O CAPS Pesquisado

Todas as informações sobre o CAPS pesquisado estão contidas no relatório final (NUNES et alli, 2009) acerca do CAPS, campo deste estudo.

POSIÇÃO GEOPOLÍTICA DO CAPS

O CAPS pesquisado situa-se em um município da região metropolitana de Salvador, com população de 150.075 habitantes (Censo de 2007). Tem o nome de um usuário baiano, importante militante na luta antimanicomial. Isto, de certa forma, sinaliza a direção que vem tomando a saúde mental no município.

É um CAPS tipo II e, até 2008, o único do município. Em relação à cidade, ele está localizado mais para a periferia, com difícil acesso através do transportes urbanos. Os ônibus de linha passam a mais ou menos 1,5 km de distância, e algumas vans a 1 km.

Dentre os serviços de saúde, SUS, existentes no município, existem sete distritos sanitários com 14 equipes de PSF e 5 equipes de PACS; 9 unidades básicas de Saúde; 3 unidades de referência (CAPS, Centro de referência da mulher, Centro de tratamento de DST-AIDS); 2 hospitais municipais de pequeno porte e equipes do SAMU.

Dentre esses, o CAPS mantém ligação mais frequente com uma unidade básica de saúde, na qual a assistente social do CAPS trabalha com um hospital geral e com a clínica da mulher. É entendimento da equipe do CAPS a necessidade de uma maior interlocução com as equipes do PSF, porém um maior estímulo a esta interlocução por parte da equipe do CAPS foi observada pelos pesquisadores na época da gestão da 1ª coordenadora do CAPS. Na gestão do 3º e atual coordenador do CAPS, foi falou-se da intenção de uma maior articulação com o PSF e ampliação da atenção de saúde mental no município.

A necessidade de um CAPS já vinha sendo percebida no município, principalmente nas situações nas quais as crises dos “loucos” moradores de rua ou dos que agitavam em suas próprias casas tornavam-se um incômodo para a população, além de uma vontade política da gestão municipal:

Por conta dessa demanda de não existirem serviços de saúde mental no município, nós tínhamos muito, nos momentos de crise, pessoas em via pública ou em seus domicílios, que se tornavam agressivas. Então, normalmente se buscava a Secretaria para dar resolutividade a esses casos, e aí o município foi vendo a necessidade de estar realizando ações em saúde mental. Então, na gestão anterior, a primeira ação foi a implantação da atenção de psiquiatria dentro do ambulatório, há mais ou menos um ano, isso. Chegamos até a ter algumas ações com o PSF na época de fazer mapeamento nas áreas para conhecer quem eram esses pacientes, que se identificavam muito pouco na época. Os pacientes não eram vistos, talvez por conta da cobertura do município.

O CAPS foi inaugurado em 10 de outubro de 2005. Entretanto, houve dificuldades para encontrar um imóvel para o seu funcionamento em função de pendências relacionadas a questões burocráticas: estar em dia com os tributos, o tipo de casa desejada e o preconceito em alugar uma casa para um serviço que iria atender “os loucos”, como comentou uma trabalhadora:

A gente cansou de ouvir: Ah, meu Deus! Como vou alugar? A árvore que eu vi crescer, que eu plantei, eu vou ver as pessoas penduradas, etc.. Existia muito estigma também.

COTIDIANO

O CAPS funciona de segunda a sexta, das 8:00 às 17:00 horas. Os portões são abertos a partir das 7:30 e assim permanecem até o fim das atividades do dia, indicando a liberdade de ir e vir. A grande maioria dos usuários chega a pé ao CAPS. Este serviço dispõe de uma Kombi, que é utilizada para visitas domiciliares, atividades administrativas, transporte de usuários para atividades fora do CAPS, e, segundo critérios (dificuldade financeira séria, problemas clínicos, tanto físicos ou mentais graves, dentre outros), faz o transporte de alguns usuários da casa para o CAPS.

