Nova Gestão Pública (New Public Management)

Desde a década de 1970, com os desdobramentos da crise econômica, as restrições financeiras por parte dos Estados nacionais tornaram as discussões em torno da melhor forma de alocar os “recursos escassos” um dos temas mais presentes no âmbito estatal. A preocupação com a gestão pública cresceu e foi permeada pela premissa de que a maior eficiência do setor privado justificava a adoção de princípios de atuação semelhantes no setor público, modernizando sua atuação. É a partir dessa lógica que ganha espaço o new public management, a nova gestão pública, a fim de racionalizar a alocação dos recursos públicos, com a adoção de instrumentos e uma organização pautada na gestão. Tratou-se, nesse sentido, conforme apontado no capítulo 1, item 1.4, de uma interiorização da ideologia de eficiência privada; no caso, nos sistemas de saúde (DARDOT e LAVAL,

2009, 2010; GAULEJAC, 2009; DAIN, 2015). A adoção dos mecanismos da nova gestão proveu de uma roupagem tecnocrática e “científica” a adoção de práticas identificadas como provedoras de maior eficiência na alocação de recursos (ROLLAND e SICOT, 2012).

Este processo engendrou duas tendências, presentes nas reformas dos sistemas de saúde analisadas nesse trabalho. De um lado, a incorporação de regras de gestão privada, pautadas somente em critérios econômicos e quantitativos. Por outro lado, a transposição direta de responsabilidades dentro do sistema (a gestão em si; oferta de seguros; oferta de serviços, ambulatoriais ou hospitalares; etc.) para o setor privado (TABUTEAU, 2012). A substituição compreende as formas explícitas de mercantilização na oferta dos serviços de saúde, analisadas no item 3.2. A nova gestão pública, por sua vez, constitui uma forma de mercantilização implícita, por meio da incorporação de suas premissas e lógica de atuação no seio do setor público.

Maarse (2006) caracteriza as mudanças introjetadas na gestão como sendo parte de uma “privatização cultural”, ou seja, em termos de inserção dos mecanismos e das prioridades de gestão privada no sistema público, tendo como justificativa o aumento de eficiência e a “modernização” da gestão privada. O Reino Unido possuiu “[...] um papel pioneiro de introdução na Europa dos mercados internos e dos novos modelos de gestão, medidas importantes vindas dos Estados Unidos, com que o país possui laços particulares” (ANDRÉ, 2015, p. 19). Essa “nova cultura de gestão” foi fomentada a partir da reforma Griffiths (1982-83), que fomentou a substituição, nos altos cargos administrativos do NHS inglês e nos hospitais, de profissionais de saúde por executivos do setor privado com experiência em negócios (embora nenhuma no que tange ao sistema de saúde), com a explícita influência norte-americana por meio da origem da formação desse quadro – US Commonwealth fund scholarships e cursos de administração pública e negócios, como de Harvard (HASSENTEUFEL et al, 2001; POLLOCK, 2005).

Trata-se, nesse sentido, de um caso da hibridação institucional, que ocorreu de forma ampla no Reino Unido, conforme apontado no capítulo 1 (itens 1.3.3 e 1.4) e que

se proliferou no NHS, a partir da incorporação da literatura norte-americana sobre eficiência em saúde232 _{e em recomendações diretas e específicas para o caso do NHS}233_.

Uma das características da nova gestão pública é a grande disseminação de contratos, com intuito de acordar as relações entre gestores e provedores de serviço, explicitando metas a serem cumpridas. Este movimento representou, de um lado, aumento dos custos do sistema (tendo em vista a necessidade de uma grande rede de trabalhadores administrativos para fazer e acompanhar os contratos), e de outro lado, a definição de metas quantitativas, muitas vezes questionáveis enquanto prioridades dos sistemas de saúde. Em termos das características dos contratos, as especificidades dos sistemas dificultariam a especificação e monitoramento de critérios de qualidade: ou não seriam plenamente contemplados ou seriam de difícil verificação (ALLEN, 2013).

O aumento de custos relacionado à maior ênfase na gestão é verificável no caso britânico. Os gastos administrativos do NHS aumentaram de 5% para 12%, entre 1986 e 1995, com maior contratação de gestores com formação em administração e economia, mas sem experiência na área da saúde (POLLOCK, 2005). Conforme apresentado na Tabela 18, nos primeiros anos do governo Blair, em que houve um grande aumento no aporte de recursos para o sistema, com ampliação na contratação de todos os profissionais envolvidos com o NHS, a categoria com maior ampliação de profissionais foi na gerência: entre 1997 e 2005, houve um aumento de quase 78% no quadro de gestores do sistema234_.

