calmo, retira” – Alternativas à contenção mecânica e avaliação para sua remoção.
Esta categoria evidencia o conhecimento dos profissionais em torno de outras condutas realizadas na UTI, além da contenção mecânica, e os critérios e cuidados de Enfermagem diante da remoção dessa ferramenta.
Alguns profissionais de Enfermagem expressaram conhecimentos positivos para com a temática, enquanto outros negaram compreender sobre a existência de outras alternativas.
“Sim, assim agora vai depender do nível de consciência e do grau de entendimento do paciente, a gente faz essa avaliação. Quando é um paciente que está acordado, mesmo ele seja um pouco agitado, mas aquele paciente cooperativo, que entende a situação que ele está e o risco que ele está correndo, se ele fizer determinada coisa, a gente não contém, é um dos critérios. Se você avaliar o paciente e ele não for colaborativo e você vê que ele tem risco pra si próprio, ai é contenção. Ou a contenção, ou a sedação, quando a sedação não é uma via, aí a contenção” (E24). “Uma contenção química bem realizada, um protocolo bem instituído de medicações priorizadas que não rebaixem o sensório do paciente e que mantenha ele com algum grau de tranquilidade e cooperação, fora isso a conversa, tentar manter o paciente tranquilo, manter um ambiente seguro e favorável ao nível de orientação” (E09). “Não conheço não... tem medicação mas não...” (T10).
“Sim, o ideal é que seja feita uma abordagem inicial a esse paciente, principalmente verbal né, você conversar com esse paciente, tentar fazer com que ele venha a cooperar, porque sempre o beneficiado vai ser ele, então o necessário é ter essa abordagem pela equipe de Enfermagem, uma abordagem inicial com essa finalidade...” (T26).
“Não sei... Não sei se tem. A que eu conheço é essa física, se tivesse uma maneira mais eficaz, era melhor né?” (T18).
Foi relatado o uso da contenção química e verbal como alternativas à utilização da restrição física, envolvendo informações sobre as indicações de uso e a eficácia destas medidas. A contenção verbal, expressa através do diálogo entre profissionais e paciente, foi apresentada por uma pequena parcela dos entrevistados como medida de contenção inicial, consistindo em uma abordagem verbal que objetiva a minimização da agitação do paciente.
De acordo com Silva, Leite e Ribeiro (2013), a comunicação com o paciente crítico é imprescindível de forma anterior ao uso da restrição, por meio de um diálogo claro, objetivo, de fácil entendimento, que transmita segurança e calma ao mesmo.
Dessa forma, comunicação terapêutica se apresenta como importante estratégia de promoção de um relacionamento interpessoal, que permite uma melhor visão frente aos cuidados à saúde, bem como maior adesão a terapêutica ofertada. Os profissionais de Enfermagem devem se posicionar perante a execução desta conduta, visto que o não reconhecimento dos mesmos, diante da eficácia desta ferramenta, dificulta o relacionamento terapêutico e minimiza a qualidade da assistência prestada (TORRES et al., 2017).
Somente 11,1% dos profissionais identificaram o diálogo como medida primordial de contenção, sendo este um ponto de importante ressalva, visto que a contenção mecânica, muitas vezes, passa a ser utilizada como medida de primeira escolha. Porém, é importante destacar que esta medida, apesar de promover a segurança do paciente de forma rápida e eficaz, possui riscos potenciais e devem ser instituídas através do insucesso de tentativas anteriores de controle.
Na UTI, uso da sedação, bem como da analgesia, permitem a minimização do estresse e ampliação do conforto para o paciente, sendo necessário manter esta terapêutica em níveis que proporcionem uma monitorização segura e adequada frente à tranquilização e ao controle da dor, sem suprimir o nível de consciência do paciente em excesso. Além disso, os fármacos sedativos são associados com o tempo de internação e a mortalidade, visto que pacientes em sedação moderada ou profunda apresentam maior tempo de internação e maiores índices de óbito, enquanto aqueles em sedação leve ou ausente, possuem menor permanência no setor e maior taxa de alta (SILVA et al., 2017).
A sedação é indicada principalmente em casos de ansiedade e agitação psicomotora, em que o paciente pode ou não estar em uso de contenção mecânica. É relevante que sejam tomadas condutas corretas e precoces com a terapia medicamentosa, a fim de evitar o emprego da restrição física. A utilização de fármacos no manejo do paciente agitado e agressivo deve ser baseada nas características dos sedativos, sendo recomendados os de início de ação rápida e eficácia, independente da via de administração. Nestes casos, as classes de fármacos mais utilizados são os benzodiazepínicos como o midazolam e os anti-psicóticos como lorazepam e haloperidol (SILVA; LEITE; RIBEIRO, 2013).
