4.3 Análise dos dados
4.3.11 Mortalidade das amostras
Os estudos clínicos demonstraram mortalidade dos pacientes em precoce (até 30 dias) e tardia (>24 meses) (vide Tabela 23).
Tabela 23 - Mortalidade em até 30 dias e tardia, estratificação em causa vascular ou secundária à insuficiência renal dialítica
Artigo n Morte precoce Morte tardia Causa vascular Causa: diálise Rodriguez-Lopez 108 4 0 2 2 Fiala 21 ND ND ND ND Ruchin 89 0 9 3 3 Zhao 81 0 3 0 0 Chuan-jun 125 2 ND 1 0 Zeller 241 1 21 19 0 Bucek 40 0 0 0 0 Fonte: O autor.
5 DISCUSSÃO
Esta revisão sistemática da literatura representa a evidência científica mais atualizada sobre os resultados da angioplastia com stent na doença aterosclerótica das artérias renais a longo prazo. Algumas considerações sobre a qualidade metodológica dos estudos incluídos nessa revisão devem ser feitas.
Há nos estudos disponíveis na literatura uma heterogeneidade de metodologias utilizadas e desfechos clínicos avaliados. Se, por um lado, esses estudos não permitem responder aos desfechos propostos de maneira clara e objetiva, por outro lado, permitem discutir o que há na literatura atual e observar os resultados que se repetem. Dessa maneira, podem sugerir tendências nas condutas terapêuticas e seus desfechos. Tais resultados poderão ser confirmados, futuramente, em estudos clínicos com delineamento e metodologias adequados.
A partir dos inventos de Grüntzig, em 1978, que descreveu a angioplastia com balão, houve uma revolução nos métodos de tratamento(18). Até aquele momento, o método de tratamento era por meio de cirurgia aberta. O primeiro procedimento descrito foi a nefrectomia para o tratamento da hipertensão renovascular. Com a evolução das técnicas, desenvolveram-se os métodos de revascularização renal por endarterectomia e posteriormente enxerto vascular. Essas modalidades permaneceram vigentes e soberanas até o final da década de 1970. Com o surgimento das modalidades endovasculares e seus resultados iniciais por meio de angioplastia com balão, abriu-se um novo horizonte de possibilidades.
Na década de 1980, predominaram estudos clínicos com o intuito de demonstrar, nas mais diversas etiologias, os resultados das duas modalidades de tratamento: cirurgia aberta versus angioplastia com balão. Diversos estudos demonstraram a superioridade dos procedimentos endovasculares. Nessa época, utilizava-se apenas balão para realização de angioplastia.
Com o passar dos anos, na década de 1990, os resultados da angioplastia com balão foram mostrando-se insatisfatórios em relação à nova técnica, a angioplastia com stent. Associado a isso, observaram-se casos de reestenose precoce e tardia na angioplastia com balão, determinando novas intervenções endovasculares(45). A nova
modalidade de angioplastia com stent passou a ocupar o lugar dos procedimentos antes utilizados, dentre eles: cirurgia aberta e angioplastia com balão(65).
No final da década de 1990, com o avanço da indústria farmacêutica e o desenvolvimento de novas moléculas e fármacos, houve o início de um movimento mundial no intuito de comparar os benefícios do tratamento clínico ao tratamento intervencionista. Isso determinou o início de estudos clínicos em diversos países. Porém, muitos estudos apresentaram falhas metodológicas graves, colocando sob questionamento os resultados apresentados. Dentre os estudos, podemos citar: ASTRAL – vários pacientes não apresentavam estenoses críticas (50 a 70%) e pacientes foram excluídos caso houvesse a necessidade de revascularização, no CORAL – pacientes que foram hospitalizados por insuficiência cardíaca nos últimos 30 dias prévios à admissão do estudo foram excluídos. Sabe-se que o edema agudo de pulmão e a insuficiência cardíaca são agravados com a estenose de artérias renais(1).
Porém o maior problema das pesquisas até o momento publicadas concerne ao fato de não discorrerem sobre os resultados tardios, tendo-se em vista que o período de seguimento médio é curto, não refletindo os resultados a longo prazo. Isso pode determinar mudanças nas condutas utilizadas por muitos centros médicos no momento. Diversos serviços têm baseado suas condutas exclusivamente nos ensaios clínicos, a exemplo de STAR(39), ASTRAL(40) e CORAL(1), sem terem uma visão crítica dos mesmos. Isso pode gerar sérios problemas a longo prazo, tendo-se em vista que a doença aterosclerótica renal, quando acomete de maneira bilateral as artérias, associa-se à taxa de mortalidade de 52% em quatro anos(66-67).
