Segundo Mendonça et al. (2008), até a década de 70, o tratamento dos sarcomas ósseos era baseado na amputação. Cerca de 80% dos casos evoluíam para óbito no período máximo de dois anos. As técnicas cirúrgicas consistiam fundamentalmente nas cirurgias de ressecção, cujo principal objetivo era a erradicação do tumor, na tentativa de controle local da doença. Os tumores ósseos primários de alto grau de malignidade consistem aproximadamente 7% dos tumores em indivíduos menores de 20 anos de idade. O Osteossarcoma é o tumor mais freqüente nesta faixa etária, ocorrendo em 8,7 casos/ milhão, seguido do Sarcoma de Ewing com predileção para extremidade da região distal do fêmur.
Stolagli et al. (2008) salientam que é de fundamental importância o diagnóstico precoce dos tumores ósseos primários, sobretudo com relação aos malignos, em que se fazem necessários o controle local e também a conduta terapêutica no sentido de aumentar a taxa de sobrevida dos pacientes.
Segundo Enneking, (1980), houve redução considerável das amputações por etiogia neoplásica, graças aos bons resultados obtidos com o diagnóstico precoce, a radioterapia, a quimioterapia, a utilização de endopróteses, os enxertos e algumas outras cirurgias conservadoras. E quando necessário partir para uma cirurgia de amputação, a presença de um sistema de estadiamento cirúrgico para sarcomas músculos-esqueléticos que estrafica ossos e lesões de tecidos moles de qualquer histogênese pelo grau de agressividade biológica, através da definição anatômica, e pela presença de metástase. Estas novas abordagens permitem uma sobrevida global em torno de 75%.
Carvalho (2003) relaciona as principais indicações para amputações em tumores ósseos e de partes moles:
Crianças menores de seis anos de idade com tumores localizados ao redor do joelho que acometem as placas epifisárias, devido a inaceitável expectativa da discrepância de comprimento dos membros inferiores além de 10 cm, independente do método reconstrutivo. A amputação com uso de prótese permite uma função muito melhor.
Comprometimento do plexo neurovascular vital ao membro acometido.
Tumores infectados e ulcerados ou ainda aqueles abordados inadequadamente com biópsias mal planejadas. Isso impede uma ressecção com margem inadequada e por vezes é uma indicação higiênica.
Tumores muito grandes ao diagnóstico com comprometimento extensor em partes moles, tecido celular subcutâneo e pele, impedindo a ressecção ampla adequada e a cobertura do método reconstrutivo utilizado.
Tumores cuja alternativa reconstrutiva evolui com uma função do membro muito inferior aquela obtida pela amputação com uso de prótese, considerando o prognóstico de sobrevida do paciente e as complicações dos métodos reconstrutivos a curto, médio e longo prazo.
Fratura patológica é uma indicação relativa. A maioria destes pacientes são amputados devido a extensão e disseminação do hematoma da fratura contaminando pela neoplasia nos tecidos, comprometendo a margem na ressecção.
Infecção pós-ressecção e reconstrução em pacientes em tratamento quimioterápico.
Recidiva local, dependendo do prognóstico de sobrevida do paciente.
As técnicas cirúrgicas de amputação em tumores músculo-esqueléticos não diferem muito daquelas convencionais. Devemos lembrar que pacientes em tratamento quimioterápico são imunudeprimidos, apresentando um risco maior de infecção.
Segundo Stolagli et al. (2008), quando o paciente enfrenta o diagnóstico de câncer, existe envolvimento familiar, sentimento de perda, ansiedade e depressão. Por isto os vínculos familiares são importantes para auxiliar o paciente a enfrentar a doença.
O adoecimento ocasiona crises e momentos de desorganização para o paciente e sua família, pois é o primeiro grupo de relações em que o indivíduo está inserido, na maioria das vezes, são os familiares às pessoas mais próximas do convívio do paciente. Muitas transformações ocorrem na vida do doente e da família, levando-os a se depararem com limitações, frustrações e perdas. Essas mudanças serão estabelecidas pelo tipo de doença
3.1.5 Infecciosas
Tem sido menos frequentes em virtude dos grandes avanços laboratoriais e do desenvolvimento de medicamentos mais específicos.
Segundo Santos et al. (2006), a idade, infecção por Gram-positivos, linfangite ascendente, lesões de calcâneo, associação com diabetes mellitus insuficiência arterial constituem fatores de risco para amputações.
A meningite meningocócica é a causa de uma amputação infecciosa clássica, caracterizada por lesões cutâneas importantes que podem causar necroses nas extremidades. As infecções podem ainda estar associadas a processos traumáticos e vasculares (CARVALHO, 2003).
Gangrena está correlacionada freqüentemente com causa infecciosa (Mycoplasma spp, vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, vírus Influenza A, adenovírus, Legionella spp), linfoproliferativas B e idiopáticas. sendo observada apenas em pacientes com altos títulos persistentes. Suspeita clínica de crioaglutininemia deve confirmada e tratada prontamente em função de risco de possíveis complicações graves (VICARI et al. 2004).
3.1.6 Congênitas
Os portadores de anomalia congênita que apresentam deformidades importantes, as quais podem impossibilitar a protetização ou dificultar a função do membro residual, geralmente são encaminhados para procedimentos cirúrgicos, estando, entre eles, a amputação. São exemplos as agenesias. Com a utilização de fixadores externos, tais indicações diminuíram. Esse tipo de amputação deve ser preferencialmente realizado nos primeiros anos de vida, obtendo-se dessa forma, uma reabilitação precoce e maior aceitação por parte do paciente (CARVALHO, 2003).
Belangero et al. (2001), quando avalia malformações congênitas em crianças discute as complicações, vantagens e desvantagens de cada nível de amputação e conclui que a amputação na criança continua sendo uma opção a ser considerada, principalmente por propiciar rápida recuperação funcional e social do paciente.
3.1.7 Iatrogênicas
Amputações iatrogênicas estão associadas a complicações adquiridas pelo paciente durante o curso do tratamento (CARVALHO, 2003). Segundo Karakousis (1989) pacientes com lesão de medula espinhal evoluiram para hemipelvectomias após úlceras graves de decúbito. Azulay (2006) estudou o caso de uma mulher com 25 anos de idade que tinha lesões eritêmato-purpúricas com discretas ulcerações e dor intensa, o que levou à amputação de dois dedos; a histopatologia revelou as alterações de acroangiodermatite.
3.2 INDICAÇÕES
As amputações geralmente ocorrem por indicação eletiva ou de urgência conforme figuras 4 e 5. As amputações eletivas, indicadas para pacientes portadores de seqüelas ou processos mórbidos, visam, entre outros, melhorarem a qualidade de vida do paciente. Já as amputações de urgência são indicadas para casos graves, como por exemplo, os grandes traumas, neoplasias em estágio avançado ou sepses, os quais trazem risco à vida do paciente.
Figura 4: Paciente com quadro neuropático importante. Indicação eletiva visando funcionalidade. Fonte: Carvalho, 2003.
Figura 5: Sarcoma de Ewing. Exemplo de urgência. Fonte: Carvalho, 2003.