O modelo de validação clínica proposto por Hoskins (1989) é apresentado em três fases, são elas: análise de conceito, validação por especialistas e validação clínica.
Na primeira fase, análise de conceito, ocorre a determinação de atributos e características particulares de um conceito. Na segunda fase, validação por peritos, ocorre a validação por especialistas dos dados levantados na primeira fase. E na última etapa os dados levantados na primeira fase, confirmados por especialistas na segunda etapa, são identificados na clínica através de uma interação direta com os pacientes (HOSKINS, 1989).
Para o desenvolvimento da primeira fase, análise de conceito, Hoskins (1989) sinaliza para o modelo de Walker e Avant como um exemplo de método. Walker e Avant (2005) apontam que a análise de conceito encoraja a comunicação uma vez que os atributos dos conceitos são definidos cuidadosamente e precisamente, facilitando o desenvolvimento de teorias e tornando mais fácil o entendimento entre colegas sobre o fenômeno que está sendo discutido. A análise de conceito incorpora uma revisão de literatura, correspondendo ao enquadramento teórico do processo de investigação (WALKER; AVANT, 2005).
A etapa seguinte a análise de conceito, a validação por especialistas, prevê a validação das características definidoras encontradas na primeira etapa, buscando estabelecer quais características definidoras irão representar o conceito e quais deverão ser excluídas (HOSKINS, 1989). Para isso, os especialistas devem ser convidados a apontar se o que foi proposto a partir da primeira etapa representa de fato o conceito, e a importância deste conceito para o diagnóstico de enfermagem eliminação urinária prejudicada (HOSKINS, 1989).
Nesta etapa Hoskins (1989) utiliza os passos metodológicos propostos por Fehring (1987). Neste modelo, peritos são convidados a taxar os itens encontrados na fase anterior de acordo com a sua relevância para o diagnóstico. Após a criação das definições operacionais e seleção dos peritos, os passos seguintes para o modelo de validação de conteúdo do diagnóstico proposto por Fehring são:
1. Taxação pelos peritos de cada característica definidora do diagnóstico em estudo em uma escala de 1 a 5. Nesta escala escala, 1= não é característica ou indicativa do diagnóstico; 2= muito pouco característica do diagnóstico; 3= um pouco característica; 4= consideravelmente característica; e 5= muito característica.
2. Usar a técnica Delphi para obter consenso. Este passo é opcional porque esta técnica poderia tomar uma quantidade considerável de tempo e diminuir a taxa de resposta. A técnica Delphi, contudo, é um excelente método de obtenção de consenso de um grupo de peritos. O método é autônomo, provê “feedback” e usa repetidas rodadas de questionários.
3. Calcular relações de peso para cada característica definidora. Os pesos são dados da seguinte forma: 1= 0; 2= 0,25; 3= 0,50; 4= 0,75; 5= 1. Os pesos são dados de forma que o escore máximo possível é 1.0 e, assim, um valor não será dado a uma característica definidora que os peritos julgam não ser indicativa do diagnóstico.
4. Descartar as características definidoras com relações de peso menor que 0.5. Este passo é experimental e é dado apenas até um estudo com uma amostra grande de peritos de todo o país for realizado, ou até repetidos estudos pequenos proverem confirmação dos resultados.
5. As características definidoras com relação de peso maior ou igual a 0.8 serão consideradas “maiores”. Aquelas com relação de peso menor que 0.8 e maior que 0.5 serão chamadas de “menores”. Este passo experimental é tomado apenas até os resultados terem sido confirmados com estudos repetidos ou estudos generalizáveis. Até tal confirmação, as características definidoras serão chamadas “indicadores experimentais maiores ou menores”.
6. Obter um escore total de validação do conteúdo do diagnóstico pela soma dos escores individuais atribuídos e dividindo pelo número total de características definidoras do diagnóstico estudado. As características definidoras com escore menor ou igual a 0.5 não devem ser incluídas no escore total.
De acordo com este modelo, serão consideradas “maiores” se alcançarem um escore de 0.8 ou maior. A lógica é que este escore significa que os peritos concordam que as características definidoras são muito indicativas do diagnóstico estudado.
Para Fehring (1987), idealmente os enfermeiros peritos devem ter no mínimo grau de mestre. Além disso, deve-se considerar os anos de experiência na prática de enfermagem, a condução de pesquisas no diagnóstico de interesse, artigos publicados no diagnóstico e participação em conferencias e cursos relevantes realizados na área do diagnóstico de enfermagem. A expertise do perito é um aspecto crítico para a validação por este método.
Na etapa de validação clínica é confirmada a existência no ambiente clínico das características definidoras encontradas na primeira etapa - análise de conceito - e avaliadas por peritos na segunda etapa - validação por especialistas (HOSKINS, 1989). Para a validação clínica, Hoskins (1989) adota os passos propostos por Fehring (1987).
Em seu modelo, Fehring (1987) aponta que se a natureza do diagnóstico de enfermagem se relaciona mais com o desempenho ou fisiologia, então uma abordagem de observação direta junto aos pacientes com o possível diagnóstico a ser estudado seria a mais indicada.
Fehring (1987) ainda prevê que para que seja identificado e validado um diagnóstico, são necessárias observação e constatação do mesmo por pelo menos dois enfermeiros diagnosticadores.
Para cada paciente em que foi identificado o diagnóstico de enfermagem estudado deverá ser calculado o coeficiente de confiabilidade de cada sinal levantado através da seguinte formula:
Fig. 1. Fórmula para cálculo de coeficiente de confiabilidade
Fonte: Fehring, J. R. The Fehring Model. In:Carrol-Johnson, P. Classification of nursing diagnoses: procedings of the tenth conference of North American Nursing Diagnoses Association. Philadelphia: Lippincott, 1994
Na qual:
R= Relação ponderada de confiabilidade entre os examinadores A= Número de concordâncias
D= Número de discordâncias
F1= Frequência das características observadas pelo primeiro observador F2= Frequência das características observadas pelo segundo observador N= número de sujeitos observados
A fórmula usada nesse modelo para obter índices ponderados é uma fórmula padrão de confiabilidade interobservadores, utilizada para levar em conta a frequência relativa de uma dada característica definidora. As características definidoras são ponderadas de acordo com a frequência de observação por cada avaliador. Esta fórmula é utilizada para evitar que uma característica que não é observada com frequência, mas tem acordo entre avaliadores, torne-se uma característica com pontuação alta.
As demais etapas são as mesmas utilizadas para o modelo de validação por especialistas descritas anteriormente.