7 RESULTADOS
7.3 MUTAÇÃO BRAF V600E E ASPECTOS CLINICOPATOLÓGICOS
A prevalência da mutação BRAFV600E nas amostras tumorais amplificadas e sequenciadas no grupo de estudo foi de 65,1% (28/43). Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a presença da mutação BRAFV600E.A associação entre a mutação e os aspectos clinicopatológicos apresentados pelos 43 pacientes estão sumarizados na Tabela 7.
Tabela 7 – Associação entre a mutação BRAFV600E e aspectos clinicopatológicos dos pacientes
do estudo.
Variáveis BRAFV600E (-) BRAFV600E (+) Valor de p
(n = 15) (n = 28) Idade ao diagnóstico 0,024 ≤ 21 anos 4 (26,7) 1 (3,6) 22 - 44 anos 11 (73,3) 18 (64,3) ≥ 45 anos − 9 (32,1) ≥ 60 anos − 3 (10,7) Média ± DP 29,73 ± 10,18 40,96 ± 13,69 0,008₸ Sexo 0,541ⱡ Feminino 15 (100) 25 (89,3) Masculino − 3 (10,7) História familiar (+) 1 (6,7) 5 (17,9) 0,403ⱡ Subtipo Histológico 0,189ⱡ Clássico 9 (60) 23 (82,1) Variante Folicular 5 (33,3) 3 (10,7)
Variante de Células Altas 1 (6,7) −
Variante Oxifílica − 1 (3,6)
Variante Trabecular − 1 (3,6)
Tamanho do maior nódulo
(mm) Média ± DP 17,6 ± 9,51 20,1 ± 12,32 0,497₸ Multifocalidade (+) 7 (46,7) 16 (57,1) 0,512ⱡ Unilateral 1 (6,7) 1 (3,6) Bilateral 6 (40) 15 (53,6) Ausência 8 (53,3) 12 (42,9) Invasão vascular (+) 1 (6,7) 2 (7,1) 1ⱡ Extensão Extratireoidiana (+) − 3 (10,7) 0,541ⱡ Tireoidite de Hashimoto (+) 10 (66,7) 7 (25) 0,008ⱡ Metástase Linfonodal (+) 7 (46,7) 11 (39,3) 0,751ⱡ Metástase à distância (+) 1 (6,7) 1 (3,6) 1ⱡ
Tabela 7 – Associação entre a mutação BRAFV600E e aspectos clinicopatológicos dos pacientes
do estudo (continuação).
Variáveis BRAFV600E (-) BRAFV600E (+) Valor de p
(n = 15) (n = 28)
Estadio clínico (AJCC/TNM) 0,095ⱡ
I 13 (86,6) 21 (61,8)
II 2 (13,3) 1 (3,6)
III − 6 (21,4)
IV − −
Risco de recorrência tumoral
Consenso Brasileiro 0,787ⱡ Muito baixo 1 (6,7) 4 (14,3) Baixo 8 (53,3) 11 (39,3) Intermediário 4 (26,6) 8 (28,6) Alto 2 (13,3) 5 (17,8) ATA 0,368ⱡ Baixo 5 (33,3) 12 (42,9) Intermediário 9 (60) 11 (39,3) Alto 1 (6,7) 5 (17,9) Legenda:
ⱡ Teste de Qui quadrado ou Teste de Fisher
₸ Teste T de Student
A partir da análise entre os grupos foi observado que os pacientes BRAFV600E positivos possuíram idade mais avançada quando comparado ao grupo BRAFV600E negativo (40,96 ± 13,69 vs 29,73 ± 10,18; P = 0,008). Quando avaliado de forma categórica a distribuição por faixas etárias (Tabela 7), diferença estatística significativa entre os grupos positivo e negativo para a mutação BRAFV600E foi encontrada em relação à idade ao diagnóstico do paciente (P = 0,024). Assim como as médias observadas, as frequências relativas para cada faixa etária demonstraram que os pacientes BRAFV600E positivos apresentaram idade mais avançada (≥ 45 anos) quando comparado aos casos negativos (32,1% vs 0%), incluindo os únicos três pacientes com mais de 60 anos. Por outro lado, houve frequência baixa da mutação BRAFV600E entre os pacientes ≤ 21 anos (1/5 casos), sendo apenas um paciente desta faixa etária
pertencente ao grupo BRAFV600E positivo (3,6%).
Embora nenhuma significância estatística tenha sido observada em relação ao sexo e história familiar de câncer de tireoide dos pacientes, todos os indivíduos do sexo masculino e a maioria dos pacientes com história familiar de câncer de tireoide pertenceu ao grupo BRAFV600E
Em relação às características anatomopatológicas dos tumores, os únicos casos de variante oxifílica (1) e variante trabecular hialinizante (1) possuíam a mutação BRAFV600E (Figura 16), mas não foi constatada a presença da mutação na única variante de células altas. A forma clássica do CPT foi igualmente predominante entre os grupos negativo e positivo para a mutação BRAFV600E, enquanto que os casos de variante folicular concentraram-se no grupo de tumores BRAFV600E negativos (33,3% vs 10,7%). Contudo, não houve diferença estatística entre os grupos BRAFV600E positivo e negativo no que diz respeito ao subtipo histológico (P = 0,189).
