4.3 Análise dos resultados
4.3.2 Normalização dos dados
Para normalizar os dados de tendência de evolução dos sintomas dos pacientes, estabeleceu-se um intervalo de três semanas a partir da data do início do tratamento, representados por S1, S4, S7, S10, S13 e S16 (veja Tabela 1 e 2).
A normalização foi realizada com base no somatório dos registros de sintomas, pelo período anteriormente estipulado, dividido pelo número total de pacientes. Esta função de normalização pode ser assim descrita:
∑
∑
=
P S
N Onde: N =Valor Normalizado
=
∑
S Somatório Sintomas∑
P=Somatório PacientesO resultado da normalização pode ser visto na Tabela 4, com a devida suavização da tendência de redução dos sintomas, conforme apresentado no Gráfico 2.
Tabela 4. Tendência de evolução dos sintomas (dados normalizados).
Sintoma S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16 Dor de Ouvido 1,00 0,50 0,50 0,13 0,00 0,00 Dor na ATM 0,63 0,38 0,00 0,00 0,00 0,00 Dor de Cabeça 0,88 0,75 0,25 0,25 0,13 0,00 Ruído na ATM 0,63 0,38 0,13 0,00 0,00 0,00 Dor Muscular 0,88 1,25 0,75 0,50 0,13 0,00 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1 2 3 4 5 6 Semana (Normalizada) S in to m a s N o rm a li z a d o s
Dor de Ouvido Dor na ATM Dor de Cabeça Ruído na ATM Dor Muscular
Gráfico 2. Tendência de evolução dos sintomas em resposta ao tratamento, em valores normalizados.
Ainda com base nos dados normalizados, gerou-se o gráfico de persistência dos sintomas para a visualização clara daqueles que mais tempo levaram para regredir (Tabela 5). Neste gráfico empregou-se o percentual de pacientes que apresentou os sintomas, nas semanas padrão (Gráfico 3).
Tabela 5. Persistência de Sintomas por Semana Padrão (normalizados) Sintoma S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16 Dor de Ouvido 100,0 12,5 12,5 12,5 0,0 0,0 Dor na ATM 62,5 12,5 0,0 0,0 0,0 0,0 Dor de Cabeça 87,5 25,0 12,5 12,5 0,0 0,0 Ruído na ATM 62,5 25,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Dor Muscular 87,5 62,5 37,5 12,5 0,0 0,0 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 1 2 3 4 5 6 Semana Normalizada % P a c ie n te s
Dor de Ouvido Dor na ATM Dor de Cabeça Ruído na ATM Dor Muscular
5 DISCUSSÃO
Pacientes que sofrem de disfunção temporomandibular apresentam outros sintomas simultaneamente a dor de ouvido, conforme os trabalhos de Rizzatti- Barbosa et al. (1998), e Pascoal et al. (2001). Neste trabalho, esta característica pode ser evidenciada nos dados na Tabela 5. Nela, 87,5% dos pacientes apresentaram dor muscular e/ou dor de cabeça ao início do tratamento (S1), o que se confirma com o trabalho de D’Antônio et al.(2000) e Guimarães et al.(2005), nos quais a cefaléia foi a principal queixa nos pacientes com DTM. Dor e/ou ruído na ATM, apesar de não se apresentarem no mesmo patamar, não podem ser descartados, pois tem valores significativos, ocorrendo em 62,5% dos casos.
100,0 62,5 87,5 62,5 87,5 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 Dor de Ouvido
Dor na ATM Dor de Cabeça
Ruído na ATM
Dor Muscular
Gráfico 4. Distribuição de Sintomas na S1.
A existência de diferente sintomatologia relacionada à DTM é salientada por Felício et al.(2004), que confirmam esta característica com base em outros autores, bem como nas evidências levantadas em seu trabalho. Diferentemente de Tuz et al.
(2003) e Giordani e Nóbilo (1995), que citam uma ou outra sintomatologia ocorrendo simultaneamente, Felício et al.(2004) listam todas com potencial de ocorrência ao mesmo tempo, concordando com o achado neste trabalho. No entanto, o autor não possui um perfil de distribuição de freqüência por grupos de sintomatologia, como o apresentado no Gráfico 1, impossibilitando assim uma comparação mais detalhada com os valores achados neste trabalho.
