de enfermagem Intervenções de enfermagem
Necessidades Psicobiológicas - Oxigenação Dispneia (especificar o
grau)
Aspirar às vias aéreas mediante ausculta pulmonar. Aspirar cânula de traqueostomia.
Aspirar às vias aéreas mediante ausculta pulmonar.
Auscultar sons respiratórios, observando presença de ruídos adventícios. Avaliar perfusão periférica.
Elevar cabeceira de cama.
Higienizar cânula de traqueostomia, caso seja necessário. Manter a cabeceira de cama elevada.
Manter ambiente calmo. Monitorar sinais vitais.
Observar secreções respiratórias. Orientar repouso no leito.
Padrão respiratório prejudicado
Aspirar vias aéreas mediante ausculta pulmonar.
Auscultar sons respiratórios, observando presença de ruídos adventícios. Avaliar a frequência e a profundidade respiratória.
Avaliar os reflexos para a respiração adequada (tosse, vômito, deglutição). Avaliar perfusão periférica.
Elevar a cabeceira da cama.
Ensinar as técnicas de relaxamento. Estimular a ingestão de líquidos.
Fornecer períodos de repouso entre as medidas de estimulação da respiração. Incentivar a mudança de decúbito.
Monitorar sinais vitais.
Proporcionar uma posição confortável.
Tosse produtiva Aspirar às vias aéreas. Avaliar a secreção expelida.
Encorajar a tosse para remover secreções.
Estimular a ingestão de líquidos.
Estimular o paciente a mudar a posição corporal. Orientar sobre a maneira de tossir efetivamente.
Tosse seca
Auxiliar o paciente a sentar-se com a cabeça levemente fletida. Encorajar o paciente a fazer várias respirações profundas. Investigar causa da tosse.
Manter ambiente arejado.
Monitorar sinais vitais.
Orientar a inalação profundamente. Proporcionar oxigenoterapia.
Necessidades Psicobiológicas - Hidratação Edema (especificar o
grau e a localização)
Avaliar e registrar a localização do edema. Investigar a causa do edema.
Manter a extremidade edemaciada acima do nível do coração sempre que possível.
Manter o cuidado com a pele.
Proteger o membro edemaciado contra lesões. Realizar balanço hídrico e eletrolítico. Registrar o peso diário em jejum. Trocar decúbito a cada duas horas.
Ingestão de líquidos diminuída
Avaliar o turgor, a elasticidade cutânea e as mucosas orais. Examinar as mucosas orais.
Instruir o paciente quanto à ingestão adequada de líquidos. Medir o débito urinário.
Monitorar a ingestão hídrica.
Monitorar as eliminações de líquidos. Monitorar os níveis de eletrólitos séricos. Monitorar os sinais vitais.
Pesar diariamente o paciente no horário da manhã. Planejar uma meta de ingestão para cada oito horas.
Diagnósticos/resultados
de enfermagem Intervenções de enfermagem
líquidos aumentado Controlar, rigorosamente, a terapia com líquidos e eletrólitos. Medir a circunferência abdominal diariamente em jejum. Medir débito urinário.
Monitorar os sinais vitais.
Proporcionar a ingestão de líquidos. Restringir líquidos.
Verificar o turgor da pele.
Volume de líquidos aumentado
Avaliar o paciente diariamente, quanto a presença de edema, ascite, entre outros. Controlar e registrar ingestão e eliminação de líquidos (Balanço hídrico). Medir circunferência abdominal diariamente.
Monitorar infusões venosas. Monitorar sinais vitais.
Pesar paciente em jejum.
Proporcionar mudança de decúbito. Restringir líquidos.
Supervisionar quanto à dieta. Verificar o turgor da pele.
Volume de líquidos diminuído
Controlar a administração das infusões venosas. Alternar períodos de repouso e atividade física. Avaliar o turgor cutâneo e as mucosas orais.
Controlar e registrar ingestão e eliminação de líquidos (Balanço hídrico). Estimular a ingestão hídrica.
Examinar as mucosas orais.
Incentivar o paciente no controle da dieta.
Instruir o paciente e familiar quanto a ingestão adequada de líquidos. Medir débito urinário.
Monitorar os sinais vitais.
Orientar quanto aos cuidados bucais. Pesar diariamente em jejum.
Necessidades Psicobiológicas - Nutrição Apetite prejudicado
Auxiliar o paciente a se alimentar.
Criar um ambiente agradável e relaxante para as refeições. Estimular a ingestão de alimentos.
Identificar problemas relacionados com a alimentação. Monitorar a ingestão diária dos alimentos.
Orientar sobre a importância da dieta alimentar para recuperação do estado de saúde.
Pesar diariamente o paciente.
Solicitar avaliação do serviço de nutrição.
Emagrecimento
Auxiliar o paciente na alimentação ou alimentá-lo. Avaliar a aceitação da dieta.
Avaliar as preferências alimentares. Averiguar a causa do emagrecimento.
Discutir com o paciente os hábitos, os costumes e os fatores culturais que influenciam o peso.
Estimular higiene oral antes e depois das refeições. Estimular ingestão de alimentos.
Investigar perda de peso, quantidade e período.
Oferecer alimentos frequentes em pequenas quantidades. Orientar mudança de hábitos alimentares.
Orientar quanto à boa mastigação dos alimentos. Orientar sobre a importância da dieta alimentar. Pesar o paciente diariamente.
Proporcionar um ambiente agradável e relaxante às refeições. Respeitar horário da alimentação.
Solicitar serviço de nutrição para avaliação nutricional.
Ingestão de alimentos diminuída
Ajudar o paciente a alimentar-se.
Averiguar se existe algum incômodo na boca (prótese dentária, cavidade bucal ferida).
Informar ao paciente e/ou acompanhante quanto à importância da nutrição para estabelecer o estado de saúde.
Investigar problemas de mastigação. Manter um ambiente tranquilo. Monitorar sinais vitais.
Oferecer pequenas refeições frequentes.
Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto aos nutrientes necessários para recuperação do estado de saúde.
Orientar quanto à importância dos alimentos. Pesar o paciente diariamente.
Promover a redução da ansiedade. Proporcionar um ambiente calmo e limpo.
Solicitar a presença do serviço de nutrição para avaliação nutricional. Verificar a dificuldade de ingerir alimentos.
Diagnósticos/resultados
de enfermagem Intervenções de enfermagem
Peso corporal excessivo
Auxiliar na adaptação da dieta ao modo de vida e ao nível de atividade.
Discutir com o paciente os hábitos, os costumes e os fatores culturais que influenciam o peso.
Encorajar a participação em pelo menos uma atividade física, três vezes por semana.
Encorajar a substituição de hábitos indesejáveis por hábitos favoráveis. Ensinar o paciente na seleção dos alimentos fora de casa em encontros sociais. Estabelecer uma meta semanal para perda de peso.
Estimular à adesão a dieta alimentar.
Estimular autoestima.
Incentivar a motivação do paciente para mudar os hábitos alimentares. Incentivar reeducação alimentar.
Oferecer reforço positivo dos hábitos de dieta adequados. Orientar mudança de hábitos alimentares.
Orientar o paciente a mastigar bem os alimentos.
Orientar o paciente e os familiares quanto à dieta prescrita de restrição alimentar. Orientar sobre os riscos de saúde causados pelo excesso de peso.
Pesar o paciente.
Necessidades Psicobiológicas - Eliminação
Constipação
Estimular a deambulação. Estimular a ingestão de líquidos. Estimular ingestão de alimento laxante.
Identificar os fatores que possam contribuir para a constipação.
Informar o paciente sobre procedimentos de remoção manual de fezes, se necessário.
Informar serviço de nutrição sobre o problema do paciente. Investigar hábitos de eliminação.
Monitorar as eliminações intestinais, inclusive frequência, consistência, formato, volume e cor.
Monitorar ruídos hidroaéreos.
Monitorar sinais e sintomas de constipação.
Orientar o paciente a estabelecer horário para a eliminação intestinal. Orientar o paciente e a família sobre dieta com elevado teor de fibras. Remover a impactação fecal manualmente, se necessário.
