5 RESULTADOS
5.2 MORFOMETRIA DOS VASOS SANGUÍNEOS NA DERME
A densidade de volume (Vv) do tecido cutâneo ocupado pelos vasos sanguíneos (expressos em porcentagem) foi maior no grupo controle na derme papilar (3,2% ± 0,5 ) do que no grupo das mucinoses (2,6% ± 0,3) e maior no grupo das mucinoses na derme reticular (2,0% ± 0,3) do que no grupo controle (1,9% ± 0,5 ). Porém estas diferenças não foram estatisticamente significativas tanto na derme papilar quanto na derme reticular (Figuras 5 e 8).
0 1 2 3 4
Controle Mucinose Controle Mucinose
Derme papilar Derme reticular
V
v
(
%
)
Figura 5 – Densidade de volume de vasos (expressos em %) na pele do grupo controle e do grupo dos pacientes com mucinose cutânea (derme papilar e reticular). As barras representam a média ± erro padrão.
A densidade de superfície (Sv) do tecido cutâneo ocupado pelos vasos
sanguíneos (expressos em mm-1) foi maior na derme papilar no grupo controle (3,7 mm
-1
± 0,4) do que no grupo de pacientes com mucinose (3,1 mm-1 ± 0,3) e na derme reticular foi maior nos pacientes com mucinose (2,1 mm-1 ± 0,2) do que no grupo controle (1,7 mm-1 ± 0,3). Esta diferença foi estatisticamente significativa na derme papilar (p<0,05), porém não significativa na derme reticular (Figura 6).
Figura 6 – Densidade de superfície de vasos (expressos em mm-1) na pele do grupo controle e do grupo dos pacientes com mucinose cutânea (derme papilar e reticular). As barras representam a média ± erro padrão
A densidade de comprimento (Lv) do tecido cutâneo ocupado pelos vasos
sanguíneos (expressos em mm-2) foi maior no grupo de pacientes com mucinose (175,6
mm-2 ± 14,1 na derme papilar e 109,2 mm-2 ± 11,5 na derme reticular) do que no grupo
controle (100 mm-2 ± 17,1 na derme papilar e 15,9 mm-2 ± 7 na derme reticular). Esta diferença foi estatisticamente significativa tanto na derme papilar (p<0,05), quanto na derme reticular (p<0,001- Figura 7).
Figura 7 – Densidade de comprimento de vasos (expressos em mm-2) na pele do grupo controle e do grupo dos pacientes com mucinose cutânea (derme papilar e reticular). As barras representam a média ± erro padrão.
Figura 8 – Imuno-histoquímica para evidenciação dos vasos. Anti-CD34 – revelação
diaminobenzidinina e coloração dos núcleos pela hematoxilina. a e b) Peles de indivíduos controle. c e d) Pele dos pacientes com mucinose papulosa e e f) Mucinose focal. g e h) Pele dos pacientes com mucinose focal e associada ao LE, presentes na derme reticular. a, c, e, g x20; b, d, f, g x40. a b c d f h e g
A densidade de volume (Vv) do tecido cutâneo ocupado pelos vasos sanguíneos (expressos em porcentagem) foi maior no grupo controle (3,2% ± 0,5) do que em todos os subgrupos de pacientes com mucinose na derme papilar (3,0% ± 0,5 para o subgrupo de mucinose papulosa localizada; 2,5% ± 0,5 para o subgrupo de mucinose focal; e 2,2%± 0,5 para o subgrupo de lesões associadas ao LE). Porém estas
diferenças não foram estatisticamente significativas. Não foram também
estatisticamente significativas as diferenças entre os subgrupos de mucinose cutânea.
Na derme reticular, a densidade de volume (Vv) foi maior no subgrupo de mucinose focal (2,3% ± 0,5) do que no grupo controle (1,9% ± 0,5), do que no subgrupo de mucinose papulosa localizada (2,1% ± 0,5) e do que no subgrupo de lesões associadas ao lúpus eritematoso (1,8% ± 0,4). Porém estas diferenças não foram estatisticamente significativas. Não foram estatisticamente significativas as diferenças entre os subgrupos de mucinose cutânea.
Figura 9 – Densidade de volume de vasos (expressos em %) na pele do grupo controle e dos subgrupos dos pacientes com mucinose cutânea (derme papilar e reticular). As barras representam a média ± erro padrão.
