2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Cada comprimido contém 80 mg de telmisartan e 10 mg de amlodipina (sob a forma de besilato de amlodipina).
Excipiente(s) com efeito conhecido:
Cada comprimido contém 337,28 mg de sorbitol (E420). Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.
3. FORMA FARMACÊUTICA Comprimido
Comprimidos azuis e brancos de forma oval com duas camadas, gravados com o código do produto A4 numa das faces e com o logo da companhia sobre a face branca.
4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS 4.1 Indicações terapêuticas
Tratamento da hipertensão essencial em adultos: Terapêutica coadjuvante
Twynsta 80mg/ 10mg é indicado em doentes adultos cuja pressão arterial não é suficientemente controlada com Twynsta 40 mg/10 mg ou Twynsta 80 mg/5 mg .
Terapêutica de substituição
Doentes adultos já tratados com telmisartan e amlodipina, em comprimidos separados, podem em vez disso ser tratados com Twynsta que contém as mesmas doses dos componentes.
4.2 Posologia e modo de administração Posologia
A dose recomendada de deste medicamento é um comprimido por dia.
A dose máxima recomendada é um comprimido de 80 mg telmisartan/10 mg amlodipina por dia. este medicamento está indicado para tratamento prolongado.
A administração de amlodipina com toranja ou sumo de toranja não é recomendada, uma vez que a biodisponiblidade pode estar aumentada em alguns, podendo resultar num aumento dos efeitos hipotensivos (ver secção 4.5).
Terapêutica coadjuvante
Twynsta 80 mg/10 mg pode ser utilizado em doentes cuja pressão arterial não é suficientemente controlada com doses inferiores de Twynsta 40 mg/10 mg ou Twynsta 80 mg/5 mg
É recomendado um ajuste individual da dose com os componentes (ie. amlodipina e telmisartan) antes de mudar para a associação de dose fixa. Desde que clinicamente adequado, pode ser considerada a transferência direta da monoterapia para o tratamento com combinação fixa.
Os doentes tratados com 10 mg de amlodipina que registarem quaisquer reações adversas que limitem a dose, nomeadamente edema, podem passar para Twynsta 40 mg/5 mg uma vez por dia, reduzindo a dose de amlodipina sem diminuir a resposta global anti-hipertensora esperada.
Terapêutica de substituição
Os doentes tratados com comprimidos de telmisartan e amlodipina separadamente podem, em vez disso, tomar comprimidos Twynsta contendo as mesmas doses dos componentes num só comprimido por dia. População especial
Doentes idosos (>65 anos)
Não é necessário ajuste da dose no doente idoso. Existe pouca informação sobre a utilização em doentes muito idosos.
Doentes com compromisso renal
Dispõe-se de experiência limitada em relação a doentes com insuficiência renal grave ou sujeitos a hemodiálise. Telmisartan/ amlodipina deve ser administrado com precaução a estes doentes uma vez que a amlodipina e o telmisartan não são dialisáveis. (ver também secção 4.4)
Não é necessário ajuste da dose em doentes com insuficiência renal ligeira a moderada. Doentes com compromisso hepático
Twynsta está contraindicado em doentes com insuficiência hepática grave (ver secção 4.3).
Telmisartan/ amlodipina deve ser administrado com precaução a doentes com insuficiência hepática moderada. A dose de telmisartan para doentes com insuficiência hepática ligeira a moderada não deve exceder os 40 mg uma vez ao dia (ver secção 4.4).
População pediátrica
A segurança e eficácia de telmisartan/ amlodipina em crianças com menos de 18 anos de idade não foram ainda estabelecidas. Não existem dados disponíveis.
Modo de administração Via oral
Twynsta pode ser tomado com ou sem alimentos. Recomenda-se que Twynsta seja tomado com um pouco de líquido.
4.3 Contraindicações
Hipersensibilidade à substância ativa, a derivados da di-hidropiridina ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1
O uso concomitante de telmisartan/ amlodipina com medicamentos contendo aliscireno é
contraindicado em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG <60 ml/min/1,73 m2) (ver secções 4.5 e 5.1).
4.4 Advertências e precauções especiais de utilização Gravidez
Os antagonistas dos recetores da angiotensina II não devem ser iniciados durante a gravidez. Nas doentes que planeiem engravidar o tratamento deve ser alterado para anti-hipertensores cujo perfil de segurança durante a gravidez esteja estabelecido, a não ser em situações em que a manutenção da terapêutica com antagonistas dos recetores da angiotensina II seja considerada essencial. Quando é diagnosticada a gravidez, o tratamento com antagonistas dos recetores da angiotensina II deve ser interrompido imediatamente e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêutica alternativa (ver secções 4.3. e 4.6.).