Martins Filho et al. (2002) analisaram, durante oito semanas, a evolução da persistência de dor de ouvido em 15 pacientes submetidos à desprogramação neuromuscular com placa de Michigan na clínica de oclusão da Univali. Considerando estes dados importantes para a discussão deste trabalho, buscou-se desenvolver uma análise comparativa. Para tanto, foi necessário aplicar uma análise de regressão com vistas à previsão estatística dos valores ausentes em ambas as séries de dados, conforme apresentado na Tabela 6. A análise foi realizada com base na normalização para ambos os conjuntos de dados, através da seguinte função: x b y a= − e
∑
∑
− − − = 2 ) ( ) )( ( x x y y x x bOnde: x e y são as médias de amostra dos valores conhecidos.
Tabela 6. Análise de regressão (previsão) para ambas as séries de dados. Em amarelo encontram-se os dados reais; em branco aqueles obtidos através da análise.
Este TCC Martins Filho et al. (2002)
S1 1,00 0,93 S2 0,78 0,67 S3 0,71 0,20 S4 0,50 0,13 S5 0,58 0,21 S6 0,52 0,08 S7 0,50 -0,05 S8 0,39 0,13
Quando foram comparados os achados deste trabalho com os de Martins Filho et al. (2002), observou-se uma evolução semelhante nos resultados do tratamento da DTM associada à otalgia (Gráfico 5). Em ambos houve um declínio contínuo da sintomatologia dolorosa, observando-se desde a primeira semana do uso do aparelho de Michigan redução ou desaparecimento dos sintomas otológicos. No trabalho de Martins Filho et al. (2002), após oito semanas de uso do aparelho de Michigan, 86,6% dos pacientes tratados apresentavam-se sem dor no ouvido e região circunjacente. Neste trabalho, foram 100% dos pacientes tratados. Ficou evidenciada, desta maneira, uma significativa relação entre interferência oclusal e dor de ouvido. -0,20 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1 2 3 4 5 6 7 8
Este TCC Martins Filho et al. (2002)
Gráfico 5. Comparação ente a persistência de dor de ouvido, por dados normalizados por semana, entre os resultados obtidos por este TCC e aqueles
Foram observadas, nos pacientes que participaram deste estudo, alterações quanto à resposta no seu quadro álgico variando conforme situações de estresse. Fatores psicológicos devem ser considerados quando se trata de pacientes com casos crônicos de DTM. No entanto, é difícil quantificar este estado observando que o limiar de dor é diferente para cada indivíduo.
As alterações do humor, ansiedade e depressão são comuns em pacientes com disfunções crônicas, contribuindo para a instalação e evolução do quadro álgico. Sintomas físicos comuns são exacerbados em situações de estresse, assim como cefaléia, bruxismo, fadiga muscular, dano tecidual e dor (SIQUEIRA, TEIXEIRA, 2001; GIORDANI, NÓBILO, 1995; SERAIDARIAN et al., 2005; FELÍCIO et al., 2004; OLIVEIRA et al., 2003).
De acordo com a síndrome Excessive Somatic Concern (ESC), as situações de estresse são as principais causas da sintomatologia (PARKER, CHOLE, 1995; SERAIDARIAN et al., 2005). Esta síndrome está relacionada com o estresse emocional vivido por pacientes com DTM, que pode exacerbar sintomas relacionados com o ouvido. Este trabalho não apresenta condições de confirmar esta teoria, pois seria necessário um estudo mais aprofundado sobre a questão. No entanto, em três casos foi evidente a interferência de fatores psicológicos no retorno de sintomas que já haviam desaparecido. Para isso, foram fundamentais, durante cada seção, as entrevistas com as pacientes.
A dor muscular mostrou-se mais persistente do que os outros sintomas, isto se deve ao fato de que a desprogramação vai ocorrendo gradualmente. A dor muscular é proveniente de hiperatividade do tecido muscular, que se torna comprometido, à medida que o número e a duração das contrações aumentam, desta maneira também aumentam as necessidades fisiológicas destes tecidos. Com
a tonicidade muscular aumentada, pode haver diminuição do fluxo sanguíneo na área, com acúmulo de catabólitos. Este acúmulo pode causar a dor. No caso da ATM, ocorre compressão principalmente na região posterior, ou zona bilaminar. Quando há disfunção temporomandibular, há o tracionamento do disco articular e anteriorização do mesmo sendo que a mandíbula não consegue atingir sua posição fisiológica (atingidas tanto na abertura como na deglutição) causando a fadiga da musculatura (MARTINS FILHO, ALMEIDA, 2002).
