Capítulo I – A saúde como um direito
1.4. O conceito de saúde
O conceito de saúde é amplo e se faz necessário defini-lo para o caso concreto
brasileiro. Raeffray aponta que o significado da saúde humana não é unívoco e é
dependente do momento histórico em que é definido. A preocupação do homem com a
sua saúde deve estar presente desde os primórdios de sua existência. A doença aflige os
seres humanos desde sempre.
141O conceito de saúde é dependente do lugar, da época e classe social que o
atribui. Está relacionado aos valores individuais e à conjuntura política, econômica e
social. É um conceito contaminado pelas concepções filosóficas, religiosas e científicas
que o cercam. Da mesma forma, o conceito de doença está relacionado a estas mesmas
circunstâncias.
142Segundo Canguilhem, é impossível reduzir o conceito de saúde a um termo
científico, pois não se pode associar normalidade e saúde ou anomalia e patologia,
141 RAEFFRAY, Ana Paula Oriola de. Direito da saúde de acordo com a Constituição Federal. São
Paulo: Quartier Latin, 2005.
142
―Houve época em que masturbação era considerada uma conduta patológica capaz de resultar em desnutrição (por perda da proteína contida no esperma) e em distúrbios mentais. A masturbação era tratada por dieta, por infibulação, pela imobilização do ―paciente‖, por aparelhos elétricos que davam choque quando o pênis era manipulado e até pela ablação da genitália. Houve época, também, em que o desejo de fuga dos escravos era considerado enfermidade mental: a drapetomania (do grego drapetes, escravo). O diagnóstico foi proposto em 1851 por Samuel A. Cartwright, médico do estado da Louisiana, no escravagista sul dos Estados Unidos. O tratamento proposto era o do açoite, também aplicável ‗a ―disestesia etiópica‖, outro diagnóstico do doutor Cartwright, este explicando a falta de motivação para o trabalho entre os negros escravizado.”. (SCLIAR, Moacir. História do conceito de saúde. Physis:
porque as medidas estatísticas e os cálculos não esclarecem o conceito de normal ou
patológico. Não se pode delimitar como normais o ser vivo e o meio, se estes forem
considerados de forma separada. A afirmação da normalidade de um ser vivo está
vinculada a seu meio e às soluções vitais funcionais e morfológicas, a partir das quais
ele responde às demandas que este meio lhe impõe.
143Portanto, se o normal não tem a rigidez de um determinativo para todos os indivíduos da mesma espécie e sim a flexibilização de uma norma que se transforma em sua relação com condições individuais, é claro que o limite entre o normal e o patológico torna-se impreciso.144
Para Czeresnia, saúde e doença são formas de manifestação da vida e
representam experiências subjetivas, incapazes de serem reconhecidas de forma integral
em palavras. As palavras servem, entretanto, para o doente expressar o seu mal-estar e
para o médico dar significação às queixas do paciente. A emoção dos relatos dos
sintomas e queixas precisa ser traduzida para uma linguagem neutra e objetiva, tarefa
impossível, pois o discurso médico-científico não abrange a significação ampla da saúde
e do adoecer.
145Não se consegue delimitar o sofrimento
146que caracteriza o adoecer em
conceito científico. O sofrimento humano está além dos limites da objetividade da
ciência.
147
143
CANGUILHEM, Georges. O normal e o patológico. 4. ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1995. p. 145-146.
144 CANGUILHEM, O normal e o patológico, p. 145.
145 Czeresnia cita que ―A importância de adquirir a consciência de que o conceito não pode ser tomado
como capaz de substituir algo que é mais complexo é enfocado por Edgar Morin em O Problema
Epistemológico da Complexidade. Neste texto, o autor vincula a questão da complexidade ao problema da
―dificuldade de pensar, porque o pensamento é um combate com e contra a lógica, com e contra o conceito‖, destacando a ―dificuldade da palavra que quer agarrar o inconcebível e o silêncio‖ (Morin, s.d.:14). Ou seja, a palavra, mesmo que seja uma elaborada forma de expressão e comunicação, não é suficiente para apreender a realidade em sua totalidade‖. (CZERESNIA, Dina. O conceito de saúde e a
diferença entre prevenção e promoção. In: CZERESNIA, Dina; FREITAS, Carlos Machado de (Org.). Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 41).
146 Czeresnia afirma que inúmeros médicos lançam mão da literatura para exprimir o sofrimento humano
―para além dos limites da objetividade do discurso científico‖ e cita escritores como Thomas Mann e Tolstoi, que exprimiram, ―como poucos, a condição do homem em sua relação com a doença e a morte‖ [A autora possivelmente refere-se ao romance A montanha mágica , de Thomas Mann, e Guerra e paz, de Tolstoi]. Lembra também de Moacir Scliar, médico e escritor, em seu livro ―A paixão transformada‖.
Czeresnia lembra que as dificuldades de expressar, através da ciência, conceitos
de saúde e doença como verdades foram abordadas por filósofos como Nietzsche:
Ainda estou à espera de um médico filosófico, no sentido excepcional da palavra – um médico que tenha o problema da saúde geral do povo, tempo, raça, humanidade, para cuidar –, terá uma vez o ânimo de levar minha suspeita ao ápice e aventurar a proposição: em todo o filosofar até agora nunca se tratou de ‗verdade‘, mas de algo outro, digamos saúde, futuro, crescimento, potência, vida. 148
O primeiro conceito de saúde é atribuído aos gregos da cidade de Esparta. ―O
brocardo ´Mens Sana In Corpore Sano´ é, em realidade, o marco primeiro da definição
de o que é ter saúde‖.
149A combinação necessária para uma boa saúde compreendia,
portanto, equilíbrio corporal e mental, proporções harmoniosas e beleza.
150O grande nome da medicina grega, que iniciou a separação da religião do campo
das doenças, foi Hipócrates.
151Com a utilização da observação empírica, demonstrou a
causalidade natural das doenças e deixou registrado vários casos clínicos reveladores de
uma percepção epidemiológica do problema de saúde-doença.
152Hipócrates propôs a existência de quatro humores principais no corpo: bile
amarela, bile negra, fleuma e sangue, e que a saúde era baseada no equilíbrio desses
fluídos. Compreendia o homem como uma unidade organizada e a doença como um
processo de desorganização. A partir de observações empíricas formulou conclusões
148 Citado por CZERESNIA, O conceito de saúde e a diferença entre prevenção e promoção, p. 43. 149 SCHWARTZ, Direito à saúde: efetivação em uma perspectiva sistêmica, p. 29.
150
SCLIAR, Moacir. Do mágico ao social: a trajetória da saúde pública. Porto Alegre: L&PM, 1987. p. 16.
151―Pouco se sabe sobre sua vida; poderia ser uma figura imaginária, como tantas da Antiguidade, mas há
referências à sua existência em textos de Platão, Sócrates e Aristóteles. Os vários escritos que lhe são atribuídos, e que formam o Corpus Hipocraticus, provavelmente foram o trabalho de várias pessoas, talvez em um longo período de tempo. O importante é que tais escritos traduzem uma visão racional da medicina, bem diferente da concepção mágico-religiosa antes descrita. O texto intitulado ―A doença sagrada‖ começa com a seguinte afirmação: ―A doença chamada sagrada não é, em minha opinião, mais divina ou mais sagrada que qualquer outra doença; tem causa natural e sua origem supostamente divina reflete a ignorância humana‖. (SCLIAR, Moacir. História do conceito de saúde. Physis: revista de
saúde coletiva. Disponível em www.scielo.br. Acesso em 02/01/2009. ).
Ainda nos dias de hoje, na colação de grau das faculdades de medicina, os formandos repetem o juramento de Hipócrates.
como a de que a apoplexia era mais comum entre as idades de 40 e 60 anos e tísica entre
os 18 e 35 anos. As suas observações sobre a relação entre doença e meio ambiente
deram origem à idéia de miasma, que seriam emanações de regiões insalubres capazes
de causar doenças como a malaria.
153A visão hipocrática
154consolida a idéia de que a saúde seria a ausência de
doenças.
155Na concepção de Galeno: ―Saúde é um estado no qual não sofremos dor e não
somos impedidos de desempenhar qualquer uma das tarefas da vida diária‖.
156Esta concepção de saúde caminhou aliada ao tratamento científico dado ao tema.
A Idade Média representou um retrocesso na questão de saúde. As práticas
supersticiosas presentes na pré-antiguidade greco-romana retornaram, contando agora
com um novo aliado: a Igreja Católica.
157A Igreja teve grande participação nesse processo. A saúde era uma (des)graça divina. Para os cristãos, a doença era purificação de algum pecado (castigo divino), e sua cura somente viria se ela fosse merecida.158
A Bíblia relata em profusão surtos de lepra, peste, cólera. A varíola é descrita na
Índia e na China antigas. Há relatos de malaria na história grega e romana. A peste
negra matou cerca de 25 milhões de pessoas na Idade Média. A sífilis era endêmica na
153
SCLIAR, Moacir. História do conceito de saúde. Physis: revista de saúde coletiva. Disponível em
HTTP://scielo.br. Acesso em 02/01/2009.
154 Foi Hipócrates que legou à humanidade a palavra aforismo. Criou 412 aforismos, como ―A vida é
curta; a arte longa”, comumente expresso nas entradas das faculdades de medicina, e outros como ― a morte súbita é mais comum no gordo que no magro” e ―Se uma mulher saudável para de menstruar e sente enjôo, está grávida”, decorrente das suas observações. Ver BRUNINI, Carlos. Aforismos de Hipócrates. São Paulo: Typus, 1998.
155 SCHWARTZ, Direito à saúde: efetivação em uma perspectiva sistêmica, p. 30. 156 NORDENFELT, Conversando sobre saúde: um diálogo filosófico, p. 215. 157
―Contraditoriamente, coube á própria Igreja o retorno às idéias greco-romanas. Por volta de 1240, os mosteiros começaram a ressuscitar a medicina grega, iniciando processos de dissecção de cadáveres, bem como aparecendo as primeiras corporações médicas de que se tem notícia‖. (SCLIAR, Do mágico ao
social: a trajetória da saúde pública, p. 24).
Idade Moderna, na Europa. Novas doenças como a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida (AIDS ou SIDA) e a gripe asiática continuam aparecendo.
159Todas essas doenças são exemplos de males que efetivamente – ou pelo menos,
no imaginário do homem – poderiam afetar a sua sobrevivência como espécie. Ao lado
dessas doenças, inúmeras outras atingiam individualmente as pessoas, motivando-as a
procurar a cura desses males.
160Por longo tempo esse processo curativo foi realizado
através de procedimentos mágicos. Curandeiros, xamãs, feiticeiros e outras espécies de
médicos da época foram onipresentes nas sociedades primitivas.
161As condições para o nascimento da saúde pública moderna, abordadas sobre um
prisma científico, iniciam no século XVII. A percepção de saúde ainda é a de ausência
de doenças. O século XVIII introduz o tratamento da insanidade humana, mas o
pensamento da saúde como ausência de doença é consolidado com a idéia de Bichat,
médico francês, para quem saúde era ―o silêncio dos órgãos‖.
162O século XIX fortaleceu a idéia de uma abordagem científica das questões
sanitárias, mas a concepção de uma medicina curativa permaneceu hegemônica.
A idéia de uma saúde curativa começou a ser repensada no início do século XX:
Novas idéias vieram se chocar ao individualismo liberal do qual tal idéia (curativa) foi um de seus expoentes, em especial quando, em 1917, ocorre a Revolução Russa, implantando-se uma nova forma de se administrar e pensar uma sociedade – a comunista.163
A concepção de saúde passa a ser analisada em conjunto com os demais
compartimentos societários. O direito à saúde não se restringe mais a uma busca
individual, mas adquire uma faceta coletiva. As teses de uma abordagem de saúde
159 ROCHA, Júlio César de Sá da. Direito à saúde: direito sanitário na perspectiva dos interesses difusos
e coletivos. São Paulo: LTr, 1999.
160 Para uma compreensão mais detalhada da história e da evolução das doenças e da medicina, ver, entre
outros, GORDON, Richard. A assustadora história da medicina. São Paulo: Ediouro, 2005; SCLIAR, Moacir. Do mágico ao social: a trajetória da saúde pública. Porto Alegre: L&PM, 1987.
161 SCLIAR, Do mágico ao social: a trajetória da saúde pública., p. 11. 162
SCLIAR, Do mágico ao social: a trajetória da saúde pública, p. 32.
centradas na prevenção das doenças ganham força. Os modelos de Estados Sociais
corporificados na idéia do Welfare State e de um Estado interventor, que deve
proporcionar saúde aos seus cidadãos mediante políticas e serviços adequados,
fortalecem um modelo de saúde preventiva.
164Tanto a tese curativa como a tese preventiva são alicerçadas em uma concepção
organicista de que a saúde é a ausência de doenças, diferindo apenas no momento em
que ―o médico e/ou o sistema de saúde agem após a doença ter-se instalado no corpo
humano‖.
165O marco teórico-referencial do conceito de saúde remonta a 26 de julho de 1946
e está no Preâmbulo da Constituição da Organização Mundial de Saúde (OMS), órgão
da Organização das Nações Unidas (ONU): ―a saúde é o completo bem-estar físico,
mental e social e não apenas a ausência de doenças‖.
166Pilau Sobrinho, a partir do conceito de saúde da OMS, procura associar direito e
saúde, concluindo que ―saúde é o direito individual de todo cidadão de ter completo
bem-estar físico e mental‖.
167Dentro desta perspectiva, afirma que o modelo de saúde
deve acompanhar os avanços tecnológicos no intuito de aumentar a qualidade e a
expectativa de vida.
O conceito de saúde, até então restrito aos aspectos curativos e preventivos,
ganha uma nova abordagem: a promoção da saúde. Este conceito da OMS é considerado
inicialmente como avançado para a época e carregado de utopia,
168pois o mundo
164 SCHWARTZ, Direito à saúde: efetivação em uma perspectiva sistêmica, p. 34-35 165
SCHWARTZ, Direito à saúde: efetivação em uma perspectiva sistêmica, p. 35.
166 SCHWARTZ, Direito à saúde: efetivação em uma perspectiva sistêmica, p. 35.
167 PILAU SOBRINHO, Liton Lanes. Direito à saúde: uma perspectiva constitucionalista. Passo Fundo:
Universidade de Passo Fundo, 2003. p. 127.
168 Nordenfeldt analisando o ―utópico‖ conceito da OMS, afirma: ―Em si, nada vejo de errado de
estabelecer metas utópicas: é valioso ter uma meta última e lutar por alcançá-la, em que pese não haver esperança de algum atingi-la. O que eu sou contra é que a OMS chame esta meta última de ―saúde‖. De qualquer ponto de vista, a OMS teria feito melhor chamá-la felicidade ou alta qualidade de vida. A OMS privou-se de ferramentas intelectuais principais. Agora a OMS não pode mais contrastar felicidade com saúde. Ela não pode, por razões de definição, dizer que X era um homem extremamente feliz a despeito
devastado pela II Guerra Mundial dificilmente teria condições de atender os requisitos
desse conceito.
169Muitos são os críticos do conceito da OMS. Segre e Ferraz apontam a
subjetividade da expressão bem-estar e a impossibilidade do alcance desta ―perfeição de
saúde‖.
170Kraut,
171Scliar,
172Dejours
173somam-se, apontando os limites fáticos
materiais para avançar esta plenitude de bem-estar e também a subjetividade implícita
na conceituação do que é saúde pela OMS.
Schwartz, trabalhando com a visão sistêmica de Niklas Luhmann,
174também
critica esta proposta conceitual. No seu entender, a saúde é um sistema dentro de um
sistema maior, a vida, e estando os dois em interação permanente. Compreende a saúde
como um processo dialético, em continua construção, que não suporta definições
estáticas e é dependente de outros sistemas sociais. Para Schwartz,
A saúde é um processo sistêmico, significando que é uma meta a ser alcançada e que varia de acordo com sua própria evolução e com o avanço dos demais sistemas com os quais se relaciona, em especial o Estado e a própria sociedade.
175
da fragilidade de sua saúde. Ou o oposto: A OMS não pode dizer que X estava em saúde extremamente boa mas era uma pessoa extremamente infeliz. Eu poderia muito bem dizer uma tal coisa e também saberia o que eu quis dizer. Assim, me faltaria habilidade para expressar um certo número de coisas principais se eu não distinguisse entre saúde e felicidade. Como você terá se dado conta a esta altura, eu não sou contra afastar-se algumas vezes dos significados básicos da linguagem ordinária. Podemos ter boas razões para nos afastarmos assim, para fazer o que os filósofos chamam definições estipuladas. Porém, elas devem ser boas razões. No caso da OMS, não posso ver nenhuma. Receio que ocorra, ao invés, um risco de considerável confusão.‖ (NORDENFELT, Lennart. Conversando sobre saúde: um diálogo filosófico. Florianópolis: Bernúncia, 2000. p. 54-55).
169 SCHWARTZ, Direito à saúde: efetivação em uma perspectiva sistêmica, p. 35-36.
170 SEGRE, M; FERRAZ, F. C. O conceito de saúde. Revista de Saúde Pública. São Paulo, n. 31 out.
1997. p. 538.
171 KRAUT, Alfredo Jorge. Los derechos de los pacientes. Buenos Aires: Abeledo-Perrot, 1997. p. 197. 172 SCLIAR, Do mágico ao social: a trajetória da saúde pública, p. 33.
173 DEJOURS, Christophe. Por um novo conceito de saúde. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional,
v. 14, n. 54, p. 7-11, abr/mai/jun. 1996.
174
Para uma melhor compreensão da teoria sistêmica de Luhmann, ver LUHMANN, Niklas.
Introducción a la teoria de sistemas. Leccciones publicadas por Javier Torres Nafarrate. Barcelona:
Anthropos, 1996; LUHMANN, Niklas. Sistemas sociales: lineamientos para una teoria general. México: Anthropos, 1998; LUHMANN, Niklas. El derecho de la sociedad. Madrid: Iberoamericana, 2000.
A saúde como um processo necessita de pontos futuros, objetivos, imagens-
horizonte. A promoção da saúde precisa ser calcada em algo concreto a ser atingido.
Scliar
176e Schwartz
177reconhecem na qualidade de vida a imagem-horizonte a ser
perseguida. Segundo Schwartz, ―Essa qualidade de vida é o que a moderna doutrina
chama de aspecto positivo da saúde, isto é, uma saúde efetivamente palpável, e não
mais tão-somente preventiva‖.
178As conceituações de saúde que se apóiam na busca da qualidade de vida
enfrentam também o problema da subjetividade desta acepção. Morais discorre sobre a
evolução da compreensão do significado de uma vida com qualidade. A percepção
inicial de que qualidade de vida como ―o simples afastar dos perigos provocados pelo
próprio homem/inimigo, pela natureza ou pelos deuses‖
179vai sendo substituída por
uma visão consumista e de diminuição de trabalho pelo progresso tecnológico e novas
formas de organização do tempo: ―qualidade de vida passou a significar a possibilidade
de desfrutar dos mecanismos criados pelo próprio homem (...) a possibilidade de
consumo constante das novidades tecnológicas postas á disposição no mercado‖.
180Este ideal consumista demonstra ser também uma utopia, por vários motivos,
entre os quais as implicações biossociais. A capacidade da Terra para o fornecimento de
matérias-primas para suportar esses avanços tecnológicos é limitada. A inevitabilidade
da aceitação de que existem limitações sócio-naturais impelirá a humanidade para uma
reformulação dos seus projetos de desenvolvimento e para uma mudança da
compreensão do que é qualidade de vida.
Buarque entende que
176 SCLIAR, Do mágico ao social: a trajetória da saúde pública.
177 SCHWARTZ, Direito à saúde: efetivação em uma perspectiva sistêmica, p. 39. 178
SCHWARTZ, Direito à saúde: efetivação em uma perspectiva sistêmica, p. 39.
179 MORAIS, José Luis Bolzan de. Do direito social aos interesses transindividuais: o Estado e o direito
do homem na ordem contemporânea. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 1996. p. 182.
180
MORAIS, Do direito social aos interesses transindividuais: o Estado e o direito do homem na ordem contemporânea, p.149.
A qualidade de vida deve incorporar a igualdade como meta, mudando os produtos; ou manter os produtos e não sentir preocupações com a igualdade. A opção é entre a mesma qualidade de vida, com apartheid; ou uma nova qualidade de vida, que elimine o apartheid.181
―O conceito de saúde age diretamente sobre o conceito de qualidade de vida, de
acordo com as novas concepções doutrinárias‖.
182Vários direitos afins, que interferem
na qualidade de vida, influem no conceito de saúde.
Com base na doutrina e na legislação atual, podemos afirmar que os direitos afins ao direito à saúde são (sem excluir novos direitos que porventura surjam e sem querer ser taxativo): direito à proteção do meio ambiente, direito à educação, direito à moradia, direito ao saneamento, direito ao bem- estar social, direito ao trabalho e à saúde no trabalho, direito à proteção da