Eliminação intestinal prejudicada
Aumentar a ingestão hídrica. Estimular a deambulação.
Monitorar as eliminações intestinais, inclusive frequência, consistência, formato, volume e cor.
Monitorar os sinais e sintomas de diarreia.
Monitorar ruídos hidroaéreos.
Orientar o paciente e a família sobre a importância da dieta constipante e rica em fibras.
Proporcionar conforto e segurança. Proporcionar privacidade.
Eliminação urinária aumentada
Avaliar a presença de edema no corpo, diariamente.
Controlar diurese das 24 horas quanto ao volume e características. Fazer controle rigoroso de infusões venosas.
Investigar déficits sensoriais cognitivos.
Investigar se existem fatores contribuindo para dificuldade de eliminação urinária.
Manter higiene íntima. Monitorar o balanço hídrico. Reduzir as barreiras ambientais.
Registrar ingestão e eliminação de líquidos.
Náusea
Encorajar o cliente a fazer refeições pequenas e frequentes, comendo lentamente e eliminar a visão e o odor desagradável da área de alimentação.
Ensinar técnicas não farmacológicas como relaxamento no tratamento da náusea. Evitar alimentos muito quentes ou muito frios.
Explicar a causa da náusea e a duração se conhecidas, caso sejam conhecidas. Limitar líquidos durantes as refeições.
Manter o paciente em ambiente arejado.
Observar e registrar fatores que contribuem para o aparecimento da náusea. Orientar a realização de respirações profundas quando apresentar náuseas. Promover higiene oral frequentemente.
Proporcionar alimentação satisfatória Repor fluidos orais com líquidos frios.
Diagnósticos/resultados
de enfermagem Intervenções de enfermagem
Encorajar o repouso.
Estimular as técnicas de respiração profunda. Manter hidratação venosa.
Monitorar a ingestão e a eliminação de líquidos e eletrólitos. Observar a pele e mucosa, quanto a sinais de desidratação.
Posicionar o paciente em semifowler para prevenir aspiração. Proporcionar ambiente limpo e confortável após episódio de vômitos. Proporcionar conforto durante o episódio de vômito.
Realizar higiene corporal. Realizar higiene oral adequada.
Necessidades Psicobiológicas - Sono e Repouso
Estado de sonolência Atentar para depressão respiratória. Avaliar nível de sonolência. Controlar a administração e os efeitos da medicação prescrita. Estimular o descanso.
Sono e repouso prejudicados
Auxiliar o paciente no controle do sono diurno.
Discutir com o paciente e a família as medidas de conforto, técnicas de monitoramento do sono e as mudanças no estilo de vida.
Ensinar ao paciente técnica de relaxamento. Estimular o repouso satisfatório.
Monitorar o padrão do sono e quantidade de horas dormidas.
Observar as circunstâncias físicas (apneia do sono, via aérea obstruída, dor/desconforto).
Orientar o repouso durante o dia.
Proporcionar um ambiente calmo e seguro para o sono e repouso. Proporcionar um ambiente calmo e seguro.
Necessidades Psicobiológicas - Atividade física, Mecânica corporal, Motilidade e Locomoção Deambulação
prejudicada
Ajudar a deambulação.
Ajudar o paciente a ficar de pé e percorrer uma distância específica. Ajudar o paciente na deambulação em intervalos regulares.
Auxiliar o paciente a sentar-se à beira da cama para facilitar os ajustes posturais.
Encaminhar para o serviço de fisioterapia.
Encorajar a deambulação independente, dentro dos limites seguros. Informar ao paciente quanto à importância da deambulação e encorajá-lo.
Fadiga
Manter o ambiente calmo e tranquilo. Explicar à família as causas da fadiga. Identificar fatores que desencadeiam a fadiga.
Auxiliar o paciente nas atividades (alimentação e higiene). Orientar o acompanhante para deixar o paciente em repouso.
Mobilidade no leito prejudicada
Ajudar na deambulação e nas atividades.
