Nutrição adequada

A intervenção nutricional tem um impacto importante no tratamento da sarcopenia. As proteínas dietéticas, além de fornecerem aminoácidos que são fundamentais para a síntese de proteínas musculares, exercem também um estímulo anabólico, com efeitos diretos sobre a síntese proteica (ROBINSON et al., 2017). Em idosos, a resposta anabólica à ingestão proteica pode ser prejudicada, sugerindo que maiores quantidades de proteínas sejam necessárias para prevenir a perda de massa muscular (WOLFE; MILLER; MILLER, 2008). As recomendações atuais sugerem que o consumo de proteínas deve ser de 0,8 g/kg/dia (HOUSTON et al., 2008). De acordo com as diretrizes dietéticas americanas de 2010, cerca de 30 g de proteína por refeição seriam necessárias para estimular a síntese de proteínas musculares em idosos saudáveis. Este mesmo documento sugere que os produtos animais fornecem uma maior quantidade e melhor qualidade proteica comparados aos produtos de origem vegetal, mas reconhece que os derivados de vegetais são capazes de suprir as necessidades proteicas para a síntese de aminoácidos essenciais.

Rozentryt e colaboradores (2010) observaram que a ingestão adicional de 360 calorias ao dia associada a um programa de exercícios de treinamento de resistência foi capaz de aumentar a força muscular em membros inferiores em idosos asilados após 10 semanas de intervenção. A suplementação com aminoácidos essenciais durante 3 meses foi capaz de melhorar a força de preensão palmar e o tempo de caminhada de 6 minutos em idosos (SCOGNAMIGLIO et al., 2005). A suplementação adequada de vitamina D também pareceu ser benéfica sobre pacientes sarcopênicos (MASON et al., 2012). A suplementação com vitamina D associou-se à melhora nos testes de função muscular e redução de quedas em idosos(SATO et al., 2005).

Em metanálise publicada por Malafarina e colaboradores (2013), os autores concluem haver um efeito benéfico da suplementação nutricional associada à realização de exercícios para o tratamento da sarcopenia. Entretanto, o tipo correto de dieta ainda está por ser estabelecido, havendo necessidade de ensaios clínicos randomizados para uma melhor definição.

No que diz respeito à DRC, existem evidências de que a abordagem nutricional pode melhorar a DEP em adultos, principalmente no estágio 5D. Além disso, a ingesta proteica tem sido alvo de interesse em pesquisas, principalmente pelo fato de que, dependendo da qualidade e quantidade da proteína ingerida, esta pode ser um fator desencadeante da doença renal (KALANTAR-ZADEH; FOUQUE, 2017). Evidências de estudos experimentais

sugerem que uma dieta de proteínas maior que 1,5 g/kg/dia, a longo prazo, pode causar hiperfiltração glomerular pela dilatação das arteríolas aferentes, assim como a expressão de genes pró-inflamatórios, que são fatores de risco reconhecidos para DRC (HOSTETTER et al., 1986; TOVAR-PALACIO et al., 2011). Além disso, a dieta hiperproteica pode exacerbar a proteinúria em diabéticos e hipertensos (WRONE et al., 2003). Por outro lado, a dieta hipoproteica promove constrição de arteríolas glomerulares aferentes e reduz a pressão intraglomerular, o que poderia ser benéfico para o controle da progressão da doença renal (SÄLLSTRÖM et al., 2010). Uma dieta proteica de 0,6 a 0,8 g/kg/dia é o alvo mais frequentemente recomendado para adultos com doença renal moderada a avançada (RFGe < 45ml/min/1,73m2) e para o manejo da proteinúria > 0,3 g/dia (GARNEATA et al., 2016).

Os principais estudos randomizados que abordaram a intervenção nutricional em pacientes com DRC são listados na Tabela 9.

