Mudanças nas causas básicas e evitáveis de óbito neonatal e TMN

A tabela 8 mostra a tendência dos óbitos de acordo com a causa básica e evitabilidade, entre 2004 e 2010. Houve queda do número absoluto de óbitos neonatais neste período, embora a queda da TMN não tenha sido estatisticamente significativa para nenhum dos agrupamentos evitáveis.

Os óbitos classificados como evitáveis/ reduzíveis por adequada atenção ao feto e ao recém-nascido apresentaram aumento significativamente estatístico de 4,3% ao ano.

Tabela 8 – Tendência percentual dos grupos de causas evitáveis e da mortalidade neonatal (por mil nascidos vivos), de acordo com as causas evitáveis. São Gonçalo, RJ, Brasil, 2004-2010.

Óbitos por grupo de causas Taxa de Mortalidade Neonatal 2004 (%) N = 94 2010 (%) N = 78 MPA* (IC95%) 2004 (‰) N = 94 2010 (‰) N = 78 MPA (IC95%)

Causas evitáveis por

Atenção à gestação 30,85 32,05 -1,0 (-3,2; 1,2) 2,37 2,50 -1,3 (-4,1; 1,6) Atenção ao parto 17,02 6,41 -6,1 (-16,1; 5,0) 1,31 0,50 -6,3 (-15,3; 3,7) Atenção ao feto/RN 25,53 33,33 4,3**(1,1; 7,6) 1,96 2,60 3,8 (-1,9, 9,9) Não claramente evitáveis 21,28 26,92 1,6 (-3,7; 7,3) 1,60 2,10 1,8 (-3,9; 7,9) Outras/mal definidas 5,32 1,28 -13,7 (-37,8; 19,8) 0,41 0,10 -10,9 (-38,9; 29,2)

*MPA – mudança percentual anual ** p<0,05

6 DISCUSSÃO

O estudo sobre o município de São Gonçalo evidenciou resultados semelhantes aos nacionais, do ponto de vista demográfico, porém um descompasso quanto à mortalidade neonatal. Apesar da TMN em São Gonçalo no período estudado – 8,15‰ – ser menor que a nacional à época (MS, 2014), não houve redução temporal, enquanto no Brasil, caiu de 14,2‰ para 11,1‰ no mesmo período do estudo. Além disto, tanto as taxas globais como a evolução temporal da TMN foram diferenciadas por características maternas e da assistência.

Em termos de transição demográfica, a redução do número absoluto de nascimentos, principalmente entre aquelas mulheres com filhos prévios, teve o mesmo padrão da tendência nacional (MS, 2014). Houve mudança da estrutura etária das mulheres estudadas, com o aumento na faixa igual ou superior a 35 anos e redução discreta de adolescentes. Estas mudanças também foram observadas em outras cidades do país, em períodos semelhantes, como Campinas, SP (MORCILLO et al., 2010), Porto Alegre, RS (HERNANDEZ et al., 2011), Niterói, RJ (ROZARIO et al., 2014) e Salvador, BA (GONÇALVES et al., 2015). As faixas etárias extremas tiveram maiores taxas de mortalidade neonatal, sem alteração temporal significante. Em contrapartida, para a faixa de 20-34 anos, embora a TMN fosse menor, houve aumento significante entre 2004 e 2010. Outros estudos sobre tendência têm apontado redução temporal da TMN, mas sem especificar a faixa etária (GONÇALVES et al., 2015). Hernandez et al., (2011) estudando tendência da taxa de mortalidade infantil, observou em Porto Alegre redução significante para todas as faixas de idade materna, exceto > 35 anos, no período de 1996-2008. Sabe-se que adolescentes e mulheres mais velhas têm maiores riscos de desfechos perinatais desfavoráveis, mesmo controlando para fatores socioeconômicos (GANCHIMEG et al., 2014; LAOPAIBOON et al., 2014), e no caso das adolescentes,

também foram relatados menores índices de utilização de intervenções benéficas para o recém-nascido pré-termo, como corticoides (GANCHIMEG et al., 2014). Será importante avaliar quais os fatores específicos que têm impactado, em São Gonçalo, os óbitos neonatais nestes grupos etários.