Dos estudos clínicos incluídos na presente revisão sistemática, apenas o estudo de Fiala(59) é multicêntrico. Todos são retrospectivos. Apresentam um nível de evidência mais baixo em relação aos estudos prospectivos, porém permitem que sejam tiradas conclusões acerca da metodologia empregada, dos procedimentos instaurados e de seus resultados.
Nos estudos selecionados pela presente revisão sistemática, dentre os pacientes tratados, há uma predominância de indivíduos do sexo masculino, na sexta década de vida(26). Esse fato coincide com o pico de incidência da doença aterosclerótica, a exemplo de outros territórios arteriais como coronárias e carótidas. No entanto, observam-se em alguns dos estudos, conforme resultados apresentados, que há incidência da doença renovascular aterosclerótica em jovens na terceira e quarta décadas de vida. Em nenhum dos estudos houve predominância do sexo
feminino. O predomínio do sexo feminino, ao contrário da etiologia aterosclerótica, ocorre na displasia fibromuscular(68).
Dentre os fatores de risco avaliados e disponíveis nos estudos, há predomínio de dislipidemia, tabagismo e diabetes mellitus. Dentre os pacientes incluídos nos estudos, a hipertensão arterial sistêmica predomina, representando a principal manifestação clínica da doença renovascular. Esse resultado também é observado em outros estudos clínicos, excluídos dessa revisão sistemática por não apresentarem os critérios de inclusão(69).
Em relação às indicações para a realização de tratamento endovascular, não há uniformidade nas amostras dos estudos. Há tanto casos em que se observou indicação, em sua maioria por hipertensão renovascular isolada, nos estudos de Rodriguez-Lopez(58), Fiala(59) e Chuan-jun(62), como casos de nefropatia isquêmica
associada à hipertensão, nos estudos de Ruchin(60) e Zhao(61). Observou-se que há
consenso entre os autores em não indicar procedimento intervencionista para casos de pacientes dialíticos. Apenas Fiala(59) indicou angioplastia com stent em um paciente com insuficiência renal dialítica, mas não houve nenhuma mudança clínica pós-procedimento.
A história natural da doença aterosclerótica renal associa-se a uma estenose progressiva arterial, piora da função renal, gerando nefropatia isquêmica, atrofia do parênquima e oclusão renal. A taxa de progressão da doença estenótica renal moderada sem tratamento pode atingir 40-70% em dois anos, e os índices de oclusão renal podem atingir 11-39%(70-71). Além disso, 20% dos pacientes com estenose severa de artérias renais podem evoluir para atrofia do parênquima em até dois anos(72). Uma conduta terapêutica inadequada pode agravar um quadro clínico inicial, não permitindo intervenções em uma fase mais avançada, a exemplo de pacientes que se tornam dialíticos.
Observou-se uma predominância da doença aterosclerótica unilateral, em conformidade com outros autores que descrevem uma prevalência de 53 a 80% (1,39-40). O diagnóstico pode ser realizado por meio de ultrassom Doppler de artérias renais, utilizando-se o pico de velocidade sistólica, que representa 85% de sensibilidade e 92% de especificidade(73). O exame permite, ainda, o acompanhamento a longo prazo,
de maneira não invasiva. Os estudos apresentados utilizaram, em sua maioria, o ultrassom Doppler de artérias renais associado à angiografia renal para indicação
terapêutica. A utilização de angiografia de artérias renais continua sendo o padrão ouro, tanto para diagnóstico quanto para acompanhamento(74-75). Outros métodos diagnósticos também podem ser utilizados como tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética(75-77). Estes últimos, apesar dos avanços tecnológicos nos últimos anos, apresentam a desvantagem de utilizar quantidades variáveis de contraste em pacientes com potenciais danos isquêmicos renais já instalados e déficit parcial da função renal, o que pode agravar o quadro clínico renal.
Os graus de estenose utilizados como critérios para indicação de tratamento intervencionista continuam sendo divergentes. Os autores variaram suas amostras em indicações primárias com graus de estenose de 60 a 70%(58,63). Já os graus de
reestenose considerados como mínimos para nova intervenção foram de 50 a 70%(61,63). Além disso, os autores divergem em relação aos níveis de creatinina
considerados como critérios para nefropatia isquêmica. Sabe-se hoje que a creatinina isoladamente não é o critério ideal para determinação de isquemia renal, sendo diretamente dependente de outros fatores(1).
