O atendimento ao intoxicado

No Brasil, a assistência ao intoxicado é garantida entre os serviços de saúde nos diferentes níveis de complexidade. O atendimento deve se iniciar ao primeiro contato e medidas de suporte e tratamento devem ser aplicadas quando necessário.

A regionalização dos serviços, segundo as pactuações de gestão, devem direcionar o prosseguimento da atenção após o primeiro momento. Isso significa

que, a depender da gravidade do quadro de intoxicação, capacidade local de assistência, e necessidade de recursos para esclarecimento de diagnóstico e manejo, o paciente pode ser referenciado para serviços de maior ou menor complexidade. O apoio de um CIATox pode ser considerado para condução conjunta da assistência a qualquer momento do processo.

O processo de trabalho apresenta diferentes realidades nos serviços de saúde públicos no Brasil, mas praticamente qualquer serviço de saúde pode receber um usuário com quadro suspeito de intoxicação, de modo que padrões mínimos para o atendimento inicial são requeridos, independentemente do nível de complexidade a que o serviço pertence (78).

Mais especificamente entre os serviços de urgência, a realização de acolhimento com classificação de risco têm sido cada vez mais estimulada. Com frequência, esses serviços convivem com grande número de pessoas procurando atendimento para os mais diversos problemas de saúde, de modo que se formam filas e disputas por prioridades para assistência (79).

Na falta de um critério para priorizar o atendimento daqueles com maior risco ou nível de sofrimento, podem ocorrer o agravamento de alguns casos ou mesmo morte, devido ao tempo de espera não ter sido adequado para o problema de saúde apresentado. As exposições tóxicas compõem um grupo de agravos que,

a priori, pelas características toxicocinéticas e toxicodinâmicas, requerem atenção

imediata e se beneficiam da classificação de risco (80).

A classificação de risco é a parte do processo de acolhimento que objetiva otimizar o tempo de espera, identificando condições de urgência. Utiliza-se um instrumento validado e adaptado à necessidade do serviço, no formato de escore, visando compreender fatores que podem representar riscos, e assim classificar os casos segundo ordem de prioridade(81), além disso, a classificação de risco otimiza o processo de atendimento, minimiza problemas de gestão, operacionais, técnicos e favorece o atendimento com abordagem humanizada (79).

Os casos são classificados de diversas formas quanto a sua prioridade, sendo comum as classes: não urgente, padrão, urgente, muito urgente, e requer atenção imediata, ou seja, casos graves, ou de maior risco, recebem atendimento prioritário, seguidos daqueles de risco moderado ou baixo (82,83).

A classificação de risco requer tempo e privacidade suficiente para que o profissional de saúde possa identificar a queixa e classificar a gravidade. Representa também a oportunidade de se identificar condições de interesse epidemiológico, podendo inclusive, apontar a necessidade de notificação, como no caso das intoxicações e envenenamentos.

Quanto ao atendimento, do ponto de vista clínico, a atenção inicial não difere basicamente da atenção que é dada a outros agravos da saúde. Os elementos da anamnese clínica e exame físico são aplicados, visando inicialmente definir de forma clara o quadro apresentado, para após, lançar mão de diagnósticos prováveis e diferenciais. De forma complementar, análises laboratoriais e de imagem podem ser solicitadas, e para alguns casos, podem estar disponíveis exames toxicológicos (4).

Aspectos relativos ao indivíduo, tal como nome completo, sexo, faixa etária, gravidez, procedência, estado nutricional, hábitos e ocupação, uso de substâncias, doenças pregressas ou atuais concomitantes, entre outros, devem ser esclarecidos. É importante ter em mente que não somente a dose determina um efeito benéfico ou tóxico, como explica o paradigma de Paracelso, mas como mencionado anteriormente, características individuais, vias de exposição, circunstancias, entre outras, podem interferir na capacidade da substância em causar danos.