Ajudar o paciente a ficar em pé e percorrer uma distância específica. Monitorar diariamente qualquer sinal de complicação de imobilidade.
Orientar o acompanhante para a realização de atividade no leito. Realizar higiene corporal e do couro cabeludo no leito.
Necessidades Psicobiológicas - Sexualidade Relação sexual
prejudicada Oferecer apoio psicológico ao paciente e ao companheiro. Orientar sobre os efeitos da cirurgia na atividade sexual. Orientar para a mudança no padrão da sexualidade.
Necessidades Psicobiológicas - Cuidado Corporal Capacidade de
autocuidado prejudicada
Estimular a participação nas atividades de autocuidado independente.
Estimular o paciente na participação das atividades da vida diária conforme o nível de capacidade.
Manter o ambiente sem obstáculos.
Oferecer a assistência até que o paciente esteja totalmente capacitado a assumir o autocuidado.
Orientar a família/cuidador da importância de estimular o autocuidado.
Higiene corporal prejudicada
Auxiliar na escovação e no enxágue da boca, conforme a capacidade de autocuidado do paciente.
Encorajar o paciente/ família para continuação da rotina de higiene quando retornar a casa.
Estimular hábitos de higiene.
Investigar se o paciente tem material para higiene pessoal.
Orientar a lavagem do couro cabeludo, conforme a capacidade de autocuidado do paciente.
Orientar a limpeza das unhas, conforme a capacidade de autocuidado do paciente.
Diagnósticos/resultados
de enfermagem Intervenções de enfermagem
Investigar as necessidades de aprendizagem do paciente.
Necessidades Psicobiológicas - Integridade física e cutâneo mucosa Ferida cirúrgica
infectada
Avaliar a evolução da ferida. Avaliar hábitos de higiene pessoal. Estimular a ingestão de nutrientes. Medir débito de drenos.
Monitorar temperatura e sinais vitais.
Orientar o paciente/ família sobre os sinais e sintomas de infecção. Orientar quanto à importância da higiene corporal.
Orientar repouso no leito.
Realizar curativo sempre que necessário.
Ferida cirúrgica limpa
Avaliar o local da ferida cirúrgica. Avaliar o processo de cicatrização. Estimular a ingestão de nutrientes.
Orientar o paciente a lavagem da incisão com água e sabão e mantendo bem seca.
Orientar o paciente/ família quanto aos sinais e sintomas de possível infecção. Orientar quanto à importância da higiene corporal.
Utilizar técnicas assépticas.
Integridade da pele prejudicada
Controlar a ingestão e a eliminação (balanço hídrico). Cuidar do sítio de inserção de dispositivos invasivos. Estimular a hidratação.
Estimular a mudança de posição.
Explicar cuidados com ostomias, pele e áreas circunvizinhas. Manter a pele limpa e seca.
Orientar higiene corporal e oral. Prevenir lesões na pele. Proteger a pele contra infecção. Realizar massagem na pele. Supervisionar o cuidado com a pele.
Necrose
Aquecer membros se necessário. Atentar para repouso no leito. Avaliar áreas de pressão.
Manter cuidado com a amputação. Manter cuidado com lesões.
Orientar cuidados com os pés. Prevenir úlcera por pressão.
Proporcionar posicionamento adequado. Realizar curativo diário.
Supervisionar a pele circunvizinha à lesão.
Pele seca
Discutir o conhecimento do paciente sobre a sua necessidade de ingestão de líquidos.
Encorajar o paciente/ família para continuação da rotina de cuidados com a pele, quando retornar para casa.
Estimular a ingestão de líquidos.
Evitar massagem sobre as saliências ósseas. Examinar as condições da pele.
Hidratar a pele.
Monitorar as áreas ressecadas. Orientar o uso de hidratantes.
Prurido (especificar a localização)
Aplicar compressas frias para aliviar a irritação. Aplicar cremes e loções quando adequado. Aplicar medicações tópicas após o banho. Determinar causa do prurido.
Ensinar uso da medicação oral ou tópica. Examinar a integridade da pele. Manter as unhas do paciente limpas.