A densidade de superfície (Sv) do tecido cutâneo ocupado pelos vasos sanguíneos (expressos em mm-1) foi maior na derme papilar no grupo controle (3,7
mm-1 ± 0,4) e no subgrupo com mucinose papulosa localizada (3,7 mm-1 ± 0,5) do que
no subgrupo de mucinose focal (2,9 mm-1 ± 0,5) e do que no subgrupo de lesões
associadas ao LE (2,7 mm-1 ± 0,5). Porém estas diferenças não foram significativas.
A densidade de superfície (Sv) do tecido cutâneo ocupado pelos vasos sanguíneos (expressos em mm-1) foi maior na derme reticular no subgrupo de
mucinose focal (2,5 mm-1 ± 0,4), do que no grupo controle (1,7 mm-1 ± 0,3), do que no
subgrupo de mucinose papulosa localizada (2,2 mm-1 ± 0,4) e do que no subgrupo de
lesões associadas ao LE (1,8 mm-1 ± 0,5). Porém estas diferenças não foram
Figura 10 – Densidade de superfície de vasos (expressos em mm-1) na pele do grupo controle e dos subgrupos dos pacientes com mucinose cutânea (derme papilar e reticular). As barras representam a média ± erro padrão.
A densidade de comprimento (Lv) do tecido cutâneo ocupado pelos vasos sanguíneos (expressos em mm-2) foi maior em todos os subgrupos de pacientes com mucinose cutânea do que no grupo controle, tanto na derme papilar quanto reticular.
Na derme papilar do subgrupo de mucinose papulosa localizada a densidade de comprimento encontrada foi de 201,9 mm-2 ± 21,0. A diferença entre este grupo e o grupo controle (100 mm-2 ± 17,1) foi estatisticamente significativa (p<0,01).
Na derme papilar do subgrupo de mucinose focal a densidade de comprimento encontrada foi de 195,8 mm-2 ± 30,7. A diferença entre este grupo e o grupo controle (100 mm-2 ± 17,1) foi estatisticamente significativa (p<0,05).
Na derme papilar do subgrupo de lesões associadas ao LE a densidade de comprimento encontrada foi de 133,9 mm-2 ± 25,5. A diferença entre este grupo e o grupo controle (100 mm-2 ± 17,1) não foi estatisticamente significativa.
Não houve diferença estatisticamente significativa entre as densidades de comprimento encontradas na derme papilar entre os subgrupos de mucinoses cutâneas.
Na derme reticular do subgrupo de mucinose papulosa localizada a densidade de comprimento encontrada foi de 102,5 mm-2 ± 16,8. A diferença entre este grupo e o grupo controle (15,9 mm-2 ± 7,0) foi estatisticamente significativa (p<0,05).
Na derme reticular do subgrupo de mucinose focal a densidade de comprimento encontrada foi de 129,2 mm-2 ± 23,8. A diferença entre este grupo e o grupo controle (15,9 mm-2 ± 7,0) foi estatisticamente significativa (p<0,01).
Na derme reticular do subgrupo de lesões associadas ao LE a densidade de comprimento encontrada foi de 106,6 mm-2 ± 22,5. A diferença entre este grupo e o grupo controle (15,9 mm-2 ± 7,0) foi estatisticamente significativa (p<0,05).
Não houve diferença estatisticamente significativa entre as densidades de comprimento encontradas na derme reticular entre os subgrupos de mucinoses cutâneas.
Figura 11 – Densidade de comprimento de vasos (expressos em mm-2) na pele do grupo controle e dos subgrupos dos pacientes com mucinose cutânea (derme papilar e reticular). As barras representam a média ± erro padrão.
Não foram encontradas associações entre o entre o número de mastócitos e a densidade de volume de vasos dos pacientes com mucinose na derme papilar (r2 = 0,03) nem na derme reticular (r2 = 0,0186). Da mesma maneira não foram evidenciadas associações entre o número de mastócitos e a densidade de superfície de vasos dos pacientes com mucinose na derme papilar (r2 = 0,0459) e na reticular (r2 = 0,0721) e .nem com o comprimento dos vasos (r2 = 9E-05 – derme papilar, r2 = 0,0043 – derme reticular). Uma relação direta positiva significativa existiria se r2>0,6.
6 DISCUSSÃO
As mucinoses cutâneas são um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas pelo depósito anormal de mucina na pele. A razão pela qual a mucina é produzida de maneira aumentada pelos fibroblastos ainda é desconhecida. (RONGIOLETTI & REBORA, 2001)
Alguns estudos referem um aumento na quantidade de mastócitos nas mucinoses. Sugerem que os mastócitos exerceriam uma estimulação sobre os fibroblastos na produção de mucina. (KOBAYASI, DANIELSEN & ASBOE-HANSEN, 1976; ABD EL-AAL, SALEM & SALEM, 1981)
Até o presente momento nenhum estudo havia sido realizado para a quantificação dos mastócitos na pele de pacientes com mucinose cutânea.