A melhora real nos níveis educacionais no município durante este período foi pequena, mais destacada na diminuição da faixa de baixa escolaridade (menos de quatro anos de estudo). No Brasil, como em outros países, o número de anos de estudo aumentou entre as mulheres nas últimas décadas (GAKIDOU et al., 2010). A escolaridade materna elevada é um forte fator protetor para vários desfechos da saúde da criança, destacando-se a mortalidade infantil (GAKIDOU et al., 2010; GARCIA & SANTANA, 2011). Além de ser cerca de duas vezes menor entre as mulheres com mais de 12 anos de estudo, a taxa de mortalidade neonatal em São Gonçalo só apresentou queda significante neste grupo, acentuando a desigualdade no período estudado.

Em relação à cor da pele, medida no período pela informação do recém-nascido, a taxa de mortalidade neonatal apresentou um gradiente, em que a TMN da cor parda foi 50% maior que a da cor branca e a da cor preta mais que o dobro. Como agravante, a TMN nos bebês de cor da pele preta teve tendência de aumento de 8,5% ao ano. No Brasil, a variável raça/cor tem sido considerada uma das variáveis na análise de desigualdades da saúde infantil, mesmo quando controlada para outras variáveis socioeconômicas (MATIJASEVICH et al., 2008; NYARKO et al., 2013).

Quanto à variável pré-natal, observa-se discreto aumento, porém significativo, das mulheres com mais de sete consultas de pré-natal. Viellas et al., (2014), em pesquisa realizada em todo território nacional, verificou que a região sudeste, onde se localiza São Gonçalo, teve o melhor resultado em relação ao número de consultas. No entanto, avaliando por escolaridade, o percentual de mulheres de São Gonçalo com

menos de 4 anos de estudo que alcançou sete consultas foi apenas 51,3% (dados não mostrados em tabela), sugerindo desigualdades no acesso e diminuindo a possibilidade do pré-natal reverter os riscos maternos e reduzir a mortalidade neonatal (KASSAR et al., 2013). A taxa de mortalidade neonatal foi inversamente proporcional ao número de consultas e não se modificou entre 2004 e 2010, de acordo com esta categorização.

A análise do tipo de parto evidencia que, em São Gonçalo, foi realizado mais que o dobro de partos cesáreos, em relação aos vaginais, com aumento significativo ao longo dos anos estudados. No estudo Nascer no Brasil, comparando a preferência inicial e final da via de parto, revelou-se que a preferência das mulheres pelo parto vaginal não foi apoiada ou incentivada pelos profissionais (DOMINGUES et al., 2014). Os resultados em São Gonçalo sugerem que o modelo obstétrico com medicalização excessiva (PATAH & MALIK, 2011) também foi predominante, propiciando o aumento de cesarianas. A taxa de mortalidade neonatal foi maior entre os nascidos vivos de parto vaginal, comparados aos de cesariana, sem alterações no período. Este resultado está provavelmente ligado a um viés de indicação das cesáreas, para mulheres de alto risco, como mostrado em outros estudos (MOLINA et al., 2015; YE et al., 2015), mas os dados do SINASC não permitem aprofundar esta análise. Adicionalmente, em São Gonçalo, esta via de parto foi mais frequente em mulheres brancas, com alta escolaridade (dados não mostrados), grupos de menor risco para o óbito neonatal. O estudo de Lansky et al (2014) não detectou associação com via de parto e a taxa de mortalidade neonatal encontrada para os bebês de parto vaginal – 12,3‰ - foi semelhante à de São Gonçalo.