Risco de úlcera por pressão
Assegurar uma ingestão nutricional adequada. Avaliar a perfusão tissular.
Avaliar a úlcera a cada troca de curativo. Manter a pele hidratada.
Manter a pele limpa e seca.
Monitorar a cor, temperatura, edema, umidade e aparência circunvizinha. Monitorar o estado nutricional.
Necessidades Psicobiológicas - Regulação Térmica Temperatura corporal
aumentada
Aplicar compressas de gelo.
Diagnósticos/resultados
de enfermagem Intervenções de enfermagem
(Hipertermia) Avaliar resposta a termorregulação.
Incentivar a ingestão de líquidos.
Monitorar a ingestão e a eliminação de líquidos.
Monitorar a temperatura corporal de quatro em quatro horas.
Promover termorregulação positiva.
Promover uma ingestão de nutrientes adequada. Remover o excesso de roupas.
Verificar temperatura corporal.
Temperatura corporal diminuída (Hipotermia)
Avaliar o paciente quanto aos sintomas associados (fadiga, fraqueza, confusão, apatia, tremor).
Ensinar ao paciente os sinais precoces de alerta da hipotermia (pele fria, palidez, vermelhidão).
Evitar correntes de ar no ambiente. Evitar infusões de líquidos gelados.
Manter o paciente aquecido com uso de cobertores.
Manter o paciente hidratado.
Monitorar a ingestão e a eliminação de líquidos. Monitorar cor e temperatura corporal.
Monitorar nível de consciência. Monitorar o desequilíbrio de eletrólitos. Monitorar o padrão respiratório. Monitorar sinais vitais.
Necessidades Psicobiológicas - Regulação vascular Débito cardíaco
aumentado
Controlar o volume de líquidos ganhos. Manter as vias aéreas permeáveis. Manter uma dieta balanceada.
Monitorar alterações de frequência cardíaca após esforço físico. Monitorar sinais vitais.
Monitorar o estado respiratório em busca de sintomas de falência cardíaca.
Observar presença de sangramento.
Posicionar o paciente adequadamente no leito. Reduzir a ansiedade.
Reduzir o esforço físico. Supervisionar dor precordial.
Débito cardíaco diminuído
Auscultar batimentos cardíacos e sons respiratórios pelo menos a cada quatro horas.
Explicar ao paciente e/ou família quanto aos possíveis problemas cardíacos (tontura, indigestão, náusea, falta de ar).
Inspecionar a pele quanto à palidez e à cianose.
Inspecionar edemas de membros inferiores ou outras localizações. Manter a posição corporal em semifowler.
Manter oxigenioterapia, conforme a prescrição médica.
Medir e registrar com exatidão o balanço hídrico. Monitorar o balanço hídrico.
Monitorar o estado mental.
Monitorar o estado respiratório em busca de sintomas de falência cardíaca. Monitorar sinais e sintomas de débito cardíaco diminuído.
Observar sinais de dispneia.
Reduzir elementos estressantes (ruídos e luz excessiva no ambiente). Verificar e monitorar os sinais vitais.
Perfusão tissular ineficaz
Auscultar sons respiratórios. Controlar a ingestão hídrica.
Incentivar a caminhada e aumento de atividades. Investigar sinais de hemorragia.
Monitorar sinais vitais de quatro em quatro horas. Prevenir choque.
Prevenir úlcera por pressão. Supervisionar a pele do paciente.
Pressão sanguínea diminuída
Atentar para queixas de tonturas. Controlar o balanço hídrico. Controlar infusões venosas.
Estimular atividade física de forma moderada.
Monitorar nível de consciência, frequência e ritmo cardíaco. Monitorar sinais vitais.
Observar sinais de sangramento.
Auscultar batimentos cardíacos e sons respiratórios de quatro em quatro horas.
Pressão sanguínea elevada
Conscientizar a importância da redução do estresse. Ensinar técnicas de redução de estresse.
Estimular atividade física de forma moderada. Explicar a importância da não utilização do fumo.
Orientar o paciente sobre a importância da comunicação a qualquer desconforto torácico.