Figura 16 – Visualização por microscopia óptica das variantes raras e CPT clássico BRAFV600E
Quando avaliadas as médias de tamanho tumoral dos grupos, não foi observada diferença estatística (Grupo BRAFV600E positivo: 20,1 ± 12,32 vs Grupo BRAFV600E negativo: 17,6 ± 9,51; P = 0,497). O grupo BRAFV600E positivo, embora não estatisticamente significante, apresentou maior frequência de casos com invasão vascular (7,1% vs 6,7%; P = 1), EET (10,7% vs 0%; P = 0,541) e multifocalidade tumoral (57,1% vs 46,7%; P = 0,512), inclusive com mais casos de bilateralidade em relação ao grupo BRAFV600E negativo (53,6% vs 40%). Houve diferença estatística significativa na distribuição dos casos de CPT associados à TH entre os grupos, sendo a sua presença observada com mais frequência entre os casos negativos para a mutação (25% vs 66,7%; (P = 0,008).
A maioria dos pacientes que apresentaram metástases para os linfonodos cervicais pertenceram ao grupo BRAFV600E positivo (11/18 casos), no entanto, não foi observada diferença estatística entre os grupos BRAFV600E positivo e negativo em relação a prevalência deste achado (39,3% vs 46,7%; P = 0,751) (Tabela 7). Os únicos dois casos de metástase à distância foram igualmente distribuídos entre os grupos positivo e negativo para a mutação BRAFV600E.
Ao final, todos os casos com estádio clínico avançado (III/IV) pertenceram ao grupo BRAFV600E positivo. Em relação à classificação de risco de recorrência tumoral, houve maior
concentração de casos com risco intermediário ou alto de recorrência no grupo BRAFV600E
positivo quando comparado ao grupo BRAFV600E negativo (46,4% vs 39,9%; P = 0,787), de acordo com o Consenso Brasileiro (Tabela 7). Por outro lado, houve prevalência elevada casos com risco intermediário ou alto, segundo a ATA, entre os casos BRAFV600E negativos (66,7% vs 57,2%; P = 0,537). Contudo, não foram observadas diferenças estatísticas entre os grupos BRAFV600E positivo e negativo (Tabela 7).
Com o propósito de compreender a relevância prognóstica da mutação BRAFV600E em relação aos aspectos clinicopatológicos do CPT, bem como identificar possíveis associações independentes, foi realizada análise multivariada de regressão logística envolvendo apenas as associações que foram significativas (valor de P ≤ 0,05) na Tabela 7. Para tanto, foram realizados ajustes para vários fatores prognósticos que a literatura tem associado com o desfecho clínico avaliado (Tabela 8).
Tabela 8 – Análises univariada e multivariada da associação da mutação BRAFV600E com
aspectos clinicopatológicos do CPT. Mutação BRAFV600E
Análise univariada₽ Análise multivariada
Variáveis OR bruto IC 95% Valor de p OR ajustado IC 95% Valor de p
Idade₸
≤ 21 anos 0,1 0,01 - 1,01 0,043 0,09 0 - 1,3 0,078
≥ 45 anos 1,47 1,14 – 1,90 0,014 1,87 0,11 – 3,40 0,998
THⱡ 0,16 0,04 - 0,65 0,008 0,14 0,02 - 0,77 0,024
Para análise univariada:
₽: Teste de Qui Quadrado e Teste Exato de Fisher
Para análise multivariada:
₸: Ajustado por tamanho tumoral, tireoidite de Hashimoto, invasão vascular, EET, metástase
linfonodal e metástase à distância.
ⱡ: Ajustado por idade, tamanho tumoral, EET e metástase linfonodal
A Tabela 8 apresenta associações observadas entre a presença da mutação BRAFV600E e idade ao diagnóstico (≤ 21 anos e ≥ 45 anos) e achado de TH associado ao tumor papilífero. Em relação à idade ao diagnóstico igual ou inferior a 21 anos, a associação negativa observada na análise univariada também foi apresentada na análise multivariada (OR: 0,10 e 0,09, respectivamente). No entanto, não houve significância estatística na associação negativa após análise multivariada (P = 0,078), evidenciando possível interação de confundidores nesta associação. Houve associação positiva entre idade igual ou superior a 45 anos (OR: 1,47), mas a associação também perdeu significância após os ajustes da análise multivariada (P = 0,998). Em relação à associação entre a presença da mutação BRAFV600E e TH associada ao tumor, a associação negativa observada na análise univariada permaneceu significativa após análise multivariada (P = 0,024), evidenciando o efeito protetor independente desta comorbidade sobre a mutação BRAFV600E (OR: 0,14).