Foram realizados alguns estudos para a quantificação de mastócitos na pele de indivíduos normais. Em 1964, Mikhail e Miller-Milinska realizaram a quantificação dos mastócitos na pele de 7 indivíduos sem doença dermatológica ou sistêmica e retiraram fragmentos de pelo menos 4 diferentes áreas do corpo destes voluntários, totalizando 34 amostras de pele normal. As cortes foram coradas pelo azul de toluidina, e 2 observadores, através de microscopia óptica, contaram o número de mastócitos em diversos campos das amostras. As células que mostravam metacromasia eram consideradas mastócitos. Os mastócitos encontraram-se localizados principalmente próximos aos anexos e vasos sanguíneos. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os diferentes locais do corpo, sexo, idade ou raças. (MIKHAIL & MILLER-MILINSKA, 1964) Estes autores encontraram uma média de 180
basófilos), podem ter sido consideradas como mastócitos, o que pode ter contribuído para um aumento no número de mastócitos. (DAMSGAARD et al., 1997)
Weber e cols. também avaliaram mastócitos na pele de indivíduos sãos e não encontraram uma diferença estatisticamente significativa no número de mastócitos entre o sexo e idade, porém houve uma maior quantidade de mastócitos encontrada na cabeça, mãos e pés, do que no restante do corpo, e a quantidade de mastócitos também diminuía conforme aumentava a profundidade da derme analisada. (WEBER, KNOP & MAURER, 2003)
Em 1997, JARVIKALLIO e cols. quantificaram os mastócitos na pele de 8 indivíduos normais, tendo sido feita a marcação destas células através de imuno-histoquímica utilizando-se anticorpos anti-triptase, e encontraram uma quantidade de mastócitos maior nas camadas mais superficiais da derme do que nas mais profundas
com uma variação de 130 mastócitos/mm2 (na derme papilar) até 50 mastócitos/ mm2
na derme profunda, próximo ao tecido celular subcutâneo. (JARVIKALLIO et al., 1997) Neste estudo foi realizada a marcação dos mastócitos através de anticorpos anti-triptase por imuno-histoquímica. A literatura vem mostrando um número crescente de estudos com o uso de imuno-histoquímica através da marcação pela triptase para a quantificação de mastócitos, já que a triptase está presente em todos os mastócitos humanos, desconhecendo-se sua presença em qualquer outro tipo de célula. Conseqüentemente, a presença da triptase em fluidos e tecidos humanos biológicos é interpretada como um marcador da atividade dos mastócitos. (HARVIMA et al., 1990; JARVIKALLIO et al., 1997; ABBAS, LICHTMAN & POBER, 2003; LEVI-SCHAFFER & PILIPONSKI, 2003; ALBRECHT, 2005)
• A mucinose cutânea juvenil autolimitada foi descrita por Bonerandi et al em 1980. Tem início abrupto acompanhado de fenômenos inflamatórios e lesões pruriginosas e há remissão espontânea.
• A mucinose da síndrome tóxica do óleo foi descrita em 1981, na Espanha,
como uma doença epidêmica, devido a ingestão de óleo adulterado. Também têm inicio abrupto com lesões urticariformes e pruriginosas, e, posteriormente surgem pápulas por deposição de mucina.
• A síndrome mialgia-eosinofilia associada ao L-triptofano foi descrita em 1989 e também é caracterizada como uma forma de mucinose tóxica. As manifestações dermatológicas incluem: erupção morbiliforme, enduração da pele e alterações “escleroderma-like”, urticária, angioedema, dermografismo, alopecia, livedo reticular e posteriormente há surgimento de lesões de mucinose papulosa principalmente nos membros superiores e inferiores. (VALICENTI et al., 1991; RONGIOLETTI & REBORA, 1993)
• A mucinose folicular “urticária-like” foi descrita em 1980 por Enjolras. Ocorre mais freqüentemente em indivíduos de meia-idade, do sexo masculino e é caracterizada por erupção recorrente de pápulas pruriginosas, urticariformes, localizadas na cabeça, pescoço e tronco que involuem com uma mácula eritematosa que pode persistir por semanas. Em 1991, Alves e cols. descreveram a mucinose papulotuberal familial. Laboratorialmente foi encontrado um aumento sérico de IgE nestes pacientes. (ALVES, 1997) A imunoglobulina E é um dos fatores estimuladores de mastócitos devido a sua alta afinidade pelo receptor FcεRIα. (SOTER 1983; HUSTON & BRESSLER, 1992) A
estimulação da IgE pela ligação com este receptor do mastócito leva a uma estimulação do fator nuclear kappaB (NFkappaB) e este é um importante fator de transcrição de citocinas e fatores produzidos por fibroblastos humanos. (NAKAO, 2000; COWARD et
al., 2002; PENG et al., 2005)
Os mastócitos participam na indução da produção de fatores de crescimento pelos queratinócitos, (KRUGER-KRASAGAKES, 2004) Os
relacionadas com a angiogênese, foi realizada uma análise quantitativa dos vasos sanguíneos nestes pacientes.