As atividades realizadas intra-CAPS são atendimentos individuais, grupos, oficinas, nos quais o núcleo de geração de renda tem uma grande relevância. As extra-CAPS

são visitas domiciliares, atividades externas tais como feiras, passeios, participação em oficinas fora do CAPS, como em uma ONG (SECACA) e na Secretaria da Mulher, no projeto ‘Loucos por Música’ e atividades políticas, como passeatas em comemoração ao dia 18 de maio, sessões na Câmara de Vereadores, Parada do Orgulho Louco, dentre outras.

Em relação à alimentação, são servidas três refeições, o lanche da manhã e da tarde e o almoço. A alimentação vem pronta para o CAPS. É trazida por uma Kombi, que é a indicação, para quem está no CAPS, de que a ‘comida chegou’. Os lanches são servidos por trabalhadores do CAPS, através de uma janela ou porta da cozinha. O almoço é servido em uma área coberta, na parte posterior da casa. A comida para o almoço chega em grandes vasilhas, separadas por alimentos, sem aclimatação. Uma funcionária, juntamente com usuárias e familiares (estes sempre os mesmos), fica responsável em fazer os pratos, mas cada pessoa, da fila, vai dizendo o que quer comer, dentre as possibilidades. Após o prato feito, as pessoas vão sentando às mesas. Como não há mesas suficientes para todos, alguns sentam no chão e em outros lugares do CAPS. Após o almoço, a regra é que cada um lave seu prato, mas nem sempre isso ocorre e alguns familiares e usuários se encarregam da lavagem. Isto é motivo de alguns conflitos e assunto em pauta na assembleia. A comida é servida em pratos plásticos, mas não descartáveis, e os talheres são colheres descartáveis, o que também foi assunto em assembleia. Os profissionais almoçam na cozinha, com portas encostadas e com talheres “decentes”.

Alguns usuários passam o dia todo no CAPS, “sem fazer nada”. Só comem e ficam no espaço. Alguns só ficam um turno. Vão embora após o almoço, principalmente os homens, talvez por existirem poucas atividades direcionadas ao sexo masculino. Às vezes, eles se juntam e jogam principalmente o dominó. Em uma visita domiciliar, um usuário que estava há algum tempo sem comparecer ao CAPS falou que não iria para lá por “não ter o que fazer lá”.

Em relação ao acesso ao CAPS, foi levantado na pesquisa que 52% dos usuários acham muito difícil o acesso, enquanto a média baiana aponta que somente 26% dos usuários consideram o acesso muito difícil. Na fala dos familiares, nota-se a

constatação da dificuldade em chegar até o CAPS. Os que vêm de ônibus saltam na avenida principal, próximo a um supermercado, e andam uma distância de aproximadamente 1,5 km por ruas sem passeio, às vezes embaixo do sol quente. No período da pesquisa, uma usuária foi atropelada. Os familiares reclamam:

A maioria das pessoas vem até o supermercado, de lá elas têm que andar até o CAPS.

...a gente vem assim por dentro do... do mato, vem dentro do mato, pelo mato, porque é contramão até mesmo vir pra cá.

O CAPS funciona em uma espécie de chácara, com bastante espaço verde, gramado e árvores, estas muito usadas para os cochilos à sombra, após o almoço. Neste espaço há atualmente uma horta e um campo de areia onde se joga futebol, vôlei e se praticam outras atividades físicas. É um espaço muito agradável. No local há uma casa e uma área coberta na parte posterior da edificação. A casa tem dois andares e uma varanda agradável. Alguns espaços são exclusivos, como o local de dispensação de medicações, uma espécie de posto de enfermagem, a recepção e a administração. Alguns são espaços multiuso para atendimentos individuais, grupais, reuniões e oficinas. Outros têm uma atividade preponderante, mas, a depender da necessidade, podem ser usados com outra utilidade. Nestes espaços estão incluídas as salas do núcleo de geração de renda e a cozinha.

A circulação no CAPS para os usuários e familiares é liberada em quase todos os espaços, porém existem alguns em que há restrições. O acesso ao espaço da farmácia só é permitido à farmacêutica, o 2º andar (administrativo), apesar de não ser fechado, não tem muito acesso de usuários; a copa/cozinha é o espaço dos profissionais, mas, em alguns momentos, o usuário tem acesso, como quando precisam de alguma coisa (água, por exemplo) ou na oficina de culinária. Os usuários podem entrar e sair do CAPS a hora que quiserem, os portões ficam abertos todo o dia. Em relação aos portões abertos, foi discutido em uma assembleia sobre a segurança no CAPS. O assunto apareceu em função de furtos ocorridos em bolsas de usuárias e familiares. Uma hipótese levantada é que o furto poderia ter sido praticado por alguém estranho ao CAPS.

A EQUIPE

Na gestão de Saúde do município, entre 2006 e 2008, houve 3 secretários de saúde e três coordenadores de CAPS. Não existiu uma relação entre a mudança de secretário com a de coordenador do CAPS. Em 2008, foi criado o cargo de coordenador de saúde mental do município, que atualmente é exercido pelo coordenador do CAPS. Existe, também no município, o cargo de assessor de Saúde Mental, que tem exercido a função de articulação do CAPS com vários setores da comunidade.

Neste período, houve uma considerável rotatividade em relação à composição da equipe, o que modificou a dinâmica do CAPS, inclusive perdendo-se algumas iniciativas interessantes que haviam sido implementadas, como matriciamento com a rede de saúde e atenção básica, realizados com membros da equipe, usuários e familiares, e o uso da assembleia como espaço de estímulo à autonomia e ao protagonismo, dentre outros.

A princípio, os trabalhadores eram contratados por uma empresa terceirizada, porém, a partir de junho de 2008, toda a equipe foi contratada diretamente pela prefeitura. Em relação à carga horária, existem profissionais com contrato de 40 horas, 30 horas e 20 horas.

A equipe de trabalhadores, em 2008, era composta de 1 terapeuta ocupacional, 3 psicólogos, 2 psiquiatras, 1 enfermeira, 1 assistente social, 1 pedagoga, 1 designer (responsável pelo núcleo de geração de renda), 1 artista plástica (oficineira), 1 administradora, 2 técnicas de enfermagem, 1 segurança, 2 recepcionistas, 1 motorista do CAPS, 1 auxiliar de cozinha e 1 auxiliar de serviços gerais.

Existe, por parte da equipe, a percepção de que o trabalho é árduo e alguns sentem que o grupo de profissionais não é cuidado como deveria: “Eu acho que a equipe não é cuidada”. Mas há, em geral, uma concordância sobre o fato de que o trabalho realizado no CAPS é uma construção conjunta e contínua pelo fato de muitos não serem provenientes originalmente da Saúde Mental e também em função dos

desafios presentes na implementação de um serviço substitutivo. A fala a seguir nos parece exemplar nesse sentido:

Diferença, a diferença, que diferença assim, a gente na verdade, nós viemos assim construindo. Eu acredito que a maioria de nós, vocês viram que não tinha uma formação em psiquiatria e isso sempre foi uma preocupação daquele grupo, daquele, não é? Então, a gente foi construindo, o que a gente ia experimentando aqui foi construído. Doutor P., ele tem experiência grande em psiquiatria, mas ele tem um jeito próprio, e isso é uma coisa mais do que visível, ele tem um jeito próprio de lidar com isso, nada tradicional. Então, assim, desse jeito próprio dele, a gente foi experimentando aqui. Então muita coisa foi assim uma construção em cima disso, do que a gente não sabia o que era e que ia aos poucos experimentando. Então, a diferença que eu digo é isso, eu acho que o que tá aqui não é nada do que tá nos livros, não é? Eu acho que todo mundo aqui concorda – não é nada do que tá nos livros. O que tá aqui foi uma coisa assim experimentada. Tinha muito quebra-pau mesmo aqui entre nós, até pra gente sentir o pé no chão, já que a gente não sabia né? Como é que a gente vai fazer uma coisa que não sabe?

O trabalho em equipe faz com que os profissionais ora precisem atuar de acordo com suas especialidades, ora realizem tarefas diferentes daquelas para as quais foram preparados. A disponibilidade para experimentar novas formas de atuação vai depender das características pessoais de cada técnico.

[...] Mesmo a gente tendo uma consciência de tudo isso, a gente não se dá conta, é por conta das questões pessoais de cada um. Então assim eu acho que a gente, enquanto profissional, precisa tá trabalhando, e aí entra no trabalho pessoal mesmo, para tá se questionando qual é meu papel aqui, o que é que eu preciso me especificar para chegar aos meus objetivos [....]

Quanto à capacitação dos membros da equipe na área de Saúde Mental, poucos são os que têm uma capacitação específica. Em 2008, três (3) profissionais se encontravam cursando capacitação/especialização (uma terapeuta ocupacional e duas psicólogas), porém em áreas não específicas da saúde mental. Observa-se a necessidade de maior investimento na capacitação da equipe no que diz respeito à questão da clínica psicossocial, com a complexidade que a envolve. Isto se faz mais presente quando é necessária uma maior compreensão dos casos que estão no CAPS, no intuito de entender a problemática dos sujeitos e, com isso, fundamentar os projetos terapêuticos individuais/singulares.

ASPECTOS RELACIONAIS

As relações do CAPS com diretorias da Secretaria de Saúde e com os próprios secretários são próximas, em alguns momentos com a participação destes em eventos do CAPS. Algumas reuniões do Departamento de Atenção à Saúde (DEPAS) ocorrem no CAPS. Isto pode ser um vetor de facilitação de parcerias com outros serviços de Saúde do Município.

Quanto aos aspectos relacionais intra-CAPS, mesmo com as mudanças de trabalhadores e da coordenação, a gestão democrática parece já consolidada. Porém as hierarquias se fazem presentes, mas as relações entre os técnicos com os usuários e com os familiares são cordiais e atenciosas. Entre os usuários, não parece haver maiores problemas relacionais, a não ser quando alguém descompensa, embora também ocorram algumas inimizades. Estas, contudo, são raras, talvez pelo grande espaço do CAPS e pela ambiência tranquila e democrática do local.

Apesar das relações entre os técnicos com os familiares e usuários serem cordiais, a cena do almoço é representativa para demonstrar a existência de hierarquia e diferenciação. O almoço dos usuários e familiares é servido na parte posterior da casa por um profissional do CAPS, geralmente pela pessoa encarregada em ajudar na copa – um familiar e uma ou duas usuárias ficam encarregados de fazer os pratos e servir aos usuários e familiares presentes. A fila se instala após a saída da Kombi que traz o alimento. Após receberem seus pratos, os usuários sentam às mesas disponíveis na área da parte posterior. Os funcionários do CAPS, por sua vez, comem na copa/cozinha, com a porta encosta, onde os mesmos fazem seus pratos.

TECNOLOGIAS EMPREGADAS

As tecnologias presentes no CAPS dizem respeito à admissão dos usuários e envolvem o projeto terapêutico individual ou singular, os atendimentos individuais e grupais, as visitas domiciliares, a dispensação de medicação, a atenção à crise e as atividades que são realizadas fora do CAPS.

No tocante às práticas de recepção, inicialmente, o usuário passava por um acolhimento individual, que era realizado todos os dias, e, depois, pelo acolhimento coletivo, no qual vários profissionais estavam presentes, bem como os usuários já matriculados que assim o desejassem. É interessante demarcar que a qualificação dessa prática como coletiva não era apenas porque os usuários estavam em uma situação “grupal”, mas porque os próprios profissionais estavam juntos para conhecer melhor aquele que chegava ao serviço.

A aderência ao termo “acolhimento” em substituição ao nome “triagem” seria, segundo um dos técnicos, uma estratégia para demarcar outro modo de receber, através do qual se procuraria verdadeiramente escutar o sofrimento trazido pelo usuário, bem como seu contexto de vida, para, então, considerar se realmente o CAPS podia atender às necessidades do sujeito ou se melhor seria encaminhá-lo para outro espaço.

Contudo, o aumento da demanda fez com que o mesmo se reduzisse tanto na quantidade de dias do acolhimento bem como na ideia anterior de acolhimento coletivo, sendo que a etapa individual do acolhimento passou a ser feita por um técnico apenas, segundo escala previamente definida. Devemos acentuar que sempre se tratava de um técnico de nível superior que, em sua formação, havia passado por disciplinas que o aproximavam da Saúde Mental.

Em relação às atividades do CAPS, existe uma “grade” afixada na recepção, porém há uma discussão por parte da equipe entre ‘ficar preso’ às atividades da grade ou a espontaneidade do acontecer diário. Esta discussão não parece levar em conta que as atividades que comporão ‘a grade’ são pensadas e constituídas pela própria equipe, portanto não são atividades impostas. A espontaneidade tem sido mais comum na rotina do CAPS.

Com isso, nem todos os turnos têm atividades estruturadas e/ou algumas previstas às vezes não ocorrem. Porém, às vezes acontecem atividades propostas pontualmente. Portanto, se faz necessária uma melhor avaliação da dificuldade em dar continuidade às atividades propostas em função de algumas iniciativas interessantes acontecerem e não permanecerem. No tempo de observação no

CAPS, dentre as atividades grupais existentes, a que tem tido continuidade são as oficinas do núcleo de geração de renda e as assembleias.

O núcleo de geração de renda tem um funcionamento contínuo, de segunda a quinta-feira, com certa autonomia, pois este funciona, mesmo quando a trabalhadora responsável não está presente no CAPS. Alguns usuários e familiares têm acesso às chaves dos armários onde estão os materiais. Estes também ficam encarregados de organizar o material, limpar a sala e ir às feiras. Este espaço é bastante rico em relação à possibilidade de articulação, negociações, fortalecimento de redes, solidariedade e amizades, porém algumas questões têm sido levantadas, como: as atividades são artesanais, direcionadas para o público feminino; parece existir uma norma (não falada explicitamente e não escrita) de que só é aceito no núcleo de geração de renda alguém que tenha alguma habilidade; a questão da estética é muito presente; há um livro de ponto que serve de guia na redistribuição dos lucros, com a venda do produto, porém, até onde foi observado, é a coordenadora deste núcleo que decide sobre a divisão do dinheiro.

Os produtos desse núcleo têm sido muito elogiados nos espaços que se fazem presentes. Porém, a forma de organização do núcleo e o lugar privilegiado que tem ocupado no CAPS têm gerado conflitos entre membros da equipe e também com diretores de órgãos da Secretaria aos quais o CAPS está subordinado. Dentre as questões postas, uma é que este tipo de atividade pode estar desvirtuando a função do CAPS, a de cuidar.

As assembleias eram realizadas na primeira sexta-feira de cada mês, passando, em 2008, a ocorrer na primeira quinta-feira do mês. A princípio, os profissionais usaram como estratégia, para intensificar a frequência nessa atividade, a organização de um bazar no qual roupas, sapatos e acessórios usados e doados ao serviço fossem vendidos a um preço simbólico. Esta estratégia era utilizada com dois propósitos: atrair um maior número de pessoas, inclusive familiares, para as assembleias e arrecadar dinheiro para comprar materiais para as oficinas.

Algumas assembleias contavam, às vezes, com a participação de secretários de saúde e políticos com o intuito de promover articulações relevantes, como pontua uma coordenadora do CAPS:

As assembleias, a gente manda pra outras secretarias pra estarem participando, a própria secretária faz convite pra os secretários virem, a própria prefeita, os vereadores, os deputados, todo mundo. Então assim, quando chega o dia da assembleia, a gente aproveita pra dizer quais são as nossas necessidades, o que é que a gente tá precisando. Então, por exemplo, na última assembleia, um vereador tava aqui, ele já fez uma doação pra gente, então assim a gente aproveita esses momentos pra tá articulando com as outras secretarias, unidades, enfim.

A assembleia pode ser um dispositivo muito importante para o aparecimento e fortalecimento de protagonismo, e poderoso no processo de inclusão social. No CAPS, no início, tinha a direção neste sentido, porém, com a rotatividade dos profissionais e questões gerenciais, o uso deste dispositivo, como um espaço de fortalecimento da autonomia e protagonismo, diminuiu sensivelmente, inclusive