Há consenso atualmente na utilização de stents balão expansíveis nas angioplastias de artérias renais, pela precisão na liberação e força radial nas lesões ateroscleróticas. Dentre os estudos que descreveram os tipos de stents utilizados, houve um predomínio dos balões expansíveis(58-59,62-63). Apenas três estudos fazem referência à marca e ao modelo utilizado. Sabe-se que houve uma evolução tecnológica muito grande até o presente momento comparativamente aos materiais endovasculares utilizados na década de 1980 e 1990. Os stents apresentaram mudanças em relação às ligas metálicas utilizadas e na sua arquitetura, refletindo diretamente nos resultados em termos de taxas de complicações, perviedade e durabilidade.
Com relação ao número de stents utilizados nos estudos, pode-se observar a necessidade de mais de um stent por artéria em quatro estudos. Isso reflete as características das lesões estenóticas, que podem ser extensas ou apresentarem grau de estenose residual ao término do procedimento. Deve-se considerar a necessidade do implante do stent.
Quanto ao número de stents utilizados por paciente, isso pode ser justificado pela presença de estenose bilateral. A grande maioria dos procedimentos foram realizados, nos estudos de Rodriguez-Lopez(58) e Zeller(63), por via femoral,
As taxas de sucesso imediato do procedimento foram elevadas, demonstrando a segurança do procedimento de angioplastia com stent de artérias renais. Além disso, houve baixos índices de complicações técnicas inerentes ao procedimento nos primeiros 30 dias pós-procedimento.
Dos desfechos clínicos primários avaliados na literatura, em relação aos procedimentos intervencionistas das artérias renais, há uma predominância na análise da função renal e dos níveis pressóricos(1,39-40). A função renal pode ser mensurada pelos níveis de creatinina pré e pós-procedimento, bem como pelo clearance de creatinina estimado pela fórmula de Cockcroft-Gault ou na urina de 24 horas. A partir dessas informações, faz-se uma estratificação clínica dos pacientes, permitindo a avaliação ao longo do tempo. Dentre os estudos incluídos na presente revisão sistemática, observou-se uma queda dos níveis de creatinina nos estudos de Fiala(59) e Ruchin(60) a longo prazo, com significância estatística. Houve um aumento
dos níveis de creatinina em relação ao pré-operatório no estudo de Chuan-jun(62), mas sem significância estatística, o que aponta indiretamente não ter havido um agravamento da função renal dos pacientes. Com relação aos desfechos clínicos e sua frequência, observa-se haver na maioria dos casos uma estabilização da função renal. Em segundo lugar, observa-se uma melhora desta função. No entanto, a minoria dos casos, apresenta piora da função renal, sugerindo que os resultados da angioplastia de artérias renais a longo prazo é benéfica no funcionamento renal. Sob o ponto de vista fisiopatológico, a angioplastia de artérias renais gera uma melhora do fluxo renal, com melhora da retenção hídrica e diminuição da sobrecarga renal(75).
Os estudos incluídos demonstraram haver uma melhora dos níveis pressóricos (PAM, PAS e PAD) no pós-procedimento em relação ao pré-procedimento. Isso se comprova também pela diminuição no número de classes de anti-hipertensivos utilizados no pré e pós-procedimento tardio, demonstrando que os resultados precoces se mantêm ao longo do tempo. O fato de a diminuição do número de classes de anti- hipertensivos ocorrer associada à redução dos níveis pressóricos representa um avanço no controle clínico dos pacientes. Com a redução da hipertensão arterial há uma diminuição global da morbimortalidade.
A taxa de perviedade dos estudos foram semelhantes, variando de 79,2 a 90% entre 24 a 36 meses, exceto no estudo de Fiala(59), em que a perviedade
estudo clínico a gravidade da doença renal é maior. Isso se atribui ao fato de ele ter sido realizado entre outubro de 1994 e dezembro de 1996, época em que os materiais endovasculares estavam no início do seu desenvolvimento.
Os estudos incluídos nessa revisão apresentam baixos índices de perda de seguimento das amostras em relação ao longo período avaliado. A mortalidade global observada nas casuísticas são baixas, sendo as doenças vasculares a principal causa tardia. Tal fato comprova a severidade da doença aterosclerótica e seu acometimento sistêmico.
6 CONCLUSÃO
A realização desta revisão sistemática mostrou que existem poucas evidências científicas de qualidade na literatura atual quanto aos resultados a longo prazo da angioplastia com stent de artérias renais na doença renovascular de etiologia aterosclerótica, além de reduzido número de artigos com métodos homogêneos.
Observou-se que, apesar das deficiências metodológicas, nos sete artigos incluídos na presente revisão sistemática os autores divergem quanto ao grau de estenose utilizado para indicação do tratamento endovascular. Além disso, notou-se a longo prazo, com significância estatística nos estudos, manutenção da estabilidade da função renal, melhora do controle pressórico e diminuição do número de classes de medicamentos anti-hipertensivos.