232 _{A importação de concepções de eficiência no sistema de saúde concebidas nos Estados Unidos é, no}

mínimo, irônica, dado o histórico do sistema norte-americano de ser, entre os países industrializados, o com maior gasto per capita e, ao mesmo tempo, menor parcela da população coberta pelo sistema, além de diversos indicadores de saúde piores do que os sistemas europeus e de seu vizinho Canadá. O elevado custo do sistema de saúde nos Estados Unidos (o dobro do britânico em termos de % PIB) impulsionou, entre as décadas de 1960 e 1980, uma ampla produção acadêmica sobre custos e melhoria de eficiência no setor. Neste sentido, produziu uma literatura que se tornou relevante para todos os países que passaram a enfrentar, principalmente a partir da década de 1980, dificuldades crescentes de financiamento dos sistemas de saúde. Como este cenário era mais evidente na Alemanha e na França, dentre os países estudados, sua adesão pioneira pelo Reino Unido é compreendida como de natureza ideológica (KEEN et al, 2001; GREENER, 2002). Para mais sobre a inspiração das análises sobre o sistema norte-americano para o Reino Unido, ver Keen et al (2001, cap. 5).

233 _{Estas foram encarnadas, principalmente, nas recomendações do economista Alain Enthoven, escritas}

inicialmente em 1985, a pedido do Nuffield Provincial Hospitals Trust. Enthoven defendeu mudanças profundas no sistema de saúde inglês, como a adoção dos HMOs (Health maintenance organization). Quando Enthoven visitou Oxford, em 1987, sugeriu mudanças gradativas, focadas na melhoria de desempenho e na produtividade do sistema. A proposta “inovadora” seria a criação de um mercado interno no NHS, em que as autoridades distritais pudessem adquirir serviços em outras regiões, priorizando uma análise custo-efetividade na escolha dos serviços contratados. Uma proposta mais ampla, que incluísse a transformação dos GPs em compradores dos serviços, começou a ser discutida entre economistas da saúde. A publicidade em torno de adoção desse esquema iniciou-se antes de sua divulgação, com a revista The Economist apresentando diversas dessas ideias como “salvadoras” para o NHS em abril de 1988 (JACOBS, 1998; WEBSTER, 1998; HASSENTEUFEL et al, 2001).

234 _{Esta tendência se modificou a partir de 2003, com aumento maior de recursos para contratação de}

Tabela 18: Ampliação do quadro de pessoal no NHS, categorias selecionadas, Reino Unido, 1997 a 2005. Pessoal 1997 2005 % variação Médicos especialistas 21.474 31.993 49,0% Clínicos gerais 29.389 35.302 20,1% Enfermeiros qualificados 318.856 404.161 26,8% Gestores 22.173 39.391 77,7% Administrativo e secretariado 160.479 233.174 45,3%

Fonte: Reino Unido (2008). Elaboração própria.

A tendência da gestão, antes realizada por médicos e profissionais da saúde, ser assumida por “administradores profissionais” é identificável não só no Reino Unido, mas também na França e na Alemanha: “os principais responsáveis pela regulação dos sistemas de proteção à doença (os administradores das unidades de saúde na Inglaterra, o pessoal das caixas na Alemanha, os altos funcionários na França...), de forma crescente, fizeram um curso no campo da economia e da gestão” (HASSENTEUFEL et al, 2001, p. 37).

O novo modelo de gestão foi amplamente incorporado no setor hospitalar, a fim de diminuir os custos setoriais. O objetivo era reduzir o tempo de internação dos pacientes e, com isso, os gastos diários. As mudanças de gestão, conjugadas com a incorporação de novas tecnologias e reformas psiquiátricas, viabilizaram a redução na quantidade de leitos hospitalares. Esse processo permitiu que, mesmo com menos leitos, houvesse mais internações, porém com menor tempo de permanência. A redução de leitos ocorreu principalmente por meio do fechamento de diversos pequenos hospitais e da concentração em instituições de maior porte. Com isso, a quantidade de leitos caiu, entre 1980 e 2007, de 897 para 526, para cada 100.000 habitantes, na média da União Europeia (SCHULTEN e BÖHLKE, 2012; EUROSTAT, 2015).

Esta tendência de queda é clara nos três países estudados nesse trabalho. Conforme exposto no Gráfico 5, ainda que apresentem uma quantidade de leitos bastante distinta, em todos é possível verificar a retração apontada:

a maior expansão foi de médicos generalistas, com aumento de 48%, seguido dos clínicos gerais (20,6%). Neste período, os gestores administrativos aumentaram apenas 2,3% (FANG e HARKER, 2014).

Gráfico 5: Número de leitos totais (por 100.000 habitantes), Alemanha, França e Reino Unido, 2000 a 2013.

Fonte: Eurostat (2015). Elaboração própria.

Entre 2000 e 2013, a quantida de leitos totais, por 100.000 habitantes, caiu nos três países: de 912 para 820, na Alemanha; de 797 para 629, na França e de 410 para 276, no Reino Unido (Gráfico 5).

