O estado do Maranhão: A estratégia Saúde da Família

O Maranhão é um dos 27 estados do Brasil, situa-se na região Nordeste, limita-se ao norte com o Oceano Atlântico, ao leste com o estado do Piauí, ao sul e sudeste com aos estados de Tocantins e Pará. Tem uma população de 6.574.789 habitantes (IBGE, 2010) e é composto por 217 municípios. A sua capital é a cidade de São Luís, fundada por franceses em 1612, cujo nome é uma homenagem a D. Luis Rei da França. Na ilha de São Luís, além da capital do estado, abrigam-se também outros três municípios: São José de Ribamar, Paço do Lumiar e Raposa.

Este estado ocupa uma área de 331.937. 450 km², que o caracteriza como o segundo maior do Nordeste e o oitavo do Brasil. Com essa extensão ocupa 3,9 % e 21,3% das terras brasileiras e nordestinas, respectivamente. Possui o segundo maior litoral do Brasil com uma extensão de 640 km que vai do Delta do Parnaíba ao estuário do Rio Gurupi (RIOS, 2005).

O estado do Maranhão é conhecido pelo acervo cultural e arquitetônico que possui, no qual reúne um conjunto de prédios seculares, revestidos de azulejos e também porque culturalmente é celeiro de grandes escritores e poetas, sendo alguns dos seus filhos mais ilustres Gonçalves Dias, Humberto de Campos, Catulo da Paixão Cearense, Ferreira Gullar, entre outros. Entre as riquezas de suas tradições culturais e de seu folclore tem-se como exemplo: o Bumba-Meu-Boi e a dança Tambor de Crioula, sendo a última considerada Patrimônio Cultural Imaterial Brasileiro.

Por conta de todos esses atributos, a cidade de São Luís é tombada pelo Patrimônio Histórico e Artístico Nacional desde 1955 e em 1997 ganhou o título de Patrimônio Cultural da Humanidade atribuído pela ONU/UNESCO.

O Maranhão é também conhecido por suas belezas naturais, pelo imenso litoral repleto de belas praias, pela diversidade de seu ecossistema composto de uma grande variedade de espécie de plantas e animais, que fazem deste estado um importante pólo turístico conhecido

mundialmente. Entre os ecossistemas pode-se citar: as praias tropicais; a floresta amazônica; mangues; cerrados; o Parque Nacional dos Lençóis, lugar de beleza singular cheios de dunas e recheado de lagoas cristalinas; o Delta do Parnaíba, o maior das Américas e o Parque das Chapadas, que reúne um conjunto de lindas cachoeiras.

O Maranhão também é um importante centro comercial por conta da sua proximidade com países europeus e norte-americanos, o que faz com que o Porto do Itaqui seja um dos mais importantes portos do mundo. Posto que seja por ele que escoa para o mundo o minério de ferro da Serra de Carajás, uma das maiores reservas desse minério.

Entre as cidades mais populosas encontram-se: Imperatriz com 247.505 habitantes, Caxias com 155.129 e São José de Ribamar com 163.045, Timom com 155.460 e Codó com 118.038 habitantes. (IBGE, 2010).

Na maioria do estado predomina o clima tropical e a oeste do estado está a área de atuação do clima equatorial.

Entretanto, mesmo diante de tanta beleza e riqueza, o estado do Maranhão é também conhecido pela pobreza de grande maioria de sua população e é considerado um dos estados mais pobres do Brasil.

O estado do Maranhão tem uma população majoritariamente urbana, graças a existência de pequenos municípios e ao êxodo rural que desloca as famílias da zona rural para a sede dos municípios, fixando-se nas periferias, aumentando zonas sem infraestrutura satisfatória de saneamento básico e serviços de saúde. Da população residente de 6.574.789 pessoas, 4.147.149 residem na área urbana (BRASIL, DATASUS, IDB, 2011).

Dados do DATASUS/IDB (2011) revelam que a taxa de analfabetismo da população de 15 e mais anos de idade é de 20,4 %. A taxa de mortalidade infantil é de 21,9 (2010), a taxa de desemprego 16 anos e mais é de 8,54 e a taxa de trabalho infantil é de 10,78. (disponível em: <tabnet.dataus.gov.br/cgi/idb2011/matriz.htm>. Acesso em 10 de janeiro 2013).

No Maranhão, o Índice de Desenvolvimento Humano – IDH, segundo o site do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento – PNUD, em 2005, é de 0,647. Ressalta-se que o IDH tem como objetivo medir o grau de desenvolvimento econômico e a qualidade de vida oferecida a população. É calculado com base em dados econômicos e sociais. O IDH varia de 0 a 1, quanto mais próximo de 1 maior é o desenvolvimento.