A história da exposição deve ser esclarecida, bem como variáveis da exposição. O local em que ocorreu, tempo ou duração da exposição, número e nome dos agentes envolvidos, devem ser definidos tanto quanto possível. O próprio paciente consiste no principal informante, mas há casos que familiares ou acompanhantes precisam ser consultados para complemento das informações ou confirmação das mesmas (12).

Na busca do diagnóstico, o exame clínico com avaliação dos sinais e sintomas é imprescindível e muitas vezes é o recurso mais importante, como em casos em que a história de exposição não é esclarecedora e exames complementares não estão disponíveis. Deve-se observar sinais característicos de síndromes tóxicas para facilitar o raciocínio clínico e direcionar a hipótese diagnóstica mais provável (84).

A síndrome tóxica é um conjunto de sinais e sintomas característicos do efeito de determinadas substâncias. Podem resultar tanto da exposição aguda, quando da crônica, embora a literatura apresente a abordagem sindrômica de exposições agudas com maior frequência (4,12). As principais síndromes tóxicas são a sedativa-hipnótica, colinérgica, anticolinérgica, adrenérgica, serotoninérgica, extrapiramidal e neuropsiquiátrica comportamental. Na vigência de uma síndrome tóxica, o escopo de possibilidades pode ser limitado a um grupo de agentes, facilitando o diagnóstico (4).

Nos casos agudos, com manifestações clínicas exuberantes ou que representam risco a vida, a abordagem inicial de suporte básico de vida é utilizada, com objetivo de manter vias aéreas abertas, respiração e circulação. Se necessárias são aplicadas medidas de suporte avançado, visando manter as funções vitais, lançando mão de ventilação mecânica e recursos para estabilidade cardiorrespiratória e neurológica (18).

O uso de antídotos pode ser fundamental quando o agente tóxico é conhecido e há indicação para o mesmo, muitas vezes sendo fator determinante de prognóstico quanto administrado em tempo oportuno. Entretanto, os antídotos são produtos altamente específicos para intoxicações, de modo que grande parte dos profissionais pode precisar do suporte de um CIATox para discutir sua adequada indicação. Além disso, são produtos caros, não estando disponíveis na maioria dos serviços de emergência no Brasil (85).

Acidentes com animais peçonhentos, a depender do quadro apresentado, podem se beneficiar do uso de imunoglobulinas antiveneno específicas. No Brasil, existe uma produção nacional que nos últimos anos têm suprido as necessidades dos serviços de saúde, mas trata-se de um insumo também limitado, com indicações específicas. Em diversos países no mundo a disponibilidade do insumo representa um problema para os sistemas de saúde (86).

O tratamento clínico não se diferencia basicamente do tratamento de outros agravos, devendo-se monitorar a evolução do quadro com recursos disponíveis. Entretanto, há particularidades que devem ser observadas no tratamento, visto que há situações que requerem maiores cuidados, e muitas vezes,

medidas adotadas rotineiramente na clínica acabam por piorar o quadro de intoxicação (65).

Além do uso de antídotos e imunoglobulinas antiveneno, medidas específicas incluem aquelas destinadas a reduzir a absorção e aumentar a eliminação do agente tóxico. As medidas para reduzir a absorção mais frequentes são aquelas destinadas a descontaminação da pele, mucosas e trato gastrintestinal, tal como a lavagem gástrica e administração do carvão ativado, ambas com indicações bem específicas. Manobras de correção de pH podem ser utilizadas para aumentar a eliminação urinária, bem como protocolos de diálise podem acelerar a eliminação em casos específicos (84).

Medidas específicas de descontaminação, em especial, a lavagem gástrica, têm sido cada vez mais desencorajadas após revisões de protocolos de tratamento, visto que se realizadas sem considerar parâmetros recomendados, podem resultar em maiores danos ao paciente (88).

Cabe destacar que no Brasil a toxicologia não é disciplina curricular obrigatória na maioria dos cursos de graduação em ciências da saúde, o que faz com que o conhecimento dos profissionais da área seja limitado, além disso, a abordagem da literatura médica sobre o assunto é vasta e heterogênea entre diferentes ciências e, nem sempre, a informação é clara e de fácil acesso aos profissionais (4).