O modelo de proteção à saúde dos Estados Unidos

O modelo de proteção social à saúde nos EUA é o residual, também conhecido como modelo de assistência social, em que o Estado não assume para si a responsabilidade da garantia do direito à saúde e protege apenas alguns grupos mais pobres e parcialmente os aposentados, devendo cada um, individualmente, comprar serviços no mercado de acordo com a sua capacidade de pagamento.

Giovanella; et al (2012) afirmam que nesse modelo, em que prevalece o mercado, há grande ineficiência, devido à baixa regulamentação estatal, miríade de prestadores e provedores de seguros.

Ugá; et. al (1995) fazem um breve aparato histórico sobre a saúde nos EUA e afirma que a partir de meados do século XVIII, existiu uma rede hospitalar mantida, em essência, por comitês comunitários de caridade, operados pelos municípios e condados e, com muito menor frequência, pelo governo federal. Um século depois, ganharam importância os hospitais mantidos por instituições religiosas mediante contribuições voluntárias. Em meados do século XIX, se consolidaram os departamentos de saúde locais e estaduais, os quais tinham como principal função controlar epidemias. Nesse período, o Estado assumiu a responsabilidade pelo controle de doenças transmissíveis, pelos serviços de diagnóstico e de educação sanitária e repassou ao setor privado a prestação de serviços de natureza curativa.

No início do século XX, é importante destacar que indústrias e empresas comerciais deram início a um processo de contratação de serviços médicos para a manutenção da saúde de seus trabalhadores, com a realização de dedução de valores dos seus salários para custeio dos serviços em saúde. Assim, conclui Ugá; et. al (1995) que principalmente as associações de médicos eram contratadas por empresas - para a cobertura dos seus trabalhadores – e também por sindicatos e associações de consumidores, mediante pagamento de taxa fixa anual per capita.

Após a Grande Depressão, em 1930, diminuem doações, médicos não acham vantajoso receberem por período e sim por atendimento, trabalhadores zelam pela liberdade de escolha de seu próprio médico. Nesse contexto, de acordo com Ugá; et. al (1995) surgem os planos de medicina de grupo, pelo fato de possuir características de seguro, visto que existe pré-pagamento de valor fixo mensal garantido a cada beneficiário, de acordo com o nível de assistência à saúde contratualmente definido. Afirma o autor (1995) que esses planos de medicina de grupo deviam submeter-se à legislação específica de cada estado em matéria de seguros.

Ao término da segunda guerra mundial se intensificaram as ações dos sindicatos e empresas negociando seguros saúde, de forma que, em meados da década de 50, quase dois terços da população norte-americana estava coberta por algum tipo de seguro saúde e dessa parcela, a maior parte estava vinculada a um plano de grupo, contratado pela empresa. Mas ainda se via a necessidade de uma reforma que ampliasse o acesso aos serviços de saúde aos anciãos, desempregados, dentre outros. Assim, em 1963, Johnson assume o governo e consegue a aprovação da sua reforma no Congresso. Dessa forma, são criados dois programas: MEDICARE e MEDICAID, que mesmo assim restringiam suas ações a grupos específicos, o primeiro, aos idosos, pacientes renais terminais e o segundo aos indivíduos e famílias com rendimentos situados abaixo da linha da pobreza (UGÁ; NORONHA, 1995).

Além desses grupos, há programas federais que abarcam os veteranos das Forças Armadas e ainda há o programa CHI, que engloba crianças de famílias que não estão enquadradas nas regras dos Medicaid.

Os EUA são hoje o país com gastos em saúde per capita mais elevados do mundo (16% em 2010), permanecendo ainda considerável parcela da população sem cobertura, alcançando o patamar de 50 milhões em 2015. Além disso, seus indiciadores de saúde são piores do que os indicadores de países que adotam sistemas universais, cujos gastos são menores. Nesse sentido, Ugá; Noronha (1995, p. 177-178) afirmam que:

Defrontamo-nos com o sistema que exibe maior gasto per capita dentre os países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) e, ao mesmo tempo, taxas de cobertura e indicadores epidemiológicos fortemente insatisfatórios.

A reforma Obama, com a Lei de Proteção do Paciente e de Atenção Acessível, aprovada em 2010, teve como fulcro amenizar essa diferença, visou cobrir uma parte dessa população desassistida (32 milhões) obrigando à compra de seguros privados, para possibilitar a inclusão para atendimento no setor público de adultos pobres não segurados e com problemas de saúde (ALMEIDA, 2012). Estima-se que as medidas permitiriam cobrir, obrigatoriamente, quase toda a população, de modo que ficariam de fora, tão somente os imigrantes ilegais.

O programa criado por Obama se sustentava nos seguintes pilares: todo cidadão que vive nos EUA está obrigado a ter um seguro saúde; todas as empresas com 50 ou mais empregados devem oferecer o plano de saúde para os empregados; devem ser impostas regras mais rígidas às Seguradoras/Operadoras dos Planos de Saúde, impedindo negativa de acesso em função do estado de saúde do indivíduo ou cobrança de valores adicionais; realizar o aumento de impostos para empresas de equipamentos médicos, hospitais, laboratórios, visto que seriam beneficiados com as novas regras; pagamento de multas por quem não comprovar que está coberto por um seguro; subsídios do governo para cidadãos que tenham renda anual entre os considerados próximos à linha da pobreza e os pequenos empresários que possuem menos de 50 empregados (Towers Watson, 2014). Visualiza-se que os EUA pretendiam distanciar a ideia de sistema público universal de saúde, de modo que, Obama planejou que recaísse sobre os empresários e trabalhadores o custeio de planos de saúde privados. Nesse sentido, afirma Costa (2013, p. 164):

O direito de utilização dos serviços de saúde pertence, essencialmente, àqueles que descontam para tal, seja este último efectuado diretamente ou através do empregador, algumas vezes, inclusive, como parte integrante de um benefício remuneratório. Apenas a parcela de cidadãos com muito baixo rendimento, poderá ter acesso aos cuidados sem efectuar qualquer desconto para tal efeito.

Quanto ao financiamento público, Ugá; et. al. (1995) afirmam, em relação ao gasto público em saúde, ocorria da seguinte forma: O programa Medicare: financiado por contribuições tripartites obrigatórias e por contribuições voluntárias do empregado e recursos fiscais da esfera federal. O programa Medicaid: financiado por receitas tributárias estaduais e federais. Os demais programas de saúde pública se sustentaram com recursos fiscais de âmbito nacional e local.

Vê-se que o modelo de sistema de saúde americano, se caracteriza por ter um financiamento misto (seguros e impostos), sustentado, principalmente, no sistema de contrato e no pagamento ao ato. Os pagamentos diretos não têm grande peso. Os prestadores de cuidados de saúde são, na sua maioria, privados, e a gestão dos fundos é feita pelo Estado e pelas companhias de seguros. Considera-se que as modificações consistem em uma reforma social importante, que não altera, no essencial, a organização do modelo (COSTA, 2013).

Destaca-se que atualmente, muitos republicanos - inclusive o atual presidente americano, Donald Trump - anseiam abolir e substituir a conhecida como Lei de Proteção e Cuidado ao Paciente (ACA), também conhecida como Obamacare. Até o momento, das propostas de modificação enviadas ao Congresso, os republicanos conseguiram revogar o “mandato individual”, que consiste em uma disposição que todos os americanos tenham seguro saúde, caso contrário, estariam sujeitos ao pagamento de multas. Sem o mandato individual, um número menor de americanos jovens e saudáveis estará inclinado a pagar plano de saúde, levando a prestações mais elevadas para todos os demais (CARAZZAI, 2017).

As propostas de modificação na saúde apresentadas pelo governo Trump são consideradas grandes e atingirão a camada mais pobre e mais idosa da população.

Por fim, faz-se importante ressaltar, que devido ao modelo federativo estadunidense, que confere aos estados autonomia, a gestão do sistema de saúde fica a cargo dos governos estaduais, assim como do governo local, detendo auto grau de autonomia administrativa.