A população do MA, em termos gerais, na área da saúde sofre os mesmos problemas de grande parte da população brasileira. As causas de morte registradas no Sistema de

Informação de Mortalidade são principalmente de doenças do aparelho circulatório, causas externas e neoplasias.

O estado do MA ainda encontra-se com elevados índices de mortalidade infantil7 e materna, ainda convive com várias doenças infectocontagiosas, algumas delas endêmicas como a malária a esquistossomose, as leishmanioses, a dengue, a tuberculose, hanseníase; doenças imunopreviníveis como tétano, a rubéola, a raiva, difteria, coqueluche e outras. Algumas áreas do estado são vulneráveis à ocorrência de doenças consideradas emergentes como hantaviroses e, também, reemergentes como beribéri, que apareceu em forma de surto epidêmico nas regiões de Imperatriz e Açailândia. Agravos à saúde ligados à deficiência de saneamento básico, a exemplo das doenças de transmissão hídrica e alimentar, têm causado importante mobimortalidade na população, como surtos de doenças diarréicas que têm causado óbitos, principalmente na população infantil de vários municípios do Estado. (MARANHÃO, 2008, p. 54).

A capital do estado, São Luís, possui uma população 1.014.837mil habitantes, majoritariamente urbana (IBGE, 2010). Assim, como outras metrópoles, manifesta concentração de renda e desigualdades sociais expressas pelas condições de pobreza e de exclusão social, de grande parte da sua população. Desta população, 64.439 pessoas encontram-se em situação de extrema pobreza, ou seja, com renda domiciliar per capita abaixo de 70,00%. Destas pessoas, 26,5% não tinham banheiro em seus domicílios, 31,6% não contavam com captação de água adequada, 56,6% não tinham acesso a rede de esgoto ou fossa séptica e 26,0% não tinham lixo coletado (BRASIL, MDS - Boletim Dados Municipais, 2013).

O acelerado processo de urbanização amplia também os aglomerados populacionais desordenados, com significativo número de pessoas vivendo em moradias precárias e com restrito acesso aos serviços públicos básicos. Esse cenário contribui para que um número significativo de pessoas em São Luís esteja em situação de desemprego, baixa escolaridade e buscando alternativas de geração de renda através do comercio informal.

Segundo Rios (2005, p.15), atribuem-se a esses resultados,

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O Indicador Mortalidade infantil é calculado pelo número de óbito de crianças de até 12 meses dividido pelo total de nascidos vivos no mesmo período e território, multiplicado por mil. Esse indicador está muito ligado ao atendimento da mãe durante a gravidez, as condições de vida, alimentação, saúde e saneamento. O indicador Mortalidade Materna é calculado pelo nº de óbitos femininos por causas maternas, por cem mil nascidos vivos no mesmo período e território.

(...) as consequências do processo histórico que tem gerado uma estrutura política baseada num tipo de exclusão e concentração, na qual os interesses coletivos da sociedade em geral são relegados em detrimento dos particulares e em que as políticas públicas de desenvolvimento local são relegadas por aqueles que detêm os poderes políticos locais.

Segundo a Secretaria de Estado da Saúde - MA, objetivando o fortalecimento e consolidação do modelo assistencial de saúde, foram criadas e adotadas estratégias tais como o Programa de Agente Comunitário de Saúde – PACS e o Programa de Saúde da Família – PSF. Compondo as equipes desses Programas estão os Agentes Comunitários de Saúde. (MARANHÃO, 2008).

No Maranhão o número de Agentes Comunitário de Saúde e de equipes saúde da família e saúde bucal encontra-se conforme os quadros a seguir.

Quadro 2 – Número de Agentes Comunitários de Saúde e Equipes de Saúde da Família do

Maranhão

Agentes Comunitários de Saúde

Credenciados pelo Ministério da

Saúde Implantados Estimativa da População coberta

Proporção de cobertura populacional estimada

17.024 15.476 5.967.442 89,79

Equipe de Saúde da Família

Nº de Municípios com ESF Implantados Estimativa da População coberta Proporção de cobertura populacional estimada

217 1.751 5.052.814 76,03

Equipe de Saúde Bucal

Nº de Municípios com ESB Modalidade I Modalidade II Credenciadas pelo Ministério da Saúde Cadastradas no Sistema Implanta- das Credenciadas pelo Ministério da Saúde Cadastradas no Sistema Implanta- das 214 1.384 1.233 1.187 22 21 20