Insuficiência hepática
O telmisartan sofre eliminação predominantemente biliar. Poderá prever-se uma diminuição da depuração hepática do telmisartan em doentes com doenças obstrutivas biliares ou insuficiência hepática. Além disso, como acontece com todos os antagonistas dos canais de cálcio, a semivida da amlodipina é prolongada em doentes com disfunção hepática, não tendo sido estabelecidas
recomendações sobre a posologia apropriada. Telmisartan/ amlodipina deverá ser usado com precaução nestes doentes.
Hipertensão vascular renal
Existe um risco aumentado de hipotensão e insuficiência renal graves quando doentes com estenose arterial bilateral renal ou estenose da artéria para o único rim funcionante são tratados com fármacos que afetam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
Insuficiência renal e transplante renal
Quando telmisartan/ amlodipina é utilizado em doentes com compromisso da função renal, recomenda-se monitorização periódica dos níveis séricos de potássio e creatinina. Não há experiência sobre a administração de telmisartan/ amlodipina em doentes com transplante renal recente.
O telmisartan e a amlodipina não são dialisáveis. Hipovolémia intravascular
Pode ocorrer hipotensão sintomática, especialmente após a primeira dose em doentes com depleção do volume e/ou do sódio devido a terapêutica diurética intensiva, restrição de sal na dieta, diarreia ou vómitos. Estas condições devem ser corrigidas antes da administração de telmisartan. Se ocorrer hipotensão com telmisartan/ amlodipina, o doente deve ser colocado em decúbito dorsal e, se necessário, deverá ser-lhe administrada uma perfusão intravenosa de solução salina normal. O tratamento pode continuar depois de a tensão arterial estar estabilizada.
Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
Existe evidência de que o uso concomitante de inibidores da ECA, antagonistas dos recetores da angiotensina II ou aliscireno aumenta o risco de hipotensão, hipercaliemia e função renal diminuída (incluindo insuficiência renal aguda). O duplo bloqueio do SRAA através do uso combinado de inibidores da ECA, antagonistas dos recetores da angiotensina II ou aliscireno, é portanto, não
Se a terapêutica de duplo bloqueio for considerada absolutamente necessária, esta só deverá ser utilizada sob a supervisão de um especialista e sujeita a uma monitorização frequente e apertada da função renal, eletrólitos e pressão arterial.
Os inibidores da ECA e os antagonistas dos recetores da angiotensina II não devem ser utilizados concomitantemente em doentes com nefropatia diabética.
Outras situações com estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona
Em doentes cujo tónus vascular e função renal dependem predominantemente da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (p.ex. doentes com insuficiência cardíaca congestiva grave ou doença renal subjacente, incluindo estenose da artéria renal), o tratamento com fármacos que afetam este sistema foi associado a hipotensão aguda, hiperazotémia, oligúria ou, raramente, a insuficiência renal aguda (ver secção 4.8).
Aldosteronismo primário
Os doentes com aldosteronismo primário por norma não responderão a fármacos anti-hipertensores que atuam através da inibição do sistema renina-angiotensina. Assim, não é recomendado o uso de
telmisartan.
Estenose das válvulas aórtica e mitral, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
Tal como com outros vasodiladatores, é indicado um cuidado especial em doentes que sofrem de estenose aórtica ou da válvula mitral, ou com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.
Angina instável, enfarte agudo do miocárdio
Não há dados que apoiem a utilização de telmisartan/ amlodipina em doentes com angina instável e durante ou num prazo de um mês após enfarte do miocárdio.
Insuficiência cardíaca
Num estudo de longo prazo controlado com placebo (PRAISE-2) sobre a utilização de amlodipina em doentes com insuficiência cardíaca das classes III e IV da NYHA de etiologia não-isquémica, a
amlodipina foi associada a um maior número de notificações de edema pulmonar, apesar de não ter sido registada uma diferença significativa na incidência do agravamento da insuficiência cardíaca,
comparativamente ao placebo (ver secção 5.1).
Doentes diabéticos tratados com insulina ou com antidiabéticos
Nestes doentes pode ocorrer hipoglicemia durante o tratamento com telmisartan. Assim, deve ser considerada uma monitorização adequada da glucose sanguínea nestes doentes; um ajuste da dose de insulina ou dos antidiabéticos poderá ser necessário quando indicado.