Orientar o paciente e a família sobre modificação de fatores de risco (parar de fumar, dieta e exercícios) conforme apropriado.
Diagnósticos/resultados
de enfermagem Intervenções de enfermagem
Monitorar a pressão sanguínea. Monitorar o equilíbrio de líquido. Monitorar presença de dispneia, fadiga.
Orientar quanto à importância de redução do sal da dieta. Orientar quanto ao repouso.
Orientar quanto aos exercícios moderados. Supervisionar a ingestão da dieta.
Risco de sangramento Observar e registrar presença de sangue. Observar presença de manchas no corpo do paciente. Orientar o paciente para manter repouso. Sangramento
Identificar a causa do sangramento. Manter acesso venoso.
Manter o repouso no leito durante sangramento. Monitorar sinais vitais de 30 em 30 minutos.
Prevenir choque.
Promover redução de estresse.
Providenciar medidas de alívio à dor/conforto.
Necessidades Psicobiológicas - Regulação neurológica Confusão
Avaliar risco de drogadição. Manter ambiente seguro. Oferecer apoio psicológico.
Orientar o paciente quanto ao tempo e ao espaço. Realizar terapia de orientação para a realidade.
Necessidades Psicobiológicas - Regulação Imunológica Risco de infecção
Avaliar o estado nutricional.
Avaliar locais de inserção de cateteres quanto à presença de hipertermia. Controlar os líquidos e eletrólitos.
Manter vias aéreas permeáveis.
Monitorar temperatura e frequência respiratória.
Monitorar sinais e sintomas de infecção da ferida. Supervisionar a pele.
Orientar quanto à deambulação precoce.
Verificar o local da incisão cirúrgica após cada curativo. Utilizar técnicas assépticas apropriadas após cada curativo.
Necessidades Psicobiológicas - Percepção dos órgãos dos sentidos: olfativa, visual, auditiva, tátil, gustativa, dolorosa
Audição diminuída
Determinar como se comunicar efetivamente com o paciente, usando gestos, palavras escritas, sinais ou leitura labial.
Ensinar maneiras alternativas para lidar com a perda da audição. Escutar com atenção.
Explicar de forma concisa e explicita a respeito do tratamento e procedimento. Facilitar consulta para exame auditivo.
Falar devagar, com clareza e concisão. Obter atenção do paciente por meio do toque.
Permitir acompanhamento de familiares na facilitação da comunicação. Permitir que o paciente expressasse sentimentos a respeito da perda da audição. Registrar a informação quanto ao déficit de audição do paciente.
Dor (especificar a intensidade)
Ajudar o paciente a ficar em posições confortáveis.
Aplicar compressa fria ou quente, dependendo do grau da dor. Avaliar a dor quanto à localização, frequência e duração.
Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor por meio de um levantamento constante da experiência de dor.
Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor. Avaliar intensidade da dor por meio de escalas.
Controlar os fatores ambientais capazes de influenciar a resposta do paciente ao desconforto (p. ex: temperatura ambiente, iluminação, ruído).
Descrever as características da dor, incluindo local, o início, duração, frequência, qualidade, intensidade e os fatores precipitantes.
Favorecer repouso/sono adequados para o alívio da dor. Incorporar a família na modalidade de alívio da dor, se possível. Investigar os fatores que aumentam a dor.
Manter repouso no leito.
Monitorar a satisfação do paciente com o controle da dor, a intervalos específicos, após administração de medicamento.
Observar indicadores não verbais de desconforto. Oferecer ambiente calmo e agradável.
Oferecer informações sobre a dor, suas causas, tempo de duração, quando necessário.
Diagnósticos/resultados
de enfermagem Intervenções de enfermagem
Encorajar o paciente quanto à discussão de sua experiência de dor, quando adequado.
Ensinar o uso de técnicas não farmacológicas (relaxamento, imagem orientada, musicoterapia, diversão, aplicação de compressas frias/quentes, aplicação de massagem) antes, após e se possível durante a atividade dolorosa.
Reduzir os fatores que precipitem ou aumentem a experiência de dor (p.ex.: