e) Tratamento de alveolite;
c) Imobilização dentária temporária;
a) Radiografia intra oral periapical – uma única radiografia;
d) Radiografia Panorâmica.
b) Curativo em caso de odontalgia aguda / pulpectomia/necrose;
b) Radiografia intra oral – filme oclusal;
c) Radiografia inter Proximal;
3.6. Dentística
3.2. Atendimentos nos casos de urgência/emergência, decorrentes de odontalgias, de hemorragias ou de acidente pessoal, realizados em unidades de pronto-socorro odontológico, incluindo:
a) Curativo em caso de hemorragia bucal;
d) Recimentação de peça protética;
g) Incisão e drenagem de abscesso extra-oral e intra-oral;
h) Reimplante de dentes naturais avulcionado 3.3. Diagnóstico
f) Colagem de fragmentos;
a) Consulta inicial (anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal e exame clínico, para determinação do diagnóstico das doenças e anomalias bucais do paciente, plano de tratamento e prognóstico).
3.4. Radiologia
3.5. Prevenção
a) Aplicação tópica de flúor e profilaxia (uma vez a cada 06 meses para pacientes até 12 anos);
b) Aplicação de selantes (uma vez a cada 12 meses para pacientes até 16 anos);
c) Remineralização – incluindo profilaxia prévia;
d) Atividade Educacional em Saúde Bucal;
e) Adequação do Meio Bucal;
f) Condicionamento Odontopediatrico
a) Restaurações de Amálgama (incluindo forramento e polimento);
a.1. Amálgama 1 face-decíduo;
a.3. Amálgama 3 faces-decíduo;
a.4. Amálgama 4 faces ou mais faces.
b) Restaurações de resinas ( Incluindo forramento e polimento);
a.2. Amálgama 2 faces-deciduo;
b) Raspagem supra gengival e polimento;
d) Exodontia a retalho
b.2. Resina Composta ( químio ou fotopolimerizável) anterior – 2 faces;
b.4. Resina Composta ( químio ou fotopolimerizável) posterior – 1 face;
.
c) Excisão de Rânula
b.1. Resina Composta ( químio ou fotopolimerizável) anterior – 1 face;
f) Exodontia múltipla pôr arcada;
3.8. Cirurgias Odontológicas f) Rizectomia (hemi secção de raiz).
d) Cirurgia periodontal;
e) Cirurgia periodontal por elemento;
c) Raspagem supra e sub gengival (hemiarcada);
b.6. Resina Composta ( químio ou fotopolimerizável) posterior – 3 ou mais faces.
c.3. Tratamento Restaurador Atraumático 3.7. Periodontia
a) Biopsia
c) Restaurações de silicato;
c.2. Restauração Classe III e IV
c.1. Pinos de Retenção (excluindo a restauração) por pinos
b.3. Resina Composta ( químio ou fotopolimerizável) anterior – 3 ou mais faces;
b.5. Resina Composta ( químio ou fotopolimerizável) posterior – 2 faces;
a) Radiografia intra-oral – série completa (incluindo inter-proximais);
b) Excisão de Mucocele
e) Exodontia de raiz residual;
g) Exodontia múltipla com alveloplastia por arcada;
m) Apicectomia unirradicular;
j) Cirurgia para torus palatino;
v) Remoção de dentes inclusos ou impactados;
i) Sulcoplastia;
r) Apicectomia trirradicular c/ obturação retrógrada;
s) Renectomia labial superior;
p) Apicectomia birradicular c/ obturação retrógrada;
t) Frenectomia lingual;
u) Correções de bridas musculares;
w) Exérese de Pequenos Cistos de Mandibula;
x) Biopsia de Boca;
y) Biopsia de Glândula Salivar;
jj) Sutura de ferida buço-maxilo-facial;
kk) Tratamento de Cirúrgico de fistulas buço-nasais;
g) Tratamento de perfuração;
bb) Biopsia de Mandíbula/Maxila;
i) Tratamento e obturação de dentes decíduos;
d) Restaurações Metálica Fundida;
dd) Punção Aspirativa com agulha fina/coleta de raspado em lesões;
c) Tratamento endodôntico de 03 canais ou mais canais;
a) Núcleo Metálico Fundido;
gg) Redução de Fratura Alvéolo Dentária;
ii) Sepultamento Radicular;
a) Tratamento endodôntico de 01 canal;
ff) Redução Incruenta;
mm) Tratamento Cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias;
hh) Remoção de Corpo Estranho Intra-Canal;
ll) Tratamento Cirúrgico de tumores benignos odontogênicos s/ reconstrução;
e) Retratamento de 02 canais;
b) Coroa Total Metálica;
Aparelho para tratamento Ortodôntico (Custos do aparelho ortodôntico, sendo de responsabilidade do paciente a manutenção mensal e documentação ortodôntica para o diagnóstico)
3.9. Endodontia
c) Coroa Provisória Unitária;
h) Remoção de pinos;
f) Retratamento de 03 ou mais canais;
j) Mumificação pulpar
4.1. Métodos diagnósticos e tratamentos, clínicos ou cirurgicoa, experimentais, não reconhecidos pelas sociedades odontológicas nacionais, em especial o Conselho Federal de Odontologia (CFO).
