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OBJECTIVO: Assegurar a avaliação da dor a todos os utentes do
Serviço de Urgência do HSFX
PESSOAL ABRANGIDO: Enfermeiros
CONSIDERAÇÔES INICIAIS:
1. A par dos restantes sinais vitais, a avaliação da dor é considerada
importante, pelas suas implicações físicas e psicológicas no atendimento
e internamento de uma pessoa doente
2. Pela diversidade de motivos e ocorrências por parte das pessoas que
recorrem ao Serviço de Urgência, torna-se necessário utilizar escalas
que abarquem a totalidade dos seus utentes. Assim existem algumas
tipologias de escalas que poderão ser utilizadas consoante a realidade
encontrada pelo enfermeiro:
a. Se a pessoa doente estiver consciente ou o seu estado permita
assegurar a capacidade de perceber o que se lhe pergunta e
obter uma resposta válida, utiliza-se uma escala verbal.
b. Se a pessoa doente tiver algum impedimento como: alterações
cognitivas, alterações do estado de consciência, sedação,
ventilação assistida ou outro factor que não permita verbalizar ou
indicar de forma consciente o seu grau de dor, então utiliza-se
uma escala de dor não verbal.
3. Podem contribuir para a decisão, de qual dos instrumentos de recolha
de dados sobre a dor usar, a utilização de escalas acessórias como a
escala de comas de Glasgow (ECG) e a escala de sedação de Ramsay
(ESR). No entanto, é o julgamento do enfermeiro de acordo com a
situação que se depara que permite escolher entre uma escala e outra.
PROCEDIMENTOS:
1. Independentemente do sector do Serviço de Urgência, no primeiro
contacto com a pessoa doente, o enfermeiro, avalia o estado
neurológico e capacidade de comunicação verbal e não verbal do
doente
2. De acordo com essa avaliação, aplica uma das escalas de avaliação de
dor: Régua da Dor; Escalas Visuais de Dor ou Escalas de Avaliação de
Dor Não Verbal
3. A avaliação da dor deverá ser executada sem que seja realizado um
estímulo (doloroso, táctil, verbal ou outro).
4. Régua da Dor (Triagem) - Permite através da verbalização/observação
atribuir uma intensidade há dor e associar uma prioridade (Triagem de
Manchester). (Figura 1)
Figura 1 – Régua da Dor
5. Escalas Verbais da Dor - Escalas onde se pede à pessoa doente que
identifique pela figura ou valores apresentados a intensidade
considerada da sua dor. Podem ser escalas numéricas, descritivas,
visuais e de faces. (Figura 2)
6. Escalas de Avaliação de Dor Não Verbal - São escalas constituída por
itens/parâmetros que permitem através de observação e evidência de
dados quantificar o grau de dor da pessoa.
a. BPS – Behavioral Pain Scale (Escala de Dor por Comportamento)
- Esta escala (Tabela 1) permite através de uma observação
rápida inferir o grau de dor da pessoa
- Escala constituída por três itens (Expressão facial; Membros
Superiores; e Ventilação)
- Será a soma dos scores de cada item que caracterizará a
presença de dor onde se classifica de:
0 a 3 – Não existência de dor
4 a 7 – Dor moderada
8 a 12 – Dor severa
Tabela 1 – Escala de Dor por Comportamentob. NVPS - Non Verbal Pain Scale (Escala de Dor Não Verbal)
Item Score 1 2 3 4 Expre ssão facial Rela xado Parcialm ente contraído – cerra sobrancelhas Completa mente contraído – Encerramentos dos olhos Esgar de dor Mem bros superiores Sem movimentos Parcialm ente dobrado Dobrado com flexão dos
dedos Permanent emente retraído Com pliance com a ventilação Tole ra movimentos Tosse, mas tolera a ventilação a maior parte do tempo Luta com a ventilação Incapaz de controlar a ventilação
- Esta escala (Tabela 2) permite associar a observação
comportamental da pessoa doente com alguns parâmetros
fisiológicos
- Escala definida por 5 itens (Face, Actividade, Vigilância,
Fisiologia, Respiração)
- Torna-se necessário registar e definir as possíveis alterações
que apesar de contempladas na escala derivem de patologia do
doente ou actual contexto terapêutico (ex: História clínica de HTA,
taquicardia, alterações na respiração ou outras relevantes).
