o direito ao conhecimento dos riscos para a saúde e reprodução associados ao contato com praguicidas e acompanhamento cuidadoso para evitar a exposição aos produtos antes de acontecer a gravidez.
As contraindicações para trabalhar com praguicidas são: desnutrição, doenças do sistema nervoso central, problemas mentais e epilepsia, problemas endócrinos, doenças infecciosas crônicas, asma, problemas respiratórios crônicos, doenças cardíacas, problemas circulatórios, problemas gastrintestinais (úlcera), gastroenterocolite, doenças hepáticas e renais, problemas oculares (conjuntivite crônica e ceratite), pessoas com atividade das colinesterase diminuída (congênita ou adquirida).
Vale ressaltar que, a disponibilidade de biomarcadores de exposição e efeito/órgão alvo é restrita a algumas classes de praguicidas em virtude do não conhecimento detalhado da farmacocinética, nem do mecanismo de ação tóxica no organismo, dificultando assim o estabelecimento de indicadores biológicos adequados e a definição de valores de referência para estas substâncias.
Tradicionalmente, a monitorização biológica é usualmente realizada para os inseticidas inibidores da colinesterase. A inibição da atividade das colinesterases tem correlação com a intensidade e a duração da exposição aos inseticidas organofosforados e carbamatos. Assim sendo, a determinação da atividade destas enzimas serve de apoio no diagnóstico dos casos de intoxicações agudas e no seguimento dos trabalhadores expostos.
A colinesterase eritrocitária, ou acetilcolinesterase, geralmente constitui um indicador mais específico e sensível do que a colinesterase plasmática ou pseudocolinesterase, pois a molécula alvo é a mesma que é responsável pela toxicidade aguda no sistema nervoso central. Entretanto, compostos tais como o malathion, o diazinon e o diclorvos inibem primeiramente a colinesterase plasmática, fazendo deste parâmetro o indicador mais sensível de exposição, todavia, esta inibição pode não vir associada com sinais e sintomas de intoxicação.
A validade da utilização da atividade da colinesterase para a monitorização biológica na exposição a anticolinesterásicos é limitada devido a variações biológicas, intra e interindividuais, na população sadia. A eficácia do teste pode ser melhorada adotando, como referência, valores de pré-exposição do mesmo indivíduo, para comparação com os valores após a exposição.
Pode-se encontrar valores baixos de atividade da colinesterase plasmática em pessoas portadoras de doenças hepáticas, tais como a hepatite, a cirrose, ou outra forma de icterícia, uma vez que esta enzima é sintetizada no fígado, bem como uremia, câncer, insuficiência cardíaca ou reações alérgicas. Também são encontrados valores diminuídos nas mulheres durante a menstruação e a gravidez. Pode-se encontrar um aumento da atividade da colinesterase plasmática no hipertireoidismo ou em outras situações nas quais o metabolismo está aumentado.
Valores baixos da colinesterase eritrocitária são encontrados em indivíduos com leucemias e neoplasias; altos valores são encontrados em pessoas com policitemias, talassemias ou discrasias sanguíneas congênitas.
A Norma Regulamentadora número 7 (NR-7) estabelece que o valor de referência para este indicador biológico de efeito deve ser obtido através dos exames pré-ocupacionais, sendo os índices biológicos máximos permitidos iguais a 30%, 50% e 25% de depressão da atividade inicial para os indicadores: colinesterase eritrocitária, colinesterase plasmática e colinesterase total, respectivamente.
No caso dos carbamatos, outro método de monitorização biológica utilizado, porém de menor importância, é a determinação de produtos de biotransformação na urina. Como exemplo tem a
determinação do 1-naftol, para avaliar a exposição ao carbaryl. Todavia, a correlação entre a concentração desta substância na urina e a sintomatologia clínica não pode ser feita com segurança. Para as demais classes de praguicidas, ainda não foram estabelecidos indicadores biológicos de exposição que sejam técnica e economicamente factíveis e que proporcionem boa correlação entre a exposição externa, a dose interna e os efeitos nocivos, e por isso não serão descritos neste capítulo. No geral, tanto o acompanhamento médico quanto a monitorização biológica, apresentam como objetivo principal a proteção à saúde do trabalhador exposto aos praguicidas, tendo em vista a ampla utilização e a toxicidade inerente às diversas substâncias químicas pertencentes a este grupo.
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