O ato de informar o diagnóstico é sempre tenso para o paciente, mas também para o médico, pois, nessas situações, ele se transforma numa espécie de mensageiro da má notícia. Saber qual o melhor momento, a forma mais adequada de falar e administrar as reações do paciente depois que ele recebe a notícia é algo sempre muito delicado para ambas as partes. É natural que a mulher fique aflita, insegura e com a cabeça cheia de dúvidas que precisarão ser esclarecidas: “E agora, como vai ser?”, “O que vai acontecer com os meus seios?” Os sentimentos ficam aflorados: vergonha, medo da morte... Muitas vezes, em meio a esse turbilhão de emoções, algumas, em vez de falar, perguntar, colocar para fora o que estão sentindo... emudecem. Familiares e amigos que acompanham a paciente nesses momentos também vivenciam o trauma da notícia.
Por motivos óbvios, receber um diagnóstico de câncer de mama é algo que vai marcar profundamente e mudar a vida de qualquer mulher. Porém não menos conflitante será para o médico dar essa notícia. Por mais experiente que seja, jamais deixará de ser um momento difícil para esse profissional da saúde. Por isso, é preciso estar preparado e agir com cautela.
Os profissionais da saúde que participaram deste estudo, embora admitam que não exista uma fórmula ideal ou padrão, concordam que algumas orientações podem auxiliar nessas situações, como respeitar o tempo da paciente e não mostrar inquietação quanto a isso. O envolvimento com a paciente é quase inevitável. Portanto, dar um abraço, demonstrar que está ali para apoiá-la, que se preocupa, de fato, com ela, enfim, são gestos simples que vão fazer muita diferença no ato médico. Quanto à linguagem, deve simples e clara. É importante manter um canal aberto de diálogo com a paciente, incentivando-a a esclarecer as possíveis dúvidas e estar à disposição para ajudar, na medida do possível, também os familiares. Nesse sentido, vale enfatizar que o Novo Código de Ética Médica (Capítulo V, Art. 34),86 declara que “é vedado ao médico: deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal”. Mais um motivo, 86
Disponível em: <http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=8822>. Acesso em: 21 maio 2011.
portanto, para o médico procurar saber, durante uma entrevista com o paciente, o que ele já sabe sobre a doença e o quanto quer saber sobre ela. Algo que, certamente, requer atenção e paciência no momento de informar o diagnóstico.
PS-6 (Sueli):
O médico tem que ficar atento a uma coisa chamada... a uma “verdade progressiva e suportável”, tá? E obedecer os sinais que o paciente traz. Por exemplo: “Doutor, o que é que eu tenho? Pode falar, porque eu aguento!” Quando você pergunta é [porque] você dá conta da resposta. Perceba isso na nossa vida, no dia a dia, quando você não quer saber alguma coisa, você não pergunta. Quando você pergunta, você dá conta de escutar a resposta. [...] Então, o que o médico tem que estar atento [é ao] que o paciente sabe, o que ele já sabe e o que ele quer saber. E o que ele suporta saber. Por isso, que eu falo que é uma “verdade progressiva e suportável”. Os médicos daqui, [do] Instituto Paulista do Câncer, eles fazem isso, já é acordado de como deve ser feito.
P-9 (Bia):
Aí, o médico chamou minha filha, mas eu falei que podia falar na minha frente, não precisa chamar ela. Na hora eu não vou ter que sabê de tudo que vai acontecer? Ele foi falando: “A senhora está com câncer. Vai ter que operar o seio, retirar uma mama. E na outra, vai ter que fazer um quadrante, retirar só uma parte”. Então, eu ia ficar só com um pouquinho. Eu falei assim: “Ah, não! Se é pra tirar isso aqui, é pra tirar todo! Eu prefiro ficar sem nada. Vou ficar só com um pouquinho dependurado aqui, vai ficar feio, né?” Ele falou que tinha que fazer quimioterapia, o cabelo ia cair, aquelas coisas.