O novo modelo de gestão também modificou de forma profunda a alocação de recursos dentro dos sistemas de saúde. As alterações iniciaram-se com a premissa de reduzir os custos, com a imposição de tetos orçamentários aos hospitais, na Alemanha e na França. Posteriormente, esta lógica foi suplantada pela implementação de contratos com cláusulas de produtividade, sob a influência norte-americana dos princípios da “medicina baseada em evidências” (evidence-based medicine235_{), no qual as escolhas de} tratamentos de saúde passavam pela premissa de avaliar os métodos mais eficientes. Na prática, este processo desembocou na adoção do pagamento por DRG (item 3.4.3). Finalmente, esta lógica passou a atingir, ainda que de forma embrionária, os cuidados ambulatoriais (MAARSE, 2006; TABUTEAU, 2013).

O processo acima descrito inicia-se já no final da década de 1970. Conforme apresentado no capítulo 2, item 2.4.1, a Alemanha e a França substituíram, na década de 1980, sistemas de remuneração dos hospitais, que eram realizados com base nas diárias de utilização (per diem fees), por tetos orçamentários, limitando os gastos máximos hospitalares, como ocorria desde a constituição do NHS britânico. Com isso, os três países passaram a ter uma lógica de financiamento que privilegiava a alocação dos recursos

235 _{As técnicas de avaliação na forma de evidence-based medicine começaram nos Estados Unidos na}

década de 1970, por meio de testes clínicos randomizados (TABUTEAU, 2013).

200,0 300,0 400,0 500,0 600,0 700,0 800,0 900,0 1.000,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Alemanha França Reino Unido

disponíveis, ao invés das necessidades dos pacientes (ANDRÉ, 2004; MAARSE, 2006). Por sua vez, o Reino Unido adotou, após as reformas de 1991, a necessidade dos hospitais conseguirem contratos juntos aos compradores dos sistemas (os clínicos gerais e as autoridades locais), não possuindo mais garantias, a priori, de financiamento de seus serviços (POLLOCK, 2005). Esta mudança está inserida como parte de uma transformação mais profunda para fomentar a concorrência entre os prestadores de serviço dentro do sistema, na criação do “mercado interno” (abordado no item 3.4.2).

Isto significa dizer que, no processo de reformas dos sistemas de saúde, no que tange ao financiamento dos hospitais, estes foram submetidos tanto a restrições predefinidas de recursos, como à necessidade de “gerarem” diretamente seu próprio recurso. Em todos os casos, isto representou um processo de delegação crescente de responsabilidade individual para cada hospital, uma mercantilização do acesso aos recursos para as instituições hospitalares.

Essas pressões para redução dos custos afetaram não só o atendimento hospitalar, mas também ambulatorial. Nos sistemas de saúde alemão e francês, nos quais o financiamento do atendimento ambulatorial passa pelas Caixas de Saúde, houve crescente pressão sobre estas. A diferença é que, no caso alemão, como os honorários médicos são pagos pelas Caixas, houve aumento do controle sobre o volume de recursos repassados pelas Caixas às associações de médicos, e estas tiveram que lidar com as limitações de recursos a serem distribuídos. Assim, na Alemanha, o controle orçamentário cresceu na órbita hospitalar e ambulatorial (STABILE et al, 2013; TABUTEAU, 2013).

Já no caso francês, como o pagamento médico é feito diretamente pelos pacientes, sendo estes posteriormente reembolsados pela Seguridade Social, este controle de gastos tornou-se mais difícil e foi maior a tendência de responsabilizar os pacientes pelo ritmo de expansão dos gastos – ampliando as formas de co-pagamento e reduzindo a cobertura garantida pela Seguridade Social, induzindo à ampliação dos seguros privados, conforme abordado no tópico 3.1.2. Além disso, dentro dessa mesma lógica, implementou-se na França – dentro de uma lógica direta de controle do Estado sobre os gastos totais no sistema, semelhante ao inglês – a Lei de Financiamento da Seguridade Social (LFSS), com necessidade de aprovação anual pelo Parlamento do montante de recursos alocados no sistema de saúde (na verdade, em toda a Seguridade Social) (BARBIER, 2007; HASSENTEUFEL, 2014).

As mudanças mais profundas ocorreram a partir da década de 1990. Como os tetos orçamentários não foram capazes de reduzir o ritmo de expansão dos gastos hospitalares, ampliou-se o debate para adoção de instrumentos mais eficazes. É neste contexto que diversos países europeus passam a estudar o método norte-americano do Diagnosis Related Group (DRG), que consiste na definição de uma classificação padrão dos custos do tratamento de diferentes tipos de problemas de saúde, com o pagamento aos hospitais sendo realizado com base nos tratamentos de fato realizados, na lógica de pagamento por desempenho – amplamente conhecido pela expressão em inglês, “pay for performance”.

Tendo em vista a relevância da adoção do pagamento por desempenho, ao ter se tornado um dos mecanismos mais difundidas dentro da nova gestão pública, sendo utilizado em quase todos os países europeus, analisamos em itens específicos as mudanças realizadas com relação ao financiamento dos hospitais na forma de pagamento por DRG (item 3.4.3) e para os profissionais de saúde, especialmente os médicos no trabalho ambulatorial, no pagamento por resultado (item 3.4.4).