Na Síndrome Metabólica

cada 0,1 mm de aumento da EIM há um incremento de 11% (IC 95%, 6% a 16%, com p< 0,001) no risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) (31) e que um incremento na EIM de 0,03 mm ao ano, está associado a um risco relativo de 3,1 para a ocorrência de morte por doença coronariana, IAM não-fatal e realização de cirurgia de revascularização miocárdica (32). Além disso, alguns autores acreditam que medidas de EIM inferiores a 0,8mm não estariam associadas a complicações cardiovasculares (33).

1.4.2 Na Síndrome Metabólica

Um estudo de coorte desenvolvido por David Della-Mortea et al.(34) descreveu a associação entre a SM e a medida da EIM numa população multiétnica de idosos. A prevalência de SM, por meio dos critérios da National Cholesterol Education Program:

Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III),foi de 49% dos indivíduos. Nesse estudo, a SM

foi significativamente associada com aumento da medida da EIM e, entre os componentes da SM, os critérios que mais se associaram foram as medida da circunferência abdominal (CA) e a pressão arterial (PA). Em crianças e adolescentes com SM, também foi evidenciada a relação positiva entre o aumento da EIM e SM. A CA, relação cintura/quadril, triglicérides e o índice de resistência insulínica (HOMA-IR) foram as principais variáveis independentes para maiores medidas de EIM nessas crianças e adolescentes (35). Outro estudo prospectivo, recentemente publicado, a fim de relatar o impacto da SM na EIM, avaliou 300 pacientes com suspeita de doença arterial coronariana, internados para serem submetidos a uma angiografia coronariana eletiva. Doentes com doença cardíaca conhecida anteriormente foram excluídos. Nessa população estudada, 23,0% eram diabéticos e 40,5% tinham SM (mas sem diabetes). A EIM não foi significativamente elevada em pacientes com SM sem diabetes, porém naqueles diabéticos apresentou-se significativamente alterada. Os preditores independentes de maiores medidas de EIM foram: idade, sexo masculino, concentrações elevadas de insulina e HDL-C (o último com uma associação inversa). Em pacientes sem SM, apenas a idade e o colesterol HDL (proteção) foram associados. Em pacientes com SM, as variáveis independentes foram sexo, idade, sexo masculino e glicemia. Dessa forma, esse estudo concluiu que, em pacientes com angina estável, a SM, por si, não foi um preditor independente de EIM. Variáveis não modificáveis (idade e sexo) associadas a maiores níveis glicêmicos foram consideradas os mais importantes

determinantes da EIM (36). Entretanto outro estudo, comparou a EIM de pacientes com DM tipo 2, com e sem o componente da hipertensão arterial sistêmica na SM (37). Foram encontradas maiores medidas de EIM em indivíduos com DM tipo 2 e SM, mesmo na ausência do componente de PA alterada dessa síndrome.

Assim, vários estudos têm revelado uma correlação positiva entre os critérios da SM e EIM, ratificando a importante associação entre os componentes dessa síndrome e fatores de risco para DCV.

1.4.3 No Hipotireoidismo Subclínico

Estudos recentes têm mostrado que o hipotireoidismo, seja clínico ou subclínico, pode ter efeitos adversos sobre a função endotelial, independentemente de outros fatores conhecidos de risco para aterosclerose (13). Foi descrito também, recentemente por Nagasaki et al.(38) e por Soo-Kyung KIM et al.(39) que, com a terapia de reposição hormonal em pacientes com HC e comhipotireoidismo subclínico, há reversão das alterações das medidas da EIM provocadas pelo hipotireoidismo, podendo reduzir, dessa forma, o risco de eventos CV. Outro estudo, entretanto, com objetivo de estudar a função endotelial por meio da dilatação fluxo- mediada e EIM em mulheres com hipotireoidismo subclínico em relação às eutireoidianas, não evidenciou correlação isolada entre a disfunção mínima da tireóide e essas alterações endoteliais (40). Por outro lado, quando algumas dessas mulheres com hipotireoidismo subclínico receberam tratamento com L-T4 durante um ano, a dilatação fluxo-mediada da artéria braquial melhorou em relação as não tratadas, sugerindo, de forma indireta, melhora da função endotelial. Não houve, entretanto, mudanças da EIM Média dessas pacientes após reposição hormonal tireoidiana (41).

Dessa forma, a relação entre o hipotireoidismo subclínico e o aumento do EIM, com consequente aumento do risco de eventos CV, bem com se a reposição com hormônio tireoidiano poderia reverter ou não esse possível fator de risco, ainda se constituem em temas controversos na literatura, sendo necessários mais estudos a respeito.

2. HIPÓTESE

A hipótese desse estudo é que o hipotireoidismo subclínico representa um fator de risco independente para a doença aterosclerótica. Essa suposição foi testada por meio da avaliação da medida da EIM das carótidas em pacientes com a disfunção mínima tireoidiana e em eutireoidianos e em portadores ou não de SM, a qual reúne patologias que estão associadas ao aumento do risco para DCV.

3. JUSTIFICATIVA

A associação entre o HC e o aumento do risco para DCV já é bem conhecida. Os efeitos deletérios do hipotireoidismo ao sistema CV ocorrem por: diminuição da freqüência e contratilidade cardíaca, aumento da resistência periférica e aumento da aterogênese (dislipidemia e pressão diastólica elevada)(15,17,18).

