1. Cancro do Colo do Útero
2.2. O Papel da Educação/Informação como Complementares à Vacinação
Do debate em torno dos prós e dos contras da vacinação profilática, e da importância desta ser norteada por princípios ético-morais, ressaltou que a grande maioria dos autores acredita que a falência de muitos programas de rastreio resultam da ausência do binómio educação/informação.
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Num estudo realizado em 2004 no Canadá, relacionado com os conhecimentos sobre a infecção por HPV, entre a população jovem e sexualmente activa, concluiu-se que 87% dos alunos a frequentar os liceus de Toronto nunca tinham ouvido falar em HPV e eram muito poucos aqueles que sabiam identificar a infecção por HPV como sexualmente transmissível. De referir que, quase 1/3 confundiu HPV com HIV e, praticamente, ninguém conseguiu estabelecer uma relação entre a infecção por HPV e o cancro cervical (Lalonde, 2005).
Estes resultados não são exclusivos do Canadá porque investigações em muitos outros países demonstraram as fragilidades e o baixo conhecimento sobre a existência, a prevenção, as vias de transmissão, os sintomas e as consequências da infecção por HPV (Stark et al., 2008).
As múltiplas investigações reforçaram a necessidade de fornecer mais educação e informação sobre o HPV para capacitar as pessoas na compreensão da doença e das suas consequências. São vários os autores que apontam a baixa condição social, associada a baixos níveis de escolaridade, como factores preponderantes na mortalidade por cancro uterino. A relação estabelece-se, pois ao aumentar a escolaridade das pessoas promove- se o acesso e a compreensão da informação, promovendo-se ao mesmo tempo a inclusão social, factor determinante nas campanhas de prevenção (Zeferino, 2008).
Tão importante como vacinar para prevenir, é a realização de campanhas que consciencializem as mulheres jovens da necessidade de realizar os exames ginecológicos preventivos, sendo da máxima importância alertar quanto ao modo de transmissão, a fim de se evitar a disseminação generalizada do vírus. Estas campanhas informativas só surtem efeitos numa população educada, escolarizada, com acesso aos meios formativos e informativos (Souto et al., 2005).
São várias as pessoas e organizações humanitárias que acreditam que vacinar não será suficiente para o decréscimo das mortes por cancro cervical, ainda que as vacinas contra o HPV se apresentem como o primeiro passo promissor no futuro da prevenção (Baseman e Koutsky, 2005).
70 Schiffman et al. (2007) referem:
“There is some evidence that health education programmes that promote abstinence, conscientious condom use, or both, could reduce the risk of cervical cancer at the population level”.
Um programa realizado no Uganda, na década de 90 para redução da incidência e mortalidade por HIV, chamado “ABC-Programme” (anocronismo inglês para abstém- te; sê fiel; usa preservativo), obteve resultados bastante satisfatórios por agir directamente com as populações. São muitas as organizações que acreditam que programas similares visando a redução da infecção por HPV entre as populações desfavorecidas iriam obter resultados com bons índices de satisfação.
Nesta transcrição é possível aferir que a esperança dos bons resultados no combate ao cancro uterino deve passar pela implementação de programas de educação que deverão surgir como prevenção primária neste tipo de cancro, englobando estratégias de promoção da saúde no sentido da alteração dos comportamentos sexuais, uma vez que o HPV se transmite maioritariamente pelo contacto sexual.
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Conclusão
O percurso da investigação científica é um longo processo, cheio de avanços e recuos na busca incessante de resolução de problemas. Por este motivo, o conhecimento científico é um conhecimento inacabado, onde cada descoberta representa não uma conquista, mas um novo enigma a ser desvendado.
Partindo destas premissas, de que nenhuma investigação em ciência está verdadeiramente concluída, serão apresentadas breves considerações que poderão servir de guias ao aprofundar deste estudo.
A realização deste trabalho permitiu aferir que o Cancro do Colo do Útero, apesar de poder ser eