O Funcionamento Intelectual Limítrofe (FIL)

entidade clínica altamente complexa que tem sido pouco estudada e também existe certa dificuldade na terminologia, pois hoje o FIL não está listado como um diagnóstico do DSM- IV TR.54 Esta falta de delimitação taxonômica deve ser parte do debate atual para a próxima revisão do CID (CID- 11) e o Manual Diagnóstico de Transtornos Mentais 5 ( DSM – 5).30

É importante relatar que o FIL manifesta-se como uma entidade clínica invisível sendo sua prevalência em torno de 7% da população escolar.55 Como é o caso de pacientes com DI leve, as pessoas com FIL representam uma percentagem significativa da população e necessitam de considerável apoio e atenção em momentos diferentes em suas vidas.56

O FIL pode ser caracterizado por várias disfunções cognitivas que estão associadas com um QI entre 71 e 84 e dificuldade no funcionamento adaptativo além de baixo desempenho escolar, como: problemas na leitura, escrita e matemática, baixo nível de compreensão da fluência verbal, dificuldades no processo de raciocínio e simbolização, pouca atenção e concentração, falta de auto-estima e iniciativa pessoal.57

Embora muitos pesquisadores tenham se dedicado ao estudo das dificuldades de aprendizagem, independente de sua causa, se faz necessário conhecer e identificar essas alterações em nosso meio.

35

2 OBJETIVOS 2.1 PRINCIPAL

O objetivo deste estudo foi identificar preditores biopsicossociais da DI leve e FIL por meio da avaliação interdisciplinar de crianças com problemas escolares encaminhadas por professores da rede pública de ensino da Capital do Estado de Santa Catarina – Brasil.

2.2 ESPECÍFICOS

- Aplicar um protocolo de avaliação interdisciplinar breve produzido pela equipe do centro de referência para identificar marcadores biopsicossociais associados ao diagnóstico de DI leve e FIL;

- Descrever os fatores de risco para DI leve e FIL comparados a um grupo controle;

- Verificar o grau de associação de marcadores biopsicossociais com DI leve e FIL comparado ao grupo controle.

37

3 MATERIAIS E MÉTODOS 3.1 TIPO DE ESTUDO

Foi realizado um estudo tipo transversal caso-controle. 3.2 POPULAÇÃO DO ESTUDO

Os dados aqui apresentados foram coletados do banco de dados do projeto Núcleo Desenvolver (ND) da Divisão de Pediatria do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC) do período entre 2008 e 2012. O ND se destina avaliar crianças com queixa de dificuldades na aprendizagem.

Foram avaliadas 290 crianças (Figura 1) entre sete e 14 anos, encaminhadas pela professora de classe com queixa de problemas escolares. Todas as crianças encaminhadas passaram por uma avaliação breve interdisciplinar (triagem), caracterizada por uma entrevista semi-estruturada aplicada aos pais sobre riscos biopsicossociais (idade, escolaridade e profissão dos pais, condições de moradia, situação do casal, evidências de riscos pré, peri e pós natais, DNPM, hábitos de vida, características afetivas e sociais). Simultaneamente, a performance acadêmica da criança / adolescente foi avaliada por uma bateria simplificada de triagem (Apêndice A) pela pedagoga e fonoaudióloga em outra sala.

Após esta avaliação breve, a equipe determinou a elegibilidade para avaliação ampliada ou não que consta numa bateria muito maior de testes e avaliações interdisciplinar. Casos não elegíveis (88) para avaliação ampliada foram aqueles em que a criança demonstrou boa habilidade para aprendizagem (73) ou aqueles em que a equipe já identificou na avaliação a causa do problema escolar (15) e que receberam diagnóstico, orientações e encaminhamentos. As 73 crianças que não apresentaram dificuldade de aprendizagem constituíram então, o grupo controle. Sendo assim, o grupo controle foi formado por crianças com perfil socioeconômico cultural e idade semelhante ao grupo estudado. Aos pais destas crianças, foram realizadas apenas orientações breves e pontuais, tais como orientações

38

sobre o manejo educacional e parental para o desenvolvimento de hábitos de estudos.

39

Figura 1: Fluxograma da metodologia.

Avaliação Breve N= 290 Avaliação Ampliada n=202 Outros Diagnósticos n=133 Desistentes n= 6 Diagnóstico de DI e FIL n=63 Crianças sem problemas na aprendizagem ou com diagnóstico identificado n=88 Crianças com Diagnóstico Identificado n=15 Crianças sem Problemas na aprendizagem (Grupo Controle) n=73

40

Quando considerada elegível, as crianças e familiares seguiram um processo de avaliação que se estendeu por um período de dois meses. Todas as crianças passaram por avaliação de um médico pediatra (duas consultas), psicólogo (oito sessões), pedagogo (oito sessões), assistente social (uma consulta) e fonoaudiólogo (seis sessões).