Hipercaliémia
A utilização de fármacos que afetem o sistema renina-angiotensina-aldosterona pode causar hipercaliémia. A hipercaliémia pode ser fatal em idosos, em doentes com insuficiência renal, em doentes diabéticos, em doentes que estejam a ser tratados concomitantemente com outros fármacos suscetíveis de aumentar os níveis de potássio, e/ou em doentes com acontecimentos intercorrentes. A relação benefício/risco deve ser avaliada antes de se considerar o uso concomitante de fármacos que afetam o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Os principais fatores de risco para a hipercaliémia a ser considerados são: Diabetes mellitus, compromisso renal, idade (>70 anos)
doenças infeciosas), lise celular (por exemplo, isquémia aguda a nível dos membros, rabdomiólise, trauma extensivo).
Nestes doentes recomenda-se a monitorização cuidadosa dos níveis séricos de potássio (ver secção 4.5). Sorbitol
Este medicamento contém sorbitol (E420). Os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à frutose não devem tomar este medicamento.
Outros
Tal como com qualquer medicamento anti-hipertensor, a diminuição excessiva da pressão arterial em doentes com cardiomiopatia isquémica ou doença cardiovascular isquémica pode resultar num enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral.
4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação
Não foram observadas interações entre os dois componentes destas combinações de dose fixa nos estudos clínicos.
Interações frequentes associadas à combinação Não foram efetuados estudos de interação. A ser considerado na utilização concomitante Outros medicamentos anti-hipertensores
O efeito de redução da pressão arterial de telmisartan/ amlodipina pode ser aumentado pela utilização concomitante de outros fármacos anti-hipertensores.
Medicamentos com potencial hipotensivo
Com base nas suas propriedades farmacológicas, pode esperar-se que os seguintes fármacos potenciem os efeitos hipotensivos de todos os anti-hipertensores incluindo este medicamento: baclofeno,
amifostina, neurolépticos ou antidepressivos. Adicionalmente, a hipotensão ortostática pode ser agravada pelo álcool.
Corticosteroides (via sistémica) Redução do efeito anti-hipertensor. Interações associadas ao telmisartan
Utilizações concomitantes não recomendadas
Diuréticos poupadores de potássio ou suplementos de potássio
Os antagonistas do recetor da angiotensina II, tais como o telmisartan, atenuam a perda de potássio induzida pelos diuréticos. Os diuréticos poupadores de potássio, como por exemplo, a espironolactona, a eplerenona, o triamtereno, ou a amilorida, suplementos de potássio ou substitutos do sal contendo potássio podem levar a um aumento significativo do potássio sérico. Se a administração concomitante é indicada devido a hipocaliémia documentada, estes fármacos deverão ser utilizados com precaução e o potássio sérico frequentemente monitorizado.
Lítio
Foram notificados aumentos reversíveis das concentrações séricas de lítio e toxicidade, durante a administração concomitante de lítio com inibidores da enzima de conversão da angiotensina e com antagonistas do recetor da angiotensina II, incluindo o telmisartan. Caso esta associação seja necessária, recomenda-se a monitorização cuidadosa dos níveis séricos de lítio.
Outros agentes anti-hipertensores com efeito no sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) Os dados de ensaios clínicos têm demonstrado que o duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) através do uso combinado de inibidores da ECA, antagonistas dos recetores da angiotensina II ou aliscireno está associado a uma maior frequência de acontecimentos adversos, tais como hipotensão, hipercaliemia e função renal diminuída (incluindo insuficiência renal aguda) em comparação com o uso de um único fármaco com ação no SRAA (ver secções 4.3, 4.4 e 5.1). Utilizações concomitantes que requerem precaução
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides
Os AINEs (como sejam o ácido acetilsalicílico em regimes posológicos anti-inflamatórios, os inibidores da COX-2 e os AINEs não seletivos) podem diminuir o efeito anti-hipertensor dos antagonistas do recetor da angiotensina II.
Em alguns doentes com função renal comprometida (por exemplo, doentes desidratados ou idosos com função renal comprometida), a administração conjunta de antagonistas do recetor da angiotensina II e de medicamentos que inibam a ciclo-oxigenase pode resultar na deterioração posterior da função renal, incluindo possível falência renal aguda, que é geralmente reversível. Deste modo, a administração concomitante destes fármacos deve ser feita com precaução, especialmente nos idosos. Os doentes devem ser adequadamente hidratados e deve-se considerar a monitorização da função renal uma vez iniciada a terapêutica concomitante e, depois, periodicamente.
Ramipril
Num estudo clínico, a administração concomitante de telmisartan e ramipril provocou um aumento da AUC0-24e Cmax do ramipril e ramiprilato até 2,5 vezes. Não é conhecida a relevância clínica desta observação.