Quanto às características proximais dos óbitos, a concentração dos óbitos nas primeiras 48h de vida, em bebês nas faixas mais baixas de peso e idade gestacional foi um achado corroborado em nível nacional (LANSKY et al., 2014;. Para a variável peso

ao nascer, em todas as categorias, não houve alteração temporal significante quanto à taxa de mortalidade neonatal. Em contrapartida, a variável idade gestacional apresentou aumento significativo na TMN para a categoria <32 semanas, sugerindo deficiências da assistência neonatal no município.

O percentual total de óbitos neonatais evitáveis em São Gonçalo foi elevado – 74,3%, comparável aos encontrados nos estudos com a classificação SEADE e, mais recentemente, com a mesma metodologia da Lista Brasileira (LOURENÇO et al., 2013; NASCIMENTO et al., 2014; e GAIVA et al., 2015), em diferentes localidades do Brasil. Todos estes estudos usaram a população completa de óbitos neonatais, sem categorizar por peso ao nascer.

Em São Gonçalo, ficaram praticamente empatados os grupamentos de causas redutíveis por atenção ao recém-nascido e atenção à gravidez. No primeiro, a causa básica mais relatada foi a septicemia bacteriana do RN (120 casos no período) e no segundo, a síndrome da angústia respiratória do RN (93 casos). Lourenço et al. (2013) relataram que em primeiro lugar, com 38%, ficaram os óbitos neonatais evitáveis por adequada atenção ao feto e ao recém-nascido, com predomínio de causas relacionadas aos transtornos respiratórios e cardiovasculares. Em segundo lugar, as causas reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação e no parto com 44%. Gaiva et al. encontraram a mesma sequência, com percentuais de 58,3% e 26,7%. No grupamento de atenção ao recém-nascido, as causas mais frequentes foram transtornos respiratórios e infecção. Embora a causa de óbito predominante seja discordante, os principais grupamentos de causas evitáveis são compatíveis com o atual estudo. Deve ser ressaltado que a septicemia bacteriana é um diagnóstico pouco específico, mas validado pelas regras de seleção da CID 10, ao contrário da prematuridade, que teria sido a “causa básica” da maior parte dos óbitos.

Poucos estudos têm avaliado as causas evitáveis de mortalidade neonatal, apesar de ser o principal componente da mortalidade infantil. Neste mesmo período, os dados nacionais mostraram para mortalidade neonatal, redução de todas as categorias, sendo a maior queda para causas relacionadas à atenção ao RN – cerca de 4% anualmente, e a menor, para causas relacionadas à atenção da gestante, 2,4% (DATASUS, 2016).

Como principal limitação do trabalho, apontamos as deficiências na qualidade do SIM e prováveis erros de classificação de causa básica, já relatados em estudos nacionais (ROMERO & CUNHA, 2006; BARBUSCIA et al., 2011; SILVA et al., 2013; SILVA et al., 2014; SANTOS et al., 2014). Quanto à completitude, a estratégia de linkage com a base do SINASC é eficaz em recuperar a informação da maioria das variáveis e tem sido fundamental nos estudos de mortalidade infantil no país (MAIA et al., 2015). Quanto à qualidade do preenchimento da causa básica, por se tratar de uma base com grande número de óbitos, não foi possível fazer recuperação de prontuários e validar os resultados. No entanto, a análise temporal mostrou certa estabilidade das causas básicas, sugerindo erros não diferenciais.

Concluindo, o município de São Gonçalo, apesar de localizado em região metropolitana na região Sudeste, apresentou no período de 2004 a 2010, estagnação da taxa de mortalidade neonatal, alto percentual de óbitos evitáveis e piora da taxa de mortalidade em alguns grupos mais vulneráveis.

No contexto dos serviços de saúde, é necessário ampliar e qualificar o atendimento à gestante e ao recém-nascido, como identificado pelo perfil de causas evitáveis e avançar na análise por comitês de mortalidade infantil.

No âmbito da pesquisa, a avaliação dos anos posteriores a 2011 se impõe, para identificar se houve mudanças com a implantação da Rede Cegonha e outras políticas de saúde da mulher e da criança.

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