Em relação ao financiamento das ações de APS, um marco importante foi a criação do Piso de Atenção Básica (PAB), criado pela NOB 1996, de forma a garantir maior autonomia aos gestores municipais, fortalecendo a municipalização. O PAB passou a fazer a transferência de recursos federais diretamente aos municípios, que passaram a assumir gradativamente a gestão da rede de serviços básicos de saúde. O PAB rompe com a lógica de convênios e pagamento por procedimento na APS, sendo dividido no componente fixo com um valor fixo per capita, e no componente variável com incentivos financeiros para adoção de programas estratégicos, como a ESF (BODSTEIN, 2002; BRASIL, 2011b; GIOVANELLA & MENDONÇA, 2012; MENDES & MARQUES, 2014).
A portaria nº 1.409 de 10 de julho de 2013 estabeleceu reajuste do componente fixo do PAB, por meio da distribuição dos municípios em quatro faixas, estabelecidas por pontuação que considera o PIB per capita, percentual da
população com plano de saúde, percentual da população com bolsa família, percentual da população em extrema pobreza e densidade demográfica. O quadro 5 ilustra os agrupamentos dos municípios e valor fixo do PAB vigente.
Quadro 5 – Valor do PAB fixo e critérios de agrupamento
Critérios de agrupamento PAB fixo –
habitante/ano
Grupo I pontuação < 5,3 e população de até 50 mil habitantes R$ 28,00
Grupo II
pontuação entre 5,3 e 5,8 e população de até 100 mil habitantes e pontuação menor que 5,3 e população
entre 50 e 100 mil habitantes
R$ 26,00
Grupo III
pontuação entre 5,8 e 6,1 e população de até 500 mil habitantes e pontuação menor que 5,8 e população
entre 100 e 500 mil habitantes
R$ 24,00
Grupo IV Municípios não contemplados nos itens anteriores R$ 23,00
Fonte: BRASIL, 2013. ELABORADO PELA AUTORA.
Os valores do PAB fixo desde sua criação com a NOB 96 permanecem aquém do necessário para alcançar a APS como coordenadora do cuidado e ordenadora das redes de atenção, mesmo com os reajustes realizados ao longo dos anos. Em relação ao PAB variável, sabe-se que desde sua criação supera os valores do PAB fixo, variando de R$20,00 em 2002 para R$48,00 em 2012, com maior componente a ESF. O aumento da receita dos municípios mediante implementação de programas e ações estratégicas é um fator importante na indução das políticas nacionais de saúde do ministério da saúde, em especial no âmbito da APS (MENDES & MARQUES, 2014).
Entretanto, a transferência de recursos pelo PAB variável, ao condicionar o pagamento à implementação de ações e programas estabelecidos pelo ministério da saúde, considera pouco as necessidades locais, e o município acaba por financiar ações que podem não corresponder à realidade local e não há flexibilidade para adequar os critérios para o repasse dos recursos, tal forma de financiamento pode interferir na autonomia do município no estabelecimento das políticas de saúde locais (MENDES & MARQUES, 2014).
Em 2006, com o Pacto pela Saúde, estabeleceram-se blocos de financiamento que trouxeram maior flexibilidade na alocação de recursos pelos gestores municipais, reduzindo a fragmentação do financiamento e fortalecendo o instrumento legal que regulamentava a APS (ANDRADE et al., 2012). Segundo Ugá, Porto e Piola (2012), o financiamento em blocos manteve a lógica de distribuição de recursos que pouco considerava as desigualdades regionais em relação aos aspectos demográficos, epidemiológicos e socioeconômicos. Para Mendes e Marques (2014), o financiamento por blocos permitiu maior flexibilização dentro dos blocos estabelecidos.
O financiamento da APS se dá em composição tripartite, desde a PNAB, em 2006. No âmbito federal, os recursos destinados à APS compõem o Bloco de financiamento de Atenção Básica e parte do Bloco de financiamento de investimento. Seus recursos deverão ser utilizados para financiamento das ações de APS descritas na Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES) e nos Planos de Saúde Municipais (BRASIL, 2011b).
Já as internações têm seu pagamento controlado por meio das autorizações de internação hospitalar (AIH) cuja tabela específica estabelece valores pré-fixados para procedimentos e atendimentos ambulatoriais. Esse modelo de transferência de recursos da média e alta complexidade vem reforçando desigualdades regionais, uma vez que paga mais a quem mais produz e, consequentemente, financia os serviços de maior capacidade técnica instalada, concentrados em regiões com melhores condições socioeconômicas e sanitárias (UGÁ; PORTO; PIOLA, 2012).
Para o ano de 2015 no estado de MG, o total de repasses do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para todos os blocos de financiamento foi de R$5.469.340.956,67 (bilhões de reais). O bloco da Atenção Básica recebeu 33,8% dos recursos e a média e alta complexidade hospitalar e ambulatorial 59,29% dos recursos (FNS, 2016). Embora o bloco da média e alta complexidade representem ainda mais de 50% dos recursos, percebe-se uma redução da participação deste bloco e um aumento dos recursos destinados à APS, devido aos incentivos para consolidação da APS pelo Ministério da Saúde (MENDES & MARQUES, 2014).
O financiamento da ESF, incluído no bloco da AB, é uma questão que merece destaque. Há um acréscimo significativo no PAB variável decorrente da implantação da ESF, entretanto, há também uma instabilidade do recurso. A lei de responsabilidade fiscal, importante para equilibrar as receitas e os gastos, indica uma limitação com despesas de pessoal, restringindo-as a 54% da receita corrente líquida do município. Os tribunais de conta consideram as despesas com ESF, despesas de pessoal, o que em muitos municípios vem restringindo o investimento na ESF (MENDES & MARQUES, 2014). O financiamento federal para a APS é apresentado no quadro 6.
Quadro 6 – Financiamento Federal para a Atenção Primária CUSTEIO
PAB Fixo
* Per capita/ano entre R$ 23 a R$ 28
PAB Variável
ESF Modalidade I ** R$10.670/mês ESF Modalidade II ** R$ 7.130/mês ESB Modalidade I vinculada à ESF I R$
3.000/mês
ESB Modalidade II vinculada à ESF I R$ 2.000/mês
ESB Modalidade II vinculada à ESF I R$ 3.900/mês
ESB Modalidade II vinculada à ESF II R$ 2.600/mês
UOM - Unidades Odontológicas Móveis *** R$4.680/mês Agente Comunitário de Saúde **** R$ 950,00/mês
NASF I ***** R$20.000 NASF II ***** R$6.000 Programa Saúde na Escola - PSE
Uma parcela extra do incentivo mensal às equipes de SF que atuam neste programa
IMPLANTAÇÃO ESF R$20.000/ESF implantada
ESB R$7.000/ESB implantada UOM R$3.500/UOM implantada NASF I R$20.000/implantada NASF II R$6.000/implantada Fonte: MENDES E MARQUES (2014).
* Valor reajustado pela portaria MS/GM nº 1409, de 10 de julho de 2013 ** Valor reajustado pela portaria MS nº 978, de 16 de julho de 2011 *** Portaria MS nº 2371, de 07 de outubro de 2009
**** Portaria MS nº 978 de 16 de maio de 2012 ***** Portaria MS nº 154 de 24 de janeiro de 2008
4.3 ECONOMIA DA SAÚDE: UMA LÓGICA QUE BUSCA OTIMIZAR RECURSOS