A ser considerado na utilização concomitante Digoxina
Quando o telmisartan foi coadministrado com digoxina, foram observados aumentos médios no pico de concentração plasmática (49%) e na concentração mínima (20%) de digoxina. Ao iniciar, ajustar e suspender o telmisartan, devem ser monitorizados os níveis de digoxina de modo a manter os níveis dentro da janela terapêutica.
Interações associadas à amlodipina
Utilizações concomitantes que requerem precaução Inibidores do CYP3A4
Com a utilização concomitante com o inibidor do CYP3A4 a eritromicina em doentes jovens e
diltiazem em doentes idosos, respetivamente, a concentração sérica de amlodipina aumentou 22% e 50 %, respetivamente. No entanto, a relevância clínica deste resultado não está completamente esclarecida. Não pode afastar-se a hipótese de inibidores fortes do CYP3A4 (por exemplo, cetoconazol, itraconazol,
Indutores do CYP3A4
Não há dados disponíveis sobre o efeito dos indutores do CYP3A4 sobre a amlodipina. A utilização concomitante de indutores do CYP3A4 (por exemplo, rifampicina, Hypericum perforatum) pode originar uma menor concentração sérica de amlodipina.
Toranja e sumo de toranja
A administração concomitante de 240 ml de sumo de toranja com uma dose oral única de 10 mg de amlodipina em 20 voluntários saudáveis não teve um efeito significativo sobre as propriedades
farmacocinéticas da amlodipina. A utilização concomitante de amlodipina e toranja ou sumo de toranja continua a não ser recomendada, uma vez que a biodisponiblidade da amlodipina pode aumentar em alguns em doentes e pode resultar num aumento dos efeitos hipotensivos.
A ser considerado na utilização concomitante Tacrolimus
Existe um risco de aumento dos níveis sanguíneos de tacrolímus quando coadministrado com
amlodipina, embora o mecanismo farmacocinético desta interação não esteja totalmente compreendido. De forma a evitar toxicidade com o tacrolímus, a administração de amlodipina em doentes tratados com tacrolímus requer monitorização dos níveis sanguíneos de tacrolímus e ajuste da dose do tacrolímus, quando apropriado.
Ciclosporina
Não foram realizados estudos de interação com ciclosporina e amlodipina em voluntários saúdaveis ou em outras populações, com exceção de doentes transplantados renais, onde foram observados aumentos variáveis da concentração de ciclosporina em vale (média 0%-40%). Deve ser considerada a
monitorização dos níveis de ciclosporina em doentes transplantados renais que estejam em tratamento concomitante com amlodipina, e sempre que necessário deve reduzir-se a dose de ciclosporina. Sinvastatina
A administração concomitante de doses múltiplas de amlodipina com sinvastatina 80 mg resultou num aumento da exposição à sinvastatina até 77%, quando comparada com a administração de apenas sinvastatina. Assim recomenda-se a limitação da dose de sinvastatina para 20 mg, em doentes que estejam em tratamento concomitante com amlodipina.
Outros
A amlodipina tem sido administrada, em segurança, com digoxina, varfarina, atorvastatina, sildenafil, antiácidos (gel de hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio, simeticona), cimetidina,antibióticos e hipoglicemiantes. Quando se utilizou concomitantemente amlodipina e sildenafil, cada um dos agentes exerceu o seu efeito hipotensivo independente.
4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento Gravidez
Os dados sobre a utilização de telmisartan/ amlodipina em mulheres grávidas são limitados. Não foram efetuados estudos de toxicidade reprodutiva em animais com telmisartan/ amlodipina.
Telmisartan
A evidência epidemiológica relativa ao risco de teratogenicidade após a exposição aos IECAs durante o primeiro trimestre de gravidez não é conclusiva; contudo, não é possível excluir um ligeiro aumento do risco. Enquanto não existem dados de estudos epidemiológicos controlados relativos ao risco associado aos antagonistas dos recetores da angiotensina II, os riscos para esta classe de fármacos poderão ser semelhantes. A não ser que a manutenção do tratamento com antagonistas dos recetores da angiotensina II seja considerada essencial, nas doentes que planeiem engravidar a medicação deve ser substituída por terapêuticas anti-hipertensoras alternativas cujo perfil de segurança durante a gravidez esteja
estabelecido. Quando é diagnosticada a gravidez, o tratamento com antagonistas dos recetores da angiotensina II deve ser interrompido imediatamente e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêutica alternativa.