Tabela 9 – Principais estudos controlados e randomizados sobre nutrição na DRC Autor Pacientes Tratamento implementado Resultados Sundell et al.,

2009

6 Pro-stat 64 durante HD Aumentou a concentração de aminoácidos essenciais, não-essenciais e no plasma total. A degradação proteica do corpo inteiro e o balanço proteico foram estatisticamente melhores durante a HD, sendo dose-dependente.

Allman et al., 1990

9 Polímero de policose-glicose Aumento médio de 1,8 kg de gordura corporal e de 1,3 kg de massa magra. Ganho de peso mantido após 6 meses. Milano et al.,

1998

27 Polímero de glicose Aumento do peso corporal, do IMC, da prega cutânea do tríceps e da circunferência braquial após o terceiro mês. Resultados mantidos em 6 meses em 18 pacientes. Kuhlmann et al., 1999 18 Tratamento dietético – 3 grupos: A: 45 kcal/kg/dia; B: 35 kcal/kg/dia; C: ingestão espontânea suplementada com

10% da ingesta proteica e energética média.

Ganho de peso (1,2 ± 0,4 kg) e aumento da albumina sérica (1,0 ± 0,5 g/L) observado apenas no grupo A.

Patel et al., 2000

17 Suplementos dietéticos Aumento significativo da ingestão proteica em 2 meses e após 8 meses. Não houve alteração no estado nutricional. Hiroshige et al.,

2001

28 Aminoácidos orais de cadeia ramificada (12 g/dia)

Melhora da anorexia e da baixa ingestão proteica e calórica. Melhora dos níveis séricos de aminoácidos de cadeia ramificada e de albumina. Leon et al., 2006 180 Identificação de barreiras e intervenção nutricional (depressão, falta de conhecimento, ajuda em compras e para cozinhar, ingestão pobre de líquidos,

dose de diálise inadequada, dificuldade de

Grupo de intervenção teve maior aumento dos níveis de albumina e da ingestão calórica e proteica comparado ao controle após 1 ano. As intervenções mais efetivas com relação às barreiras foram as que abordaram conhecimento nutricional pobre, ajuda necessária para

Autor Pacientes Tratamento implementado

Continuação... Resultados

mastigação e deglutição sintomas gastrointestinais e

acidose)

compras e cozinhar e dificuldade de deglutição.

Fouque et al., 2008

86 Renilon 7,5 diariamente por 3 meses

Aumentou a ingestão diária proteica e calórica, avaliação subjetiva global e qualidade de vida comparado ao grupo controle. Não houve diferenças nos níveis séricos de pré-albumina e albumina entre os grupos.

Caglar et al., 2002

85 Suplemento nutricional oral formulado especificamente

para pacientes em HD

Aumento significativo nas concentrações séricas de pré-albumina e albumina e do escore de avaliação global subjetiva em 14% ao final do estudo.

HD: hemodiálise; IMC: índice de massa corporal. Fonte: Domanski e Ciechanowski (2012).

No Brasil, Maduro e colaboradores (2013) observaram, em um estudo piloto, que a suplementação hiperproteica intradialítica não se associou com inflamação, mas pode ter efeito benéfico na HD.

Um estudo recente demonstrou que o indoxil sulfato, uma toxina urêmica, associou-se com a disfunção mitocondrial em células musculares esqueléticas em um modelo experimental de DRC, podendo constituir um alvo terapêutico potencial no tratamento da atrofia muscular dessa população (ENOKI et al., 2017).

A suplementação com creatina intra-dialítica também tem sido considerada como tendo um impacto positivo sobre a perda muscular dos pacientes com DRC, além de apresentar um efeito benéfico sobre eventos cardiovasculares, anemia, fadiga e depressão. Wallimann, Riek e Möddel (2017) ainda salientam que a creatina poderia proteger os eritrócitos contra o estresse mecânico e oxidativo que ocorre durante o tratamento hemodialítico, que está associado ao desenvolvimento de anemia, e, consequentemente, reduzir a necessidade de suplementação com eritropoitina.