O enfermeiro e o doente terminal em ambiente domiciliar

Os cuidados de enfermagem especializados ao doente terminal são cuidados altamente qualificados prestados de forma contínua à pessoa com doença crónica avançada ou em fase terminal de vida e aos seus cuidadores/familiares, seja em contexto hospitalar, seja em serviços de saúde da comunidade (OE, 2014).

Martins (2014), nos apresenta o contexto histórico que nos lança para a perspectiva histórica na qual relata que “a prestação de cuidados no domicílio remonta aos primórdios da profissão de enfermagem. A visitação domiciliária está documentada na Europa desde o século XI ao século XVI, envolvendo como prestadores as ordens seculares e religiosas” e continua ao esclarecer que uma das pioneiras na visitação domiciliária a doentes pobres foi Lilian Wald, que desenvolveu linhas de orientação para enfermagem de família em casa, e o conceito de apoio social e económico que melhoraria a saúde geral das famílias e das comunidades. Louro (2009), acrescenta que Florence Nightingale defendeu, já à época, a importância de visitar os doentes no seu próprio ambiente, no seu domicílio, esta ditosa enfermeira, muito à frente de seu tempo, acreditava que conhecendo o ambiente, poderia ajustar os cuidados de enfermagem às necessidades identificadas garantindo-lhes maior efeito.

Kapaum & Gomes (2013, p. 89), referem que o campo de ação de enfermagem, já um pouco mais recente, é claramente aberto por Virgínia Henderson (1991), indo para além da prevenção da doença e da recuperação para a saúde, ela afirma que “a função exclusiva

do enfermeiro é assistir o indivíduo, doente ou saudável, no desempenho das atividades que contribuem para saúde ou recuperação (ou para uma morte tranquila), que ele realizaria sem auxílio se tivesse força, desejo ou conhecimento necessários. E fazer isso de tal maneira que o ajude a obter a independência tão rapidamente quanto possível”. Ajudar a ter uma morte digna também está presente.

Baliza e colaboradores (2012), reafirmam que ultimamente existe uma preferência por parte das famílias e dos doentes pelos Cuidados Paliativos serem dispensados no domicílio, incorporada à tendência de mudanças na sociedade, que leva de volta às famílias a responsabilidade dos cuidados aos doentes que estão morrendo. Desse modo, o cuidado no fim da vida tem se tornado uma competência necessária para os serviços de atenção primária à saúde, principalmente pela proximidade que o cuidado na comunidade proporciona entre as equipes profissionais, os doentes e as famílias (Munday, Petrova & Dale 2009).

Ainda assim, verifica-se que as pessoas deixaram de morrer em suas casas no seu seio familiar, para morrerem em instituições hospitalares e de acordo com Rodrigues (2016), “esta transferência não se traduziu em melhor e mais adequada assistência aos moribundos, mas sim, na transformação da morte num acontecimento sobretudo solitário”. E de facto, quantas pessoas não morrem diariamente nos nossos hospitais em condições que contrariam a filosofia dos cuidados paliativos e mesmo alguns dos seus direitos mais elementares.

A filosofia dos Cuidados Paliativos indica estabelecer uma relação entre profissionais, doentes e familiares em que as decisões são partilhadas, cada um com seu papel, mas diferente do modelo habitual de assistência à saúde (Moura, 2017). O destaque dado à relação entre equipe de saúde e usuários configura um tipo de estratégia de coprodução, ou seja, o envolvimento conjunto nas operações para prover cuidados e a emergência do usuário como ator pertinente na gestão de muitas das atividades (Louro, 2009).

Como é inerente a abordagem paliativa, a equipa é formada por médicos, enfermeiros e outros profissionais, como fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais e capelães. Kappaun & Gomez (2013) esclarecem que valorização das habilidades inerentes a cada profissional para atenuar o sofrimento que se vive nesse ambiente, sobretudo, contribuindo na discussão de casos, o que, em geral, se bem conduzido, promove o êxito do tratamento e o crescimento profissional de todos.

A ação interativa entre o enfermeiro e o doente resulta no processo de cuidar, esta relação pode ser decisiva para que as situações oriundas da fase terminal, sejam enfrentadas da melhor maneira possível, tanto pelo doente quanto pelo cuidador (ANCP 2012). Nele, as atividades do profissional são desenvolvidas “para” e “com” o doente, ancoradas no conhecimento científico, habilidade, intuição, pensamento crítico e criatividade e acompanhadas de comportamentos e atitudes de cuidar/cuidado no sentido de promover, manter e/ou recuperar a totalidade e a dignidade humana. (Balduino, et al 2009).

Inserido no Estatuto da OE, publicado como anexo pela Lei n.º 156/2015 de 16 de setembro no Código Deontológico em seu artigo 108.º refere ao respeito pela pessoa em situação de fim de vida, o enfermeiro, ao acompanhar a pessoa nas diferentes etapas de fim de vida, assume o dever de:

1. Defender e promover o direito da pessoa à escolha do local e das pessoas que deseja que o acompanhem em situação de fim de vida;

2. Respeitar e fazer respeitar as manifestações de perda expressas pela pessoa em situação de fim de vida, pela família ou pessoas que lhe sejam próximas; 3. Respeitar e fazer respeitar o corpo após a morte.