Das 290 crianças que passaram pela avaliação breve, 202 (69,6%) foram eleitas para avaliação ampliada. Ao final desta avaliação os diagnósticos encontrados foram: 72 (24,8%) crianças com problemas emocionais por manejo familiar permissivo, 63 (21,7%) crianças com deficiência intelectual leve e funcionamento intelectual limítrofe (agrupadas), 15 (5,2%) crianças com dislexia, 14 (4,8%) crianças com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, 12 (4,1%) crianças com humor deprimido, 12 (4,1%) crianças com transtorno do especto autista e 8 (2,8%) crianças com desvio fonológico. Seis crianças (2,1% )desistiram no decorrer do processo de avaliação.

Desta forma, fizeram parte da pesquisa 136 crianças, 63 com o diagnóstico de DI leve e FIL e 73 do grupo controle. Optou-se por agrupar os diagnóstico de DI leve e FIL pois pedagogicamente apresentaram perfil de aprendizagem semelhante.

3.3 INSTRUMENTOS

O protocolo de avaliação interdisciplinar breve, aplicado nas crianças da pesquisa, foi elaborado pela equipe do serviço de referência ND. Ele é dividido em dois procedimentos: entrevista semi-estruturada realizada com os pais e triagem pedagógica e fonoaugiológica.

A entrevista semi-estruturada (anamnese médica) com os pais objetivou a coleta de dados biopsicossociais. 58 Esta entrevista foi realizada pelo médico pediatra, psicólogo e assistente social.

A bateria simplificada de triagem pedagógica e fonoaudióloga permitiu de forma breve aferir as habilidades acadêmicas das crianças de séries iniciais. A maneira como foi construída respeita os aspectos referentes à linguagem escrita que acontece de forma progressiva e sequencial.59 Nos primeiros anos escolares, a tarefa mais importante é o domínio da notação e decifração desse código e com o passar dos anos na escola o

41

aluno deve ir adquirindo representações ortográficas adequadas das diferentes palavras não as confundindo com as palavras visualmente ou foneticamente parecidas.60 A linguagem é uma das funções cognitivas mais exigidas para a aprendizagem acadêmica. A leitura e a escrita, também consideradas linguagem, necessitam a adequação de várias funções cognitivas entre as quais, memória, percepção, atenção, processamento visual, processamento fonológico e adequada resposta motora.61

No protocolo de avaliação breve interdisciplinar fazem parte da avaliação aspectos referentes à leitura, escrita, funções operatórias e conhecimentos de matemática. Na leitura observa- se o reconhecimento do alfabeto, decodificação de palavras e pseudopalavras, compreensão e fluência leitora. Em relação à escrita verifica-se habilidade na prova de ditado, cópia e produção de texto. Nas funções operatórias observa-se a seriação, classificação e conservação de quantidades. E nos conhecimentos de matemática busca-se verificar a contagem, notação numérica, resolução de operações e de problemas orais e escritos.

Nas crianças consideradas elegíveis para a avaliação interdisciplinar completa, foram utilizados testes, escalas e instrumentos validados no Brasil. Para o diagnóstico da capacidade mental, desempenho cognitivo e competência acadêmica, a avaliação psicológica diagnosticou o perfil cognitivo, emocional e comportamental da criança, através dos instrumentos: Escala Weshler (WISC-III), Escala Cars (Childhood Autism Rating Scale), SINAP-IV, Escala de Maturidade Mental de Columbia, Teste HTP (do inglês, House, Tree, Person) e Figura de Rey; a avaliação pedagógica e fonoaudiológica realizaram o diagnóstico das dificuldades de leitura, escrita e aritmética, através de atividades lúdicas, Cartelas de Yavas, Prova Escrita Sob Ditado de Palavras e Pseudo-Palavras, Prova de Avaliação dos Processos de Leitura (PROLEC), CONFIAS - Consciência Fonológica Instrumento de Avaliação Sequencial e Teste de Desempenho Escolar (TDE); a avaliação da Assistente Social possibilitou através de ficha de triagem social, traçar o perfil sócio-econômico-cultural da família e a avaliação médica envolveu o diagnóstico clínico, alimentar, de crescimento, desenvolvimento neuropsicomotor, imunização, hábitos saudáveis de vida e desenvolvimento puberal.

42

Após a conclusão dos atendimentos um parecer multiprofissional da equipe foi entregue a família e a escola com o diagnóstico de dificuldade de aprendizagem, as possíveis orientações e encaminhamentos.

Todos os diagnósticos foram feitos seguindo CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10 ª edição), os critérios de diagnóstico foram analisados entre a equipe interdisciplinar até se chegar a um consenso.