Foi evidenciado neste estudo que mesmo os sedativos sendo administrados com o propósito de tranquilização do paciente, a restrição do mesmo ao leito era realizada concomitantemente. Segundo o Conselho Regional de Medicina de São Paulo (CREMESP)
(2014) existe a possibilidade de associação entre a contenção mecânica e a sedação, sendo necessária uma avaliação especifica do paciente. De acordo com a maioria dos discursos dos profissionais, essa associação é realizada justificando o insucesso da terapia medicamentosa, principalmente em relação às condições do paciente ao despertar da sedação.
Foi perceptível que somente uma minoria dos profissionais reconheciam medidas condizentes com a literatura, apesar de a sedação ter sido referida por uma parcela, estes relataram a associação com a contenção mecânica sem distinguir a ordem das condutas, sendo frequente o uso da restrição como escolha inicial independente de outras alternativas.
Em concordância, Donato et al.(2017) afirma que o gerenciamento da segurança do paciente é direcionado para a equipe de Enfermagem, visto que são os profissionais que permanecem durante maior tempo em contato com os indivíduos, assumindo maior responsabilidade pelos danos ocorridos durante o tempo de internação. Portanto, os mesmos optam por medidas de resolubilidade maior, fazendo com que o uso da contenção mecânica seja amplo.
Diante do exposto, vale ressaltar ainda que 33,3% dos profissionais relataram desconhecer alternativas à contenção mecânica, sendo notória a necessidade de disseminação de medidas iniciais, menos impactantes e que garantam a segurança com minimização dos riscos.
Em relação às condutas para a remoção da contenção mecânica, os sujeitos da pesquisa relataram as ações executadas durante sua rotina de trabalho, expressando características manifestadas pelo paciente, retirando-os de uma posição propensa ao uso desta ferramenta.
“Diariamente, eu acredito que a cada plantão, assim, uma avaliação realmente dinâmica, ele pode tá desorientado de manhã, mas a tarde ele já tá num nível que já dá, pelo menos assim.. Enquanto tá a visita do lado, então solta a contenção pra avaliar se ele fica melhor, ou então enquanto a gente tá realizando um procedimento deixar ele soltinho, “confiar” entre aspas, começar a deixar ele mais à vontade. É.. Testando o nível de consciência, grau de orientação no tempo e no espaço, através comandos simples, conversando, explicando a necessidade e observando, então explicar, soltar e observando por algum tempo estando próximo do leito” (E09). “Com certeza, inclusive eu sempre, como dizem, dou um voto de confiança entre aspas, porque ai você começa a conversar, você percebe que o paciente está interagindo, está entendendo tudo que você diz, você diz “Vou deixar solto e você vai me ajudar” e ele faz isso, eu acho que sim, tem que ser avaliado constantemente essa questão [...]” (T19).
A avaliação contínua do estado neurológico do paciente foi referida como a principal conduta para identificação do término do uso da contenção mecânica, visto que, diante da melhora clínica e comportamental do paciente, ocorre a minimização dos riscos de remoção de
dispositivos terapêuticos, lesões e traumas, sendo influenciada principalmente pela confiança construída entre profissional e paciente.
A contenção mecânica deve ser removida em um menor período de tempo, posterior a uma avaliação cautelosa e contínua, preferencialmente multiprofissional, seguida do registro de prescrição da cessação desta ferramenta, pelo profissional responsável (SOUZA, 2016). Vale ressaltar que, no momento da remoção, é necessário um reforço das orientações para o paciente, e se possível, a presença de vários membros da equipe (SILVA; LEITE; RIBEIRO, 2013).
O uso desta ferramenta não deve ser a primeira escolha para tranquilização do paciente. É resultado de um processo composto por alternativas anteriores. Então, para sua remoção, é necessária a reversão do quadro de agitação e/ou agressividade e garantia de segurança ao paciente, permitindo ampliação da comunicação e confiança.
Os profissionais relataram características coerentes, em relação a identificação de fatores que permitam a retirada desta ferramenta, envolvendo avaliação e comunicação com o paciente. Entretanto, é imperativa uma análise mais detalhada, de maneira observacional, para a percepção do período de remoção, condições do paciente e abordagem dos profissionais.