Até o presente momento nenhum estudo havia sido realizado para a quantificação dos vasos sanguíneos na pele de pacientes com mucinose cutânea.
Em 1990, Pasyk e cols. quantificaram a densidade capilar na derme humana de indivíduos sãos. Encontraram uma maior quantidade de vasos sanguíneos na pele da região de cabeça e pescoço do que no restante do corpo. Esta diferença se mostrou estatisticamente significativa. (PASYK et al., 1990)
Para a avaliação dos vasos sanguíneos foi realizada a imuno-histoquímica com marcação das células endoteliais pelo antígeno CD34. Esta técnica vem sendo utilizada com grande freqüência na literatura para a quantificação de vasos sanguíneos porque os capilares da maioria dos tecidos, inclusive da pele, são CD34 positivos, (FINA et al., 1990) sendo este antígeno um bom marcador de células endoteliais vasculares. (VIDAL et al., 2005; PUSZTASZERI, SEELENTAG & BOSMAN, 2006)
A quantificação dos vasos sanguíneos nos cortes corados foi feita através de análise estereológica pelo sitema-teste arcos ciclóides. (BADDELEY, GUNDERSEN & CRUZ-ORIVE, 1986; GUNDERSEN et al., 1988; ANDERSON, 1994; HAHN et al.,1999 AMADEU et al., 2003; MANDARIM-DE-LACERDA, 2003; AMADEU et al., 2004; GOKHALE, 2004) Em 2003, Amadeu e cols quantificaram os vasos sanguíneos também usando a estereologia, com o sistema-teste arcos ciclóides, na pele de um grupo controle, na pele com cicatriz hipertrófica e na pele com quelóide, devido ao fato de alguns estudos anteriores mostrarem que alterações na vascularização da pele podem levar a alterações na produção de elementos da matriz extracelular. (AMADEU
A densidade de volume de vasos e a densidade de superfície de vasos foram maiores no grupo controle do que no grupo dos pacientes com mucinose cutânea. A densidade de comprimento dos vasos sanguíneos foi maior no grupo dos pacientes com mucinose cutânea quando comparada a do grupo controle. Assim sendo, o volume do tecido ocupado pelos vasos e a dilatação dos vasos foi maior na pele do grupo controle do que nos pacientes (porém esta diferença não se mostrou estatisticamente significativa), e nos pacientes com mucinose os vasos eram mais ramificados, alongados e/ou tortuosos do que no grupo controle (esta diferença se mostrou estatisticamente significativa). Acreditamos que estas diferenças se devam a disposição da mucina no tecido e de sua relação com a disposição dos vasos e não por uma diferença na vascularização da derme entre o grupo controle e o grupo dos pacientes.
Quando realizada a comparação entre o aumento do número dos mastócitos com o aumento do número dos vasos através do cálculo do r2, esta relação não se mostrou positiva, ou seja, um aumento no número de mastócitos não teve relação com um aumento no número dos vasos.
Devido a estes achados, acreditamos que os mastócitos presentes na pele dos pacientes com mucinose cutânea não estão relacionados com uma neovascularização nas mucinoses cutâneas, o que está presente em outras doenças já citadas.
Diversos autores vêm sugerindo a possibilidade de que a mucinose papulosa e a mucinose papulonodular associada ao LE façam parte de uma mesma entidade clínica e que pacientes com mucinose papulosa devam ser acompanhados pela possibilidade de evoluírem com lúpus eritematoso. (KANDA et al., 1997; KNISLEY & KOBAYASHI, 2003)
Outros autores sugerem que a classificação das mucinoses cutâneas primárias deva ser feita dividindo-se as formas clínicas em focais, foliculares e difusas. Isto incluiria pacientes com mucinose focal no mesmo grupo dos pacientes com mucinose papulosa (líquen mixedematoso). (JACKSON & ENGLISH, 2002)
No presente estudo não encontramos diferenças na quantidade de mastócitos ou na quantidade de vasos sanguíneos entre os três subgrupos de mucinose cutânea estudados.