4.2. Serviços odontológicos com finalidade estética.
4.3. Implantes dentários, em qualquer hipótese.
4. DESPESAS NÃO COBERTAS (EXCLUSÕES)
Estão expressamente excluídas da cobertura do Plano de Assistência Odontológica objeto deste Contrato, prevalecendo esta cláusula sobre as demais, as despesas decorrentes dos itens a seguir indicados e suas consequencias:
f) Reabilitação Total de Cerômero.
4.5. Atendimento domiciliar, em qualquer hipótese.
4.4. Despesas ocorridas em regime hospitalar, em qualquer hipótese.
4.6. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.
4.7. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico/odontológico, não reconhecidos pela autoridade competente.
4.8. Quaisquer atendimentos nos casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declaradas pela autoridade competente.
4.9. Procedimentos e manutenção enquadrados na especialidade de Ortodontia, em qualquer hipótese.
4.10. Cirurgias a laser; clareamento dentário a laser.
c) Imobilização dentária temporária;
f) Colagem de fragmentos;
5.2. A redução dos prazos de carência, eventualmente concedida pela Operadora, não alterará as demais condições do Contrato, principalmente aquelas relativas a Limitações de Cobertura e Exclusões.
5. PERÍODOS DE CARÊNCIA
5.1. O quadro geral de carências, abaixo indicado, deverá ser aplicado em respeito e conformidade com as coberturas expressamente previstas neste Contrato, sendo certo que os prazos indicados começarão a ser contados a partir da data de inclusão do Beneficiário no Contrato:
6. URGÊNCIA / EMERGÊNCIA 4.12. Cirurgias periodontais.
4.11. Cirurgias com envolvimento de seio maxilar.
4.13. Tratamentos decorrentes deAcidente do Trabalho ou de doenças profissionais.
6.1. Serão cobertas as despesas com atendimentos nos casos de urgência/emergência, decorrentes de odontalgias, de hemorragias ou de acidente pessoal, realizados em unidades de pronto-socorro odontológico, incluindo:
a) Curativo em caso de hemorragia bucal
b) Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose;
d) Recimentação de peça protética;
e) Tratamento de alveolite;
h) Incisão e drenagem de abscesso intra-oral:
i) Reimplante de dentes avulcionado.
6.2. Nos casos de Urgências Odontológicas, em que o Beneficiário ainda esteja cumprindo prazo carencial, a cobertura estará limitada ao conjunto de procedimentos necessários ao estancamento da hemorragia, se for o caso, e à obtenção do alívio da dor.
6.3. Nos casos de Urgência/Emergência odontológica, ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual, em que, comprovadamente, não tenha sido possível a utilização de serviços próprios nem credenciados, é garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes, sendo certo que o reembolso será efetuado de acordo com a relação de preços de serviços praticados para o produto, pagável no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega da documentação adequada.
g) Incisão e drenagem de abscesso extra-oral;
Grupo de
́ Beneficiario adquire o direito a atendimento nos casos de U
̂̂ rgencia/Emergencia, resultantes de odontalgias, de hemorragias o
́̃ u de acidente pessoal; Diagnosticos, Radiologia, Prevençao em Ś́aude Bucal, conforme especificados na clausula 3.1.1.
1 30 (trinta) dias Ó Beneficiario adquire o direito aos procedimentos relacionados é́m Dentıstica, conforme especificado na clausula 3.1.1.
2 60 (sessenta) dias O
́ Beneficiario adquire o direito aos procedimentos relacionados a P
́ eriodontia e Cirurgias Odontologicas, conforme especificado na ćlausula 3.1.1.
3 90 (noventa) dias O B́ eneficiario adquire o direito aos procedimentos relacionados a E
́ ndodontia, conforme especificado na clausula 3.1.1.
4 120 (cento e vinte) dias
O
́ Beneficiario adquire o direito aos procedimentos relacionados a P
́ rotese Dental e Ortodontia, conforme especif́icado na clausula 3.1.1.
6.3.1. Os reembolsos, devidos em razão de atendimentos de Urgência/Emergência, devem ser solicitados mediante a apresentação de documentos hábeis (recibos, notas fiscais ou faturas), devidamente quitados e discriminados por item, com valor unitário de consulta, exame ou tratamento realizado e relatório do odontologista responsável com a justificativa do tratamento realizado.
7. REDE DE SERVIÇOS
7.1. lndicador de Serviços da Rede - é a relação de prestadores de serviços odontológicos, componentes da Rede Própria e da Rede Credenciada, sendo sua utilização liberada aos Beneficiários de forma diferenciada, de acordo com o plano contratado.
8. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA OPERADORA
8.1. A solicitação de Autorização Prévia, para a realização de procedimentos/eventos contratualmente cobertos deve ser apresentada à Operadora em impresso próprio, completamente preenchido, assinado e datado pelo odontologista do caso e assinado pelo Beneficiário.
8.2. Com exceção da consulta inicial, para exame clínico e elaboração de orçamento, todos os serviços odontológicos cobertos pelo Contrato estão sujeitos à prévia autorização da Operadora.
8.4. Fica reservado à Operadora o direito de, para a correta avaliação da solicitação de autorização prévia, solicitar segunda opinião ou perícia odontológica, por intermédio de seu departamento especializado ou profissional pertencente à sua Rede Credenciada.
8.3. Nos casos de Urgência/Emergência, a autorização prévia será substituída por relatório do odontologista assistente, justificando a sua necessidade.