Martins (2014), refere que a internação domiciliar compreende o conjunto de atividades prestadas no domicílio a indivíduos clinicamente estáveis que exijam intensidade de cuidados de menor complexidade que no ambiente hospitalar.

Wenk in Bruera et al, cit por Rodrigues (2016), refere que as principais vantagens dos Cuidados Paliativos no domicílio relacionam-se com a autonomia dos doentes; a sua privacidade; a própria proteção para com medidas mais invasivas e desnecessárias; a melhor adaptação à perda pelo doente e pela família e o menor desconforto com a morte num local que é familiar. Rodrigues (2016), continua esclarecendo que o enfermeiro que acompanha a pessoa e sua família no domicílio tem um papel preponderante no que respeita às orientações para saber reconhecer o agravamento ou aparecimento de sintomas, em que seja necessário a administração/ajuste de terapêutica instituída. E prossegue argumentando que a intervenção em CP, mais especificamente em contexto domiciliário, prima-se por a antecipação de problemas, a satisfação das reais necessidades da pessoa/família, assim como oferecer as ferramentas essenciais à família para poderem intervir na ausência da equipa de saúde.

Colliére citado por Alves (2012), ressalta a importância dos conhecimentos fisiológicos, psicoafectivos e culturais imprescindíveis para a prestação de cuidados aos doentes terminais, cuidados de acompanhamento por excelência que “dependem diretamente da iniciativa e da decisão da enfermagem”, a ANCP acrescenta que nesta prática, as ações objetivas de cunho pragmático como o controle da dor, domínio da técnica de hipodermóclise, curativos nas lesões malignas cutâneas – frequentemente ditas “feridas tumorais” –, técnicas de comunicação terapêutica, cuidados espirituais, zelo pela manutenção do asseio, da higiene, medidas de conforto, gerenciamento da equipe de enfermagem, e o trabalho junto às famílias e comunicação com a equipe multidisciplinar, são requisitos fundamentais para a melhor atuação do enfermeiro em Cuidados Paliativos.

A Lei de Bases dos Cuidados Paliativos pontua no modelo de intervenção:

1 — A RNCP é uma rede funcional, integrada nos serviços do Ministério da Saúde, e baseia-se num modelo de intervenção integrada e articulada, que prevê diferentes tipos de unidades e de equipas para a prestação de cuidados paliativos, cooperando com outros recursos de saúde hospitalares, comunitários e domiciliários.

2 — A prestação de cuidados paliativos organiza -se mediante modelos de gestão que garantam uma prestação de cuidados eficazes, oportunos e eficientes, visando a satisfação das pessoas numa lógica de otimização dos recursos locais e regionais, de acordo com a Lei de Bases da Saúde.

3 — A intervenção em cuidados paliativos é baseada no plano individual de cuidados paliativos, elaborado e organizado pela equipa interdisciplinar em relação a cada doente (Diário da República, 2012).

Rodrigues (2016), declara que deste modo, é dever dos profissionais de saúde que acompanham o doente no domicílio, dar orientações específicas e ajustadas à realidade, ao doente se tiver capacidade, e à família ou quem cuida, para atuar em situações de descontrolo sintomático ou qualquer alteração importante que possa surgir. O mesmo autor pondera ainda que a “antecipação de problemas deve ser sempre considerada, para que na ausência da equipa se possa atuar e atenuar os sintomas/problemas característicos da doença paliativa”. Para que isto aconteça os profissionais têm de conhecer extremamente bem o doente/família, quais as suas necessidades, quais os problemas que podem surgir, que capacidade têm para atuação em momentos de crise e quais as condições do meio envolvente.

Louro (2009), pontua que os próximos tempos serão, certamente, tempos de uma sociedade melhor preparada, disposta a acolher e cuidar dos seus em casa pois o saber do cuidar deverá atravessar todos os sectores da sociedade, “um saber que terá de ser ensinado mas também de experiência feita, de afectos e tradições; um saber que deve ser partilhado e que terá no enfermeiro o principal elo de ligação entre todos os envolvidos no cuidar; que transforma o desenvolvimento da enfermagem em contexto domiciliário num desafio e numa exigência das sociedades contemporâneas, focados na prestação de cuidados qualificados a pessoas dependentes, idosos, doentes terminais e famílias cuidadoras”.

Cuidar de doentes terminais exige muito mais do que conhecimentos técnico- científicos, requer a compreensão a fundo da sua individualidade, a partir de um relacionamento interpessoal de valorização da pessoa humana, promovendo momentos privilegiados, de empenho na escuta ativa, transmitir segurança, proporcionar um ambiente de conforto, contribuindo, consequentemente, com o processo de humanização dos CP e de modo especial a morrer com dignidade (Santana et al, 2009).

Os Cuidados Paliativos Domiciliares, com foco interdisciplinar, obedecendo os conceitos validados de melhor qualidade de vida aos doentes e seus familiares, caracterizam-se como uma excelente estrutura para prestar acolhimento integral em situações de terminalidade, oferecendo suporte humanizado, com alívio facilitado dos sintomas físicos, emocionais, sociais e espirituais em ambiente domiciliar (ANCP 2012).