- Será a soma dos parâmetros desses itens que caracterizará a
presença de dor onde se classifica de:
0 a 2 – Não existência de dor
3 a 6 – Dor moderada
7 a 10 – Dor severa
Tabela 2 – Escala de Dor Não Verbal
7. Na suspeita de indicadores de dor deverá proceder-se a utilização de
técnicas não farmacológicas de alívio de dor (ex: massagem, promoção
de conforto, técnicas cognitivo-comportamentais)
8. A utilização de guidelines como a escada analgésica preconizada pela
OMS (para neoplasias), poderá promover sugestões para o controlo de
Face Actividade Vigilância Fisiologia Respiração 0-Sem expressãofacial
0-Posição normal 0-Deitado/Quieto 0-Sinais Vitais estáveis 0-Adaptado ao ventilador 1-Face contraída ocasionalmente 1-Inquieto/Procura atenção
1-Tenso 1-TA Sist >20mmHG e/ou FC>20b/min 1-Reactivo mas tolera 2-Face contraída frequentemente 2-Movimento excessivo
2-Rígido 2-TA Sist >30mmHG e/ou
FC>25b/min
2-Desadaptação Severa
sintoma (Figura 3). Se houver evidência que são necessárias medidas
analgésicas, deverá ser consultado o médico responsável, informar da
situação e executar as indicações que daí advenham.
Figura 3 – Escada analgésica do controlo de Dor (OMS, 2010)
9. A avaliação da dor deverá ser avaliada frequentemente quando da
existência de um valor considerável de dor ou se houver alterações
visíveis que sugiram a existência de dor, no decorrer do turno. A
periodicidade da avaliação será realizada de acordo com o critério do
enfermeiro, preconizando-se 1/1h em caso de parâmetro de dor elevado.
10. Em qualquer situação deverá ser realizada uma nova leitura após a
administração de analgésicos (para verificar o seu efeito).
REFERÊNCIAS DE SUPORTE:
CALIL, Ana e PIMENTA, Cibele – A importância da avaliação da dor no
setor de emergência. Revista Emergência. Brasil: São Paulo. Ano 1, nº2
(2006), p. 51-55
DGS (2001). Plano Nacional de Luta Contra a Dor. Lisboa: Direcção
Geral da Saúde
DGS (2003). “A Dor como 5º sinal vital. Registo sistemático da
intensidade da Dor”, Circular Normativa nº09/DGCG de 14/06/2003. Lisboa:
Direcção Geral da Saúde
METZGER, et al (2002). “Cuidados de enfermagem e dor”. Loures:
Lusociência. 300 p. ISBN 978-972-8383-32-9
NÚCLEO DE CUIDADOS PALIATIVOS (2007) “Recomendações para o
tratamento farmacológico da dor”. Revista Portuguesa de Clínica Geral, nº23.
p. 457-64. ISSN 0870-7103
OMS (2010). “WHO’s Pain Relief Ladder” [Consultada em 2010-05-12]
Disponível em: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/
SEIXO, Cláudia – Avaliação da dor em pessoas com alterações da
comunicação verbal. Enformação. Lisboa. Nº 8 (Fevereiro 2008), p. 6-10
Elaborado por: Pedro Miguel Henriques Batista no âmbito do Curso de Mestrado Prático na Especialidade em Enfermagem Médico-Cirúrgica da Universidade Católica Portuguesa
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Relatório de estágio
(páginas 103-111)