PS-7 (residente):
Não. Na verdade, assim... Porque você precisa ser verdadeira. Infelizmente, é difícil receber essa notícia. Mas não tem outra forma de você falar que ela tá com câncer. E você falando a frase: “Você tem um nódulo, é um câncer...” Pode começar falando a frase: “Olha, aquele nódulo da biópsia, ele tinha uma cara meio estranha”. A frase final é “um câncer”. Então, assim, a notícia é aquela sensação de você tá dando uma porrada na paciente. Mas não tem outro jeito; é uma coisa ruim de dar. Mas, infelizmente, não tem outra forma. É uma notícia ruim de dar. É claro, você vai sentar, você vai olhar pra cara da paciente, você vai tentar explicar pra ela, mas você vai ter que falar isso pra ela. Mas em questão dessa comunicação...
Após receber o diagnóstico de câncer, a etapa seguinte é encarar a situação como um desafio, superar o choque inicial e começar o tratamento o mais rápido possível. As dúvidas vão surgir em função da insegurança nos primeiros passos para vencer a doença. Esta é uma
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rotina vivenciada diariamente nos hospitais que tratam o câncer de mama. Quando a oncopsicóloga diz que é preciso “ficar atento a [...] uma verdade progressiva e suportável”, ela sinaliza que o momento de dar a notícia é uma responsabilidade do médico. Assim, identificar o momento e saber como informar o diagnóstico requer uma habilidade
comunicacional que deve fazer parte do ato médico nesse momento que pode mudar
drasticamente a vida da paciente.
P-10 (Lia):
Então, eu já sabia que era; tinha um carocinho... Foi com 49 anos, eu estava
trabalhando e, como te falei... aí, eu comecei a pagar o convênio. Com quatro meses de carência, eu sentindo aquele carocinho e, de repente, o carocinho começou a crescer. De repente, eu comecei a sentir mesmo meio difuso. E, de repente, comecei a sentir mesmo. E, de repente, ele começou a crescer... Eu sentia!
Esta paciente, quando diz que estava “sentindo aquele carocinho e, de repente, o carocinho começou a crescer” e admite que, depois disso, “já sabia que era [câncer]”, mostra que o seu imaginário em relação à doença já começou a agir, gerando angústia e incertezas. Embora tenha antecipado (por intuição) o diagnóstico, no fundo não gostaria que sua suspeita se confirmasse. Aqui, percebe-se a barreira da comunicação intrusão de mecanismos
inconscientes ou parcialmente conscientes. Embora desconfiasse, ela preferiu aguardar a voz
do profissional. Isso denota que, na comunicação intrapessoal, o indivíduo reflete e começa a pensar como vai lidar com a nova situação.
P-4 (Rosa):
Tava [escrito]: “Há nódulos...” Imaginei que [era] um cisto, só imaginei isto. Não
imaginei “câncer”. [...] Quando ele [o médico] viu a mamografia e olhou na luz, falou:
“Você está com câncer de mama”. Fiquei olhando pra ele [e] disse: “Câncer de mama,
tem certeza?” Ele falou: “Tenho, e quero você aqui no dia 9 de setembro [para] tirar este
caroço. Vamos fazer uma cirurgia”. Assim, na lata: “Você faz todos os exames pré- operatórios, que nós vamos examinar para ver se é maligno ou não”.
O diagnóstico tardio é preocupante, e a mulher precisa estar em boas condições físicas para se submeter aos procedimentos cirúrgicos e, assim, se recuperar mais rápido. O médico, tendo um saber moldado na formação tecnicista/hospitalocêntrica, que valoriza os exames e não os aspectos clínicos, pode retardar o diagnóstico. Entretanto, a questão inicial é: como o médico, numa primeira consulta, pode informar o diagnóstico desta forma tão direta: “Você está com câncer de mama”? Para enfrentar esse tipo de situação, o profissional da saúde
precisa ter habilidade comunicacional não verbal (atentar para os gestos, os olhares, o tom da voz etc.), pois cabe ao médico observar como a paciente está recebendo a notícia.
PS-7 (residente):
Então, depende da paciente. A gente atende algumas pacientes que são mais diferenciadas e que têm um pouco mais de curiosidade, e elas perguntam mais. E têm umas pacientes que não é o perfil da paciente, elas simplesmente... [elas vão] absorvendo aquilo que você vai falando. Então, realmente depende muito de dois tipos de paciente. Agora, quando tem informação a gente deixa muita abertura pra elas perguntarem. Se precisar tirar alguma dúvida, a gente vai responder. A gente não orienta nenhum lugar pra elas se informarem mais, [porém] eu acho que elas têm que conversar com a gente.
[...]
Eu acho que o momento mais difícil aqui, de todas nós, é da notícia do câncer. É
sempre difícil, a gente chega sem o diagnóstico, só com suspeita. E quando a gente tá com o diagnóstico na mão, e eu acho que isso é difícil pra qualquer médico, o momento mais complicado, assim, pra ela [a paciente]. Às vezes, só ouve e parece que não
entendeu nada. E na segunda consulta, vejo o quanto tá angustiada... Eu vou acompanhando sempre.
[...]
A frase final é “um câncer”. Então, assim, a notícia é aquela sensação de você tá dando
uma porrada na paciente. Mas não tem outro jeito; é uma coisa ruim de dar. Mas,
infelizmente, não tem outra forma. É uma notícia ruim de dar. É claro, você vai sentar, você vai olhar pra cara da paciente, você vai tentar explicar pra ela, mas você vai ter que falar isso pra ela.
[...]
A gente sempre deixa perguntar o que ela quiser. Tanto na primeira consulta... tem que absorver e tudo. Aí, depois de quatro dias, volta pra perguntar alguma coisa. Aí, no tratamento, cai cabelo. As informações... elas [as pacientes] procuram na internet. Independente da gente falar, elas procuram no "dr. Google"; elas já chegam com informações.
Na percepção das residentes, a comunicação se dá no cotidiano, não havendo, portanto, necessidade de aprimorar o atendimento atual. No entanto, uma relação mais humanizada com os pacientes e a natureza sacerdotal do médico ainda podem ser captadas na satisfação do médico quando a paciente procura se cuidar. As informações mediadas pelo dr. Google são bem-vindas, mas é recomendável que os sites consultados sejam de
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instituições sérias e/ou do próprio Ministério da Saúde. 87 De qualquer maneira, deve ser evitado o autodiagnóstico e as comparações com histórias publicadas em blogs com relatos pessoais de outras pacientes.
PS-6 (Sueli):
Então, eu acho assim: cuidar das emoções é tão importante como cuidar do físico, porque é o que vai te mobilizar a ter recursos pra cuidar do teu físico, né? Entender aquele turbilhão que vai acontecer com você. Porque, muitas vezes, a própria quimioterapia, ela pode fazer oscilação de humor em você.
PS-1 (Lucas):
Rotular mulheres com câncer de mama [porque são tristes, ou sofreram muito]... Eu tento não associar, nunca acreditei muito nisso. Mas tem muita gente que você, na hora que conversa [com a paciente]... você encontra uma história importante. Isso é frequente, essa depressão... talvez uma queda de imunidade muito importante. Então, não é aquela que brigou com a vizinha. É aquela que perdeu o filho de forma trágica, três, quatro anos atrás. Tem muitos casos que eu acredito que isso pode abalar a imunidade.
PS-6 (Sueli):
O que eu acho é o seguinte: você tem uma responsabilidade pra com você, mas você tem uma genética. [...] Agora, por outro lado, você faz um tratamento oncológico sem cuidar das emoções... Daí eu já acho que tá errado. O seu emocional vai influenciar; o contrário, não.
