Estudos de comportamento e estilos de vida relacionados à saúde bucal apontam que fatores sócio demográficos, psicossociais e econômicos influenciam diretamente a postura do indivíduo em relação a sua saúde, de modo que as decisões não partem tão somente das capacidades e escolhas individuais da pessoa (FREDDO et al., 2008; DAVOGLIO et al., 2009; SOARES et al., 2009; MELO, CAVALCANTI, 2009; VETTORE, 2012). Baseado nesta evidência científica, objetivou-se nesta etapa do trabalho identificar os principais fatores associados ao hábito saudável relacionado à boca.
Com a finalidade de esclarecer quais fatores podem influenciar a variável considerada “dependente” – a HSBo, foi realizado a modelagem dos dados por meio uma regressão de Poisson. Esse modelo estatístico permite prever, com base em uma equação, o resultado do desfecho considerado no estudo (a variável resposta ou dependente, a HSBo) em relação as variáveis independentes.
A regressão de Poisson é normalmente a primeira tentativa de modelização de um conjunto de observações de uma dada variável de contagem pelo fato da distribuição de Poisson, adequar-se totalmente à principal característica dos dados de contagem; por ser possível, após sua estimação inferir relativamente à probabilidade de ocorrência futura de um dado acontecimento (admitindo um
modelo bem especificado); e por fim pelo modelo de Poisson possuir uma estrutura simples e de fácil estimação (RAMALHO, 1996).
O resultado do modelo de Poisson (estimador) pode ser dado em razão de prevalência, que avalia a condição de prevalência da variável de interesse do estudo exposta em relação à prevalência do grupo não exposto (FRANCISCO et al., 2008). Assim, a Regressão de Poisson que apresentam contagem de um desfecho ao longo do tempo, podem ser expressos pela fórmula:
log (𝑛
𝑡) = 𝛽0+ 𝛽1𝑋1+ ⋯ + 𝛽𝑘𝑋𝑘
Onde, n é a contagem de eventos, t é o tempo de ocorrência (período do estudo), Xi são as covariaveis (variáveis independentes).
Em preparação para a modelagem por meio da Poisson, procedeu-se a junção de dois bancos: o banco contendo as variáveis independentes (com informações sócio demográficas dos entrevistados categorizadas para a regressão) com o banco gerado pelo BILOG MG (com as notas ou scores obtidos com a TRI). A junção dos dados, realizada no software RStudio, contou com o auxílio das variáveis de identificação do indivíduo presentes nos dois bancos de dados citados.
Baseado no modelo hierárquico de determinantes sociais de saúde de Dahlgren e Whitehead (Figura 4), que esclarece a situação de saúde dos grupos e indivíduos mediadas por fatores de natureza social, econômica e política (BUSS, FILHO, 2007), adotamos algumas variáveis da PNS 2013 como proxies das dimensões que compõem as diferentes camadas do modelo (BUSS, FILHO, 2007).
FIGURA 4 – Modelo Hierárquico de determinates sociais de saúde de Dahlgren e Whitehead
Fonte: COMMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH (CSDH)
Como fatores determinantes advindos das condições de vida e trabalho, foram selecionadas as variáveis região do país, zona de residência, cobertura de plano odontológico e nível de instrução.
Quanto aos determinantes que tratam da dimensão individual selecionou- se variáveis de idade, raça/cor autodeclarada, sexo e plano de odontológico como proxy para a renda.
Essas variáveis chamadas independentes, foram categorizadas para que o software RStudio, onde foi realizada a regressão, pudesse identificar a categoria de referência. Em todas elas, adotou-se a categorização com o número ‘0’, para a reposta referência.
Buscando observar a razão de prevalência dos hábitos saudáveis relacionados a boca em seu nível muito bom (variável dependente) em função das características sócio demográficas dos indivíduos (variáveis independentes), procedeu-se uma análise descritiva das variáveis sócio demográficas e verificou- se para plano odontológico uma perda importante de dados (dados ausentes ou NA), sendo, portanto, esta variável excluída das etapas seguintes. Em seguida realizou-se a análise univariada, verificando o relacionamento de cada covariável
com o nível muito bom dos hábitos relacionados à boca, sendo consideradas elegíveis para comporem os modelos multivariados àquelas que apresentaram valor de p inferior a 0,25. Isto porque, com tal procedimento se evita que variáveis explicativas importantes sejam excluídas, ou que variáveis de confusão sejam incluídas no modelo (MICKEY E GREENLAND, 1989; MALDONADO E GREENLAND, 1993; HOSMER E LEMESHOW, 2000). Outro procedimento prévio à composição do modelo final ajustado, foi a análise dos intervalos de confiança das variáveis no modelo univariado. Aquelas variáveis que apresentaram intervalos coincidentes, foram recategorizadas na tentativa de diminuir o número de classes envolvidas e melhorar o poder de explicação do modelo final.
Logo após as etapas preparatórias, seguiu-se por meio do teste de verossimilhança, à incorporação ao modelo nulo somente das variáveis que aumentaram o potencial explicativo, até a obtenção do modelo final ajustado.
Uma importante observação é que a regressão de Poisson quando aplicada a dados binomiais, resulta numa superestimação do erro para a razão de prevalência. Tendo em vista que a variância na distribuição de Poisson aumenta progressivamente, enquanto que a variância da distribuição binomial tem seu valor máximo quando a prevalência é de 0,5, para corrigir este problema, foi adotado o procedimento de variação robusta proposto por Lin e Wei (1989).
4 RESULTADOS
Tomando por base as variáveis que foram utilizadas na construção da medida índice, HSBo, e às variáveis referentes aos aspectos sócio demográficos dos indivíduos utilizadas na Regressão de Poisson, procedeu-se a análise de dados da Pesquisa Nacional de Saúde 2013 nesse estudo.
Inicialmente, serão apresentadas tabelas de referências cruzadas com a finalidade de caracterizar a amostra e verificar a distribuição dos hábitos por sexo, cor/raça, idade, nível de instrução, área de residência, regiões do país.
Também serão apresentados os resultados referentes às características sócio demográficas dos indivíduos entrevistados na PNS 2013, levando se em conta as questões comtempladas no módulo U (Saúde Bucal) de tal pesquisa. Após a análise sócio demográfica, prossegue-se a análise dos hábitos relacionados à saúde da boca por idade e sexo. Em sequência, nesse tópico serão apresentados os resultados da construção da medida síntese HSBo, de seu comportamento nos grupos etários e dos fatores associados.