No entanto, em pacientes com hipotireoidismo subclínico, os dados são conflitantes, provavelmente relacionados à heterogeneidade das populações estudadas. Alguns estudos observacionais relataram que os indivíduos com a disfunção mínima apresentam risco aumentado para DCV e / ou mortalidade por qualquer causa (42-45), enquanto que outros autores referiram resultados discordantes (25, 46, 47). Em uma meta-análise de 15 estudos que avaliaram a mortalidade por doença isquêmica do coração em pacientes com hipotireoidismo subclínico, a mortalidades por DVC e mortalidade geral foi elevada (OR 1,37, IC 95% 1,04-1,79), nos estudos que incluíram pacientes com menos de 65 anos de idade. Em contraste, a mortalidade não foi elevada em pacientes com idade superior a 65 anos (24). Em um estudo prospectivo com 599 indivíduos com mais de 85 anos na Holanda, aqueles com hipotireoidismo subclínico que se mantiveram sem tratamento realmente tiveram uma menor taxa de mortalidade por DCV e por todas as causas (44). Outro fator adicional a dificultar a análise critica dos diferentes estudos está relacionado ao fato de que muitos deles não excluíram outros conhecidos fatores de risco CV, tais como dislipidemia, HA e DM, os quais se constituem em critérios para o diagnóstico da SM. Com objetivo de avaliar essa associação, como já mencionado, um artigo de revisão de estudos prospectivos de coorte evidenciou aumento do risco de eventos e mortalidade cardiovasculares em pacientes com hipotireoidismo subclínico com TSH ≥10 mIU/L, afastando-se os principais fatores conhecidos de risco para eventos CV. Não foi observada associação com mortalidade geral independente dos níveis séricos de TSH (26). Porém, em pacientes com TSH entre 4,5 e 10 mIU/L e critérios para SM ou história pregressa de eventos cardiovasculares, ainda não há evidência de que essa condição poderia ser um fator de risco adicional.

Diante da necessidade de mais dados a respeito da associação entre hipotireoidismo subclínico e DCV, principalmente com TSH ≤10 mIU/L e, uma vez que a avaliação da EIM das carótidas permite o diagnóstico precoce de doença aterosclerótica

(32), mostra-se relevante realizar esta avaliação em pacientes com o quadro tireoidiano, com e sem a presença de fatores de risco para DCV específicos, os quais compõem a SM.

4. OBJETIVO 4.1. Objetivo geral

O objetivo geral deste estudo foi avaliar a medida da espessura íntima-média de carótidas, em pacientes com hipotireoidismo subclínico, correlacionado-a com a função tireoidiana e com marcadores clínico-laboratoriais para a síndrome metabólica.

4.2. Objetivos específicos

Os objetivos específicos foram avaliar e comparar as medidas da espessura íntima-média de carótidas, em pacientes com hipotireoidismo subclínico, de acordo com a presença ou ausência de critérios diagnósticos parasíndrome metabólica.

5. CASUÍSTICA E MÉTODOS

5.1 Casuística

Este estudo foi realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - Unesp. Todos os procedimentos foram submetidos à apreciação pelo Comitê de Ética e Pesquisa FMB-Unesp, tendo sido aprovado (protocolo CEP no 3656-2010; Anexo I) e a cada individuo foi explicado previamente o estudo em questão e havendo concordância, assinado o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para participação da pesquisa (AnexoII).

Foram selecionados 32 pacientes adultos portadores de hipotireoidismo subclínico, acompanhados nos ambulatórios de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas -FMB, os quais foram divididos em dois grupos-estudo de 16 pacientes cada: um que não apresentava critérios diagnósticos para SM (HSC) e outro que os apresentava (HSCSM). Foram ainda selecionados 31 indivíduos eutireoidianos, para constituir dois grupos-controle: um com 16 pacientes portadores de SM, selecionados entre os pacientes em acompanhamento nos ambulatórios de Endocrinologia e Metabologia (EUTSM) e outro, com 15 indivíduos sem critérios para SM, selecionados entre os doadores de sangue voluntários do Hospital dasClínicas-FMB (EUT). Os dois grupos portadores de hipotireoidismo subclínico foram pareados aos grupos eutireoidianos quanto a sexo, índice de massa corpórea (IMC) e faixas etárias.

A seleção para um ou outro grupo baseou-se nos resultados de exames clínico e laboratorial realizados previamente, averiguando-se a presença ou não de critérios para SM e, nos caso dos grupos-controle, a existência de eventual disfunção tireoidiana.

5.1.1.Critérios de inclusão

Foram incluídos indivíduos adultos, com 18 anos ou mais de idade, de ambos os sexos, portadores de hipotireoidismo subclínico (TSH≥ 4,5 mIU/L e T4L normal) ou eutireoidianos, portadores de SM ou não, em acompanhamento nos ambulatórios de

Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas-FMB, ou doadores voluntários de sangue, que concordassem em participar e assinassem o TCLE.

Os indivíduos foram classificados como portadores ou não de SM, pelos critérios da IDF (Quadro 3), de acordo com a presença ou ausência de critérios clínico- laboratoriais diagnósticos para a síndrome, e como eutireóideos ou portadores de hipotireoidismo subclínico de acordo com resultados de exames hormonais, conforme especificado adiante.

5.1.2.Critérios de exclusão

Foram excluídos do estudo, pacientes que apresentassem as seguintes condições: uso de medicação anti-tireoidiana, iodo radioativo ou tireoidectomia parcial ou total prévios; neoplasia tireoidiana maligna em seguimento;alteração da função renal( creatinina > 1,4 mg/dL em pacientes do sexo feminino e creatinina>1,5mg/dL em pacientes do sexo masculino); gravidez e histórico de eventos cardiovasculares prévios graves , como Infarto agudo do miorcárdio e acidente vascular encefálico . Também foram excluídos: pacientes com janela acústica inadequada para uma boa visualização das carótidas.