Desta maneira, quando a ATM assume uma posição mais fisiológica, ela permite que as estruturas a sua volta possam recuperar sua posição e função, conseqüentemente reduzindo a dor. Como conseqüência deste processo, deve-se observar que à medida que a disfunção muscular e da ATM vai sendo reduzida, a mandíbula vai se ajustando à posição desejada, devendo a superfície do aparelho de Michigan ser ajustada a sua nova posição (OKESON, 1998).
A desprogramação mostrou-se muito eficiente, considerando a redução da sintomatologia dolorosa a partir da primeira semana de uso, na maioria dos casos, salvo os que o aparelho ainda não estava bem ajustado. Tal comportamento também foi achado em trabalhos de outros autores, como Giordani e Nóbilo (1995), Martins Filho et al. (2002), Saueressig et al.(2003) e Guimarães et al.(2005).
As pacientes relataram sentir o relaxamento da musculatura da região do ouvido e estruturas adjacentes. Como a placa produziu diminuição dos sintomas, em quadros crônicos, já na primeira semana de uso, ficou evidente sua relação com o tratamento. Houve casos de quadros crônicos onde os sintomas desapareceram por alguns dias e, mesmo quando voltavam, apresentavam-se com menor intensidade.
6 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os tratamentos conduzidos na clínica de oclusão da Univali, como parte deste trabalho de pesquisa, demonstraram a eficácia da desprogramação neuromuscular com o aparelho de Michigan. Apesar de não ser possível generalizar os resultados para a população, devido ao reduzido número de pacientes que participaram da casuística, os sintomas otomandibulares identificados e relacionados ao fator oclusal reduziram, rapidamente, conforme a literatura associada ao tema.
A dor de ouvido, sintoma presente em 100% dos pacientes selecionados desapareceu em cerca de 90% destes já na primeira semana de uso do aparelho, comprovando, assim, a estreita relação entre otalgia e DTM. Assim, a presença deste tipo de sintoma deve ser vista como um indicativo desta disfunção. Sua ausência, entretanto, não descarta a presença da DTM. Neste sentido, sugere-se que sejam conduzidos estudos específicos para quadros sintomáticos de DTM em que a otalgia esteja ausente.
Aconselha-se a condução de pesquisas quantitativas visando elucidar as relações entre otalgia e DTM. A presença de diversos sintomas, simultaneamente, como os encontrados neste trabalho, confunde tanto o paciente quanto o clínico. Daí a importância de um enfoque multidisciplinar no estudo, possivelmente, a formulação de novos procedimentos no tratamento de casos de DTM, ou seja, de tratamentos envolvendo médicos, fisioterapeutas, dentistas, fonoaudiólogos, psicólogos.
Finalmente, sugere-se que sejam conduzidos estudos mais conclusivos sobre a maior ocorrência de DTM em mulheres. Um estudo que requer a participação da comunidade médica na identificação dos potenciais pacientes.
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANDRIGHETTO, A. R. Avaliação cefalométrica radiográfica da posição craniocervical antes e após a desprogramação neuromuscular em pacientes com má oclusão de classe II de Angle. Dissertação (Mestrado). Curso de Odontologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2000.
ASH, M. M.; RAMFJORD, S. P.; SCHMIDSEDER, J. OCLUSÃO. São Paulo: Santos, 1998.
BARBOSA, C.M.R.; MARTINELLI, D.A.;BARBOSA, J.R. DE A. Pacientes portadores de zumbido e os sinais e sintomas de DCM. RGO, Porto Alegre, v.46, n.1, p.42-49, jan./mar. 1998.
BASTOS, A.S.M.; PATROCÍNIO, J. A. Otalgia odontogênica. Folha Médica, v.104, n.5, p.187-189, maio 1992.
BIO-ART. Equipamentos odontológicos. Disponível em: <http://www.bioart.com.br>. Acesso em: 06 ago.2006.
D’ANTÔNIO, W.E.P.A. et al. Distúrbio temporomandibular como causa de otalgia: um estudo clínico. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia,v.66, n.1, p.46-50, jan./fev. 2000.
FELÍCIO, C.M. de et al. Desordem temporomandibular: relações entre sintomas otológicos e orofaciais. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo,v.70, n.6, p.46-50, nov./dez. 2004.
GIORDANI, A.; NÓBILO, K. A. Placa estabilizadora de Michigan e a sensação de zumbido. Rev Assoc Paul Cir Dent, São Paulo, v.49, n.5, p.395-399, set./out. 1995.
GUIMARÃES, F. C.; NAVARRO, C. A.; COSTA, E. S. Abordagem interdisciplinar na terapêutica das desordens craniomandibulares: Caso Clínico. Revista Serviço ATM, v.5, n.1, p.45-49, jan./jun. 2005.
KEERSMAEKERS, K.; DE BOEVER, J. A.; VAN DEN BERGHE, L. Otalgia in patients with temporomandibular joint disorders. J Prosthet Dent. Saint Louis, v.75, n.1, p.72-76, jan. 1996.
KOMINSKY, M.; SOUZA JÚNIOR, R.S. de. Sintomas auditivos em pacientes portadores de desordens craniomandibulares. Revista do Conselho Regional de Pernambuco, v.1, n.1, p.44-48, abr.1998.
MANFREDI, A.P.S.; SILVA, A.A. da; VENDITE, L.L. Avaliação da sensibilidade do
questionário de triagem para dor orofacial e desordens temporomandibulares recomendado pela academia americana de dor orofacial. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v.67, n.6, p.763-768, nov. 2001.
MARTINS FILHO, C.M.; BRANDÃO FILHO, E.; SALEH, H.Y.Inter-relação Otalgia e Interferência Oclusal. Alcance/CCS, Itajaí, Ano IX, n.2, p. 79-82, set 2002.
MEIRA, G. S. P. DTM X Problemas Otológicos. SOBRACOM, Porto Alegre, mar. 2004. Disponível em: <http://www.sobracom.com.br/artigos.php?id=19>. Acesso em: 28 mar.2005. MICHAEL HO & ASSOCIATES. / Disponível em: < http://www.dentalprofessional.com.au >. Acesso em: 06 ago.2006.
OKESON, J. P. Dores bucofaciais de bell. 5. ed. São Paulo: Quintessence, 1998.
OLIVEIRA, A.S. et al. Impacto da dor na vida de portadores de disfunção temporomandibular. J Appl Sci, v.11, n.2, p.138-143, 2003.
PASCOAL, M.I.N. et al. Prevalência dos sintomas otológicos na desordem
temporomandibular: estudo de 126 casos. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo, v.67, n.5 set. 2001.
PARKER, W.S.; CHOLE, R. A. Tinitus, vertigo and temporomandibular disorders. Am J Orthod Dentofacial Orthop, Saint Louis, v.107, n.2, p.153-158, fev., 1995.
RAMFJORD, S. P.; ASH, M. M. Oclusão. 3.ed. Rio de Janeiro: Editora Interamericana, 1984. 422p.
RIZZATTI-BARBOSA, C.M.; MARTINELLI, D. A.; ALBERGARIA-BARBOSA, J.R. Pacientes portadores de zumbido e os sinais e sintomas de DCM. RGO, Porto Alegre, v. 46, n.1, p.42- 49, jan./fev./mar 1998.
ROTH, R. H.; ROLFS, D. A. Functional occlusion for the orthodontist. J Clin Orthod, Boulder v.5, n.2, p.100-123, jan.1981.
SAUERESSIG, N.S.; KAYSER, F.G.; OLIVEIRA,F.L.de. Disfunções temporomandibulares e sua relação com o zumbido auditivo e dorsalgia – relato de caso clínico. Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM e Dor Orofacial, Curitiba, v.3, n.9, p.21-25, jan./mar 2003.
SERAIDARIAN, P. I.; DUTRA, S. R.; MELGAÇO, C. A. Otalgia e desordens temporomandibulares. Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM e Dor Orofacial, v. 5, n.20,,p.102-112, 2005.
SIQUEIRA, J.T.T. de; TEIXEIRA, M.J. Dor musculoesquelética do segmento cefálico. Revista Médica, São Paulo, v.80, p.290-296, 2001.
TUZ, H.H.; ONDER, E.M.; KISNISCI, R.S. Prevalence of otologic complaints in patients with temporomandibular disorder. Am J Orthod Dentofacial Orthop, Saint Louis, v.123, n.6, p.620-623, jun. 2003.