MS/SAS/Departamento de Atenção Básica – DAB

Credenciamento e implantação das estratégias de Agentes Comunitários de Saúde, Saúde da Família e Saúde Bucal Unidade Geográfica: Estado - MARANHÃO

Competência: Dezembro de 2012

O número de municípios com atuação a Estratégia de Saúde da Família é em 100% dos municípios, sendo que, nos últimos cinco anos, vêm havendo uma oscilação em virtude dos bloqueios de equipes, por diversos motivos, variando entre 214 a 216, conforme (gráfico

1). Os gráficos de 1 a 5 foram fornecidos pelo Departamento de Atenção à Saúde da Família

GRÁFICO 1 - Número de municípios com estratégia de Saúde da Família Implantados, no

estado do Maranhão, 2007 a 2012

Fonte: SES/SAAPS/SAPS/DASF

O percentual da população coberta pela Estratégia de Saúde da Família (ESF) no Maranhão, de 2007 a 2012, aumentou 107,22% até 2010, com 81,01% das famílias cobertas, reduzindo para 75,55%, em 2012, o percentual das famílias cobertas pelas equipes de saúde da família neste período, conforme demonstra o (gráfico 2).

GRÁFICO 2 - Percentual da população coberta pela estratégia de Saúde da Família, no

estado do Maranhão, 2007 a 2012

Fonte: SES/SAAPS/SAPS/DASF

A cobertura pelas equipes de saúde bucal (ESB) passou de 93,54% para 97,69 % de 2007 a 2012 (gráfico 3).

GRÁFICO 3 – Cobertura Equipes de Saúde Bucal no estado do Maranhão

Fonte: SES/SAAPS/SAPS/DASF

O número de municípios que possuem a Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde implantados variou entre 216 e 217 (gráfico 4).

GRÁFICO 4 - Número de municípios com estratégia de Agentes Comunitários de Saúde

Implantados, no estado do Maranhão, 2007 a 2012

Fonte: SES/SAAPS/SAPS/DASF

O percentual da população coberta pelos agentes comunitários de saúde (PACS) reduziu em 1,81% de 91,3%, em 2007, passando a 89,49% em 2012 (gráfico5).

GRÁFICO 5 - Percentual da população coberta pela Estratégia de Agentes Comunitários de

Saúde, no estado do Maranhão, 2007 a 2012

Fonte: SES/SAAPS/SAPS/DASF

Em Diagnóstico Situacional da Atenção Primária à Saúde, realizado pelo Departamento de Atenção à Saúde da Família no ano 2010, constatou-se que a maioria dos profissionais ESF/ESB/EACS do estado do Maranhão não conhecem as metas pactuadas no Pacto de Indicadores da Atenção Básica8 firmado entre o Estado e os municípios. “Esse desconhecimento implica, ainda que de maneira transversa, na falta de empenho por parte das equipes no desenvolvimento de ações de forma a atingir as metas pactuadas.” (MARANHÃO, 2013, p. 6).

Nesse diagnóstico, contatou-se também a precariedade na estrutura da maioria das Unidades Básicas de Saúde que necessitavam de adequações conforme a Portaria nº 648/GM de 2006. Assim como em relação aos profissionais de nível superior verificou-se que estes não cumpriam a carga horária preconizada pelo Ministério da Saúde. Constatou-se também que há muitas divergências entre as equipes cadastradas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e os que estão efetivamente nas Unidades Básicas de Saúde. Verificou-se também a ausência de médicos e dentistas em vários municípios. Constatou-se ainda que nestas equipes há uma grande rotatividade dos médicos e enfermeiros, o que pode contribuir para o não estabelecimento de vínculo entre a comunidade e a equipe da ESF. “Um fator que tem dificultado bastante à manutenção desses profissionais na Estratégia é a precariedade do vínculo empregatício, decorrente do trabalho às vezes até informal, gerando insegurança nos profissionais.” (MARANHÃO, 2013, p. 8).

8 _{O Pacto de Indicadores da Atenção Básica é um instrumento de Gestão de referencia para o monitoramento e}

avaliação das ações desenvolvidas no âmbito da Atenção Básica. Um importante mecanismo de pactuação de metas desejáveis a serem alcançadas.

Nesse diagnóstico não se contemplou a categoria profissional dos ACSs, talvez porque já se saiba que são esses trabalhadores que no cotidiano, ou bem ou mal, estão nas comunidades atendendo do jeito que podem.