No setor da saúde

As motivações das reformas de saúde implementadas por vários estados são apontadas por Rego (2008):

 o crescimento exponencial da despesa com o Welfare State - responsabilidade do Estado de garantir a educação, saúde e assistência social à população;  a consciencialização da limitação dos recursos;

 a perceção da ineficiência da Administração Pública tradicional.

Para fazer face a esta conjuntura, muitos governos aplicaram instrumentos de gestão privada em serviços públicos numa tentativa de racionalizarem os recursos e

Pública tradicional, argumentando que é possível aumentar os níveis de desempenho do setor público, combinando os princípios que sustentam um sistema de mercado com os instrumentos associados à gestão do setor privado (Rego, 2008).

Perante o cenário evidenciado, surgiu um modelo empresarial que se estabeleceu no setor público com o objetivo de dar resposta aos novos desafios económicos, tecnológicos e sociais: o New Public Management (NPM) (Nunes, 2008; Araújo, 2000). A influência do NPM na Administração Pública e no setor da saúde incidiu nos seguintes referenciais (Escoval, 2003):

 A responsabilização dos gestores públicos, accountability;

 A introdução do planeamento e gestão estratégica nas organizações públicas para garantir uma gestão mais eficiente dos recursos disponíveis;  A definição de padrões de avaliação do desempenho, a introdução de

sistemas de avaliação por mérito e sistemas de incentivos com base na produtividade;

 A introdução da contratualização (extinção da organização hierárquica do setor público) e a disciplina na utilização de recursos.

O NPM contribuiu ainda para o empowerment do utente e para a reinvenção dos serviços públicos com enfoque no cidadão-utente e nos resultados, através do incentivo a uma maior empresarialização em detrimento de modelos excessivamente burocráticos (Ferreira et al., 2010).

O Quadro 10 infra evidencia as características e as dificuldades inerentes à implementação da contratualização:

Quadro 10: As particularidades da Contratualização

Características Limites

 Teoria Agente-Principal;

 Separa o financiador do prestador;  Permite uma afetação institucional dos

recursos mais orientada para o mercado com mecanismos que obrigam os terceiros pagadores e os prestadores a

comprometerem-se explicitamente,

gerando, ao mesmo tempo, a motivação económica necessária para os levarem ao cumprimento do estipulado (Barros e Gomes 2002);

 Dá especial importância aos recursos e ao desempenho;

 Atribuição dos recursos com base em indicadores e medidas de desempenho, característicos de uma relação de mercado (Araújo, 2000);

 Uso de incentivos.

 Falta de orientação clara e adequada por parte dos governos;

 Difícil associação entre objetivos e metas pré-definidas ao orçamento da saúde;

 Desarticulação entre orçamento e

execução financeira;

 Existência de um programa de

restruturação organizacional deficitário;  Capacidade insuficiente dos profissionais;  Dificuldade em estabelecer uma relação

causal direta entre a concretização dos objetivos e o contratualizado;

 Fraco planeamento, falta de enfoque e o

não estabelecimento de prioridades

(OPSS, 2009).

Fonte: Elaboração própria com base nos autores referenciados no Quadro

A teoria Agente-Principal esteve subjacente na implementação da contratualização, sobressaindo a ideia base de que a delegação de funções pelo Estado (principal) a agentes institucionais privados ou públicos autónomos, através de um contrato, resulta num maior respeito pelas regras do mercado (Escoval, 2003).

Aliás, a contratualização pode constituir uma vantajosa ferramenta pois ao se separar o financiador do prestador é incutida uma maior transparência ao sistema e uma responsabilização acrescida (Ferreira et al., 2010).

Para Freitas e Escoval (2010) a dita separação cria mais valor para o dinheiro gasto, permitindo melhorar os resultados a obter com determinado orçamento. Ou seja, uma vez que o financiamento é atribuído em função dos resultados negociados, a redução dos desempenhos envolve uma avaliação rigorosa da situação, tendo como possível consequência uma eventual redução dos pagamentos.

Na contratualização, a monitorização do desempenho assume um papel fundamental na mitigação de riscos: o eventual não cumprimento do contrato estabelecido por parte do agente devido à colisão dos seus objetivos com os do principal é um exemplo (Araújo, 2000).

Este instrumento impulsionou ainda os países a reajustarem as suas políticas de controlo de despesas de nível microeconómico, as quais apresentaram determinados instrumentos tais como o uso de incentivos orçamentais como meio de atingir a melhoria de níveis de desempenho (Escoval, 2003).

Contudo, a implementação da contratualização também foi alvo de entraves (Escoval, 2003) sendo que alguns deles estão explicitados no Quadro 10 supra.

A medição do resultado da contratualização consiste no grande desafio para os sistemas de saúde, uma vez que partindo do principio que os objectivos-chave de um sistema de saúde consistem:

 na melhoria do nível de saúde da população;

 na capacidade de resposta às diferentes necessidades; e

 na equidade do financiamento e na eficiência na utilização de recursos,

torna-se complicado avaliar o impacto do processo contratual e distingui-lo do efeito de outras funções do sistema como a prestação e a criação de recursos (Figueiras et al., 2005).

Assim, para ser viável e sustentável, o processo de contratualização deve adotar modelos baseados numa lógica de resultados em saúde – outcomes - e de criação de valor para os cidadãos, através de um planeamento que considere as necessidades em saúde e um alinhamento estratégico entre as metas contratualizadas e os objetivos da instituição. Todo este cenário deve ser sempre sustentado por incentivos financeiros e mecanismos de monitorização contínua da qualidade num quadro de sustentabilidade financeira (OPSS, 2009).

De um modo geral, a contratualização tem-se apresentado como um elemento central nas políticas reformistas de muitos países, mostrando-se em forma de recurso estratégico como forma de garantir um maior enfoque na realização de resultados mensuráveis, alocar os recursos de modo mais eficiente, aumentar a autonomia de gestão, descentralizar a tomada de decisões, potenciar a concorrência e ainda aumentar a eficiência e eficácia dos serviços (Escoval et al., 2010).