A exposição a antagonistas dos recetores da angiotensina II durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez está reconhecidamente associada à indução de toxicidade fetal em seres humanos (diminuição da função renal, oligohidrâmnio, atraso na ossificação do crânio) e toxicidade neonatal (insuficiência renal, hipotensão, hipercaliémia) (ver secção 5.3.). No caso de a exposição a antagonistas dos recetores da angiotensina II ter ocorrido a partir do segundo trimestre de gravidez, recomenda-se a monitorização ultrassonográfica da função renal e dos ossos do crânio. Os lactentes cujas mães estiveram expostas a antagonistas dos recetores da angiotensina II devem ser cuidadosamente observados no sentido de diagnosticar hipotensão (ver secções 4.3. e 4.4.).
Amlodipina
Dados de um número limitado de mulheres grávidas expostas à amlodipina não indicam que a amlodipina ou outros antagonistas dos recetores de cálcio tenham um efeito nocivo na saúde do feto. No entanto, pode existir um risco de trabalho de parto prolongado.
Amamentação
Uma vez que não se encontra disponível informação sobre a utilização de telmisartan e/ou amlodipina durante a amamentação, não é recomendado o tratamento com telmisartan/ amlodipina, sendo
preferíveis terapêuticas alternativas cujo perfil de segurança durante a amamentação esteja melhor estabelecido, particularmente durante a amamentação de recém-nascidos ou prematuros.
Fertilidade
Não estão disponíveis dados de ensaios clínicos controlados com a combinação de dose fixa ou com os componentes individuais.
Não foram realizados estudos de toxicidade reprodutiva separados com a combinação de telmisartan e amlodipina.
Em ensaios pré-clínicos, não foram observados efeitos do telmisartan na fertilidade do macho ou da fêmea. Também não foram notificados efeitos na fertilidade do macho ou da fêmea para a amlodipina (ver secção 5.3)
Foram observadas alterações bioquímicas reversíveis na secção da cabeça dos espermatozoides que podem dificultar a fecundação, em estudos pré-clínicos e in vitro, com bloqueadores dos canais de cálcio. Não foi estabelecida a sua relevância clínica.
4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas
Este medicamento tem uma influência moderada na capacidade de conduzir e utilizar máquinas. Os doentes devem ser avisados de que poderão ocorrer reações adversas como síncope, sonolência, tonturas ou vertigens durante o tratamento (ver secção 4.8). Por isso, recomenda-se precaução, quando os doentes conduzirem ou operarem máquinas. Se os doentes tiverem reações adversas, deverão evitar tarefas potencialmente perigosas, como conduzir ou operar máquinas.
4.8 Efeitos indesejáveis Resumo do perfil de segurança
As reações adversas mais frequentes incluem tonturas e edema periférico. Muito raramente pode ocorrer síncope grave (menos de 1 caso por cada 1.000 doentes).
As reações adversas anteriormente notificadas com um dos componentes individuais (telmisartan ou amlodipina) podem ser também reações adversas potenciais com Twynsta, mesmo que não tenham sido observadas em ensaios clínicos ou após a introdução no mercado.
Lista em forma tabelar das reações adversas
A segurança e tolerabilidade de Twynsta foram avaliadas em cinco estudos clínicos controlados com mais de 3500 doentes, dos quais mais de 2500 foram tratados concomitantemente com telmisartan e amlodipina.
As reações adversas foram organizadas em classes de frequência utilizando a seguinte convenção: muito frequentes (≥1/10); frequentes (≥1/100 a <1/10); pouco frequentes (≥1/1.000 a <1/100); raros (≥1/10.000 a <1/1.000); muito raros (<1/10.000), desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).
As reações adversas são apresentadas por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência.
Classe de sistema de órgãos
Twynsta Telmisartan Amlodipina
Infeções e infestações
Pouco frequente infeção do trato
respiratório superior, incluindo faringite e sinusite, infeção do trato urinário, incluindo cistite
Raro cistite sépsis incluindo
casos fatais1
Doenças do sangue e do sistema linfático
Pouco frequente anemia
Raro trombocitopenia,
eosinofilia
Muito Raro leucocitopenia,
trombocitopenia Doenças do sistema imunitário
Raro hipersensibilidade,
reação anafilática
Muito Raro hipersensibilidade
Perturbações da nutrição e do metabolismo
Pouco frequente hipercaliémia
Raro hipoglicémia (em
doentes diabéticos)
Muito Raro hiperglicémia
Perturbações do foro psiquiátrico
Pouco frequente alterações do humor
Raro depressão, ansiedade,
insónia
confusão Doenças do sistema nervoso
Frequentes tonturas