A psicóloga argumenta a respeito do estado emocional. Ou seja: para cuidar da saúde é preciso estar bem emocionalmente. Numa abordagem holística da doença vêm a reboque os sentimentos de culpa, que acabam desencadeando armadilhas psicofisicas. As emoções, quando equilibradas, vão contribuir para o fortalecimento dos mecanismos de defesa. Se o paciente perde a esperança de se curar, isso vai diminuir seu potencial na luta contra a doença.
PS-1 (Lucas):
Se existe a confirmação diagnóstica... sempre difícil... a esperança sempre é a última. Então, ela tem uma lesão... ela acredita que é benigna. A partir do momento que você tem uma confirmação do diagnóstico, é um momento difícil. Têm algumas pacientes que aceitam: “Bom, o problema está aí, vamos tratar, vamos resolver...” E a vida
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continua... Outras que, mesmo tendo uma situação inicial, uma chance de cura de praticamente 90%... Ela não aceita aquilo bem... e demora... E é difícil, mesmo na clínica privada... É difícil a paciente entender a dimensão da doença [e] do tratamento numa única consulta. Aquilo [diagnóstico de câncer]... vem aquela informação, [e] o primeiro momento é de negação. Aí ela começa se inteirar, e não sabe a diferença de um tratamento local, por exemplo, de uma radioterapia, de um sistêmico, de uma quimioterapia.
A dificuldade de aceitar diagnóstico e encarar a longa e complicada rotina do tratamento despertam sentimentos (medo, insegurança etc.) que independem da questão sociocultural. A partir do momento que a doença é confirmada pelo médico, a aceitação será gradativa e mudará a rotina da paciente em vários aspectos, como poderá ser constatado nestes trechos dos relatos de Bruna e Lia:
P-2 (Bruna):
Quando eu recebi o diagnóstico, eu já percebi, eu já descobri... Sabe, eu sou muito inteligente! Eu fiz o exame e descobri. E eu falei: “Eu estou com câncer. Não adianta, eu tenho que aceitar”. Aí, eu fui aceitando de pouco a pouco... aceitando... Eu falei que eu não sou a primeira e nem vou ser a última.
P-11 (Lia):
Então, eu sai de lá sabendo que eu ia tirar todo o seio, que eu ia ficar careca. Já tinha dois, e um estava grande, precisou fazer esvaziamento axilar, tirar os linfonódulos. A dra. Solange já deu um impresso dizendo o que que eu não podia fazer depois da cirurgia. É uma coisa, sabe? Você recebe a notícia e não quer saber de se cuidar?
Aqui, é importante destacar o respeito à individualidade da paciente. Cabe ao profissional da saúde conscientizá-la sobre questões relacionadas à doença (a doença em si e tudo que vem atrelado a ela). Ao receber a notícia, a mulher fica sem chão. Será preciso enfrentar o seu verdadeiro eu... E é a partir daí que começa a comunicação intrapessoal, as indagações mais íntimas sobre a vida e a morte.
P-11 (Lia):
E ela, só de olhar, já viu... E eu sei que há vários tipos de biópsia. Então, foi muito rápido. Aí, eu saí de lá... Aí, eu peguei o cigarro e fui acender... Aí, ela [a filha] falou: “Não vai acender aqui!” E eu falei: “Você não quer que eu faça um escândalo aqui...” Eu tava a ponto de gritar, chorar, espernear: “Deixa eu acender o cigarro... e depois eu paro!”
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Com o diagnóstico em mãos, as informações sobre o que vai acontecer com o seu corpo desencadeiam emoções que precisam ser detectadas e controladas de alguma forma. Quando Lia teimou em acender e fumar um cigarro para se acalmar, inconscientemente, talvez estivesse dizendo para si mesma: “Já que vou morrer mesmo, que diferença faz se eu fumar mais um?”. Portanto, uma comunicação não verbal que pode ser captada pelos profissionais da saúde no sentido de ajudar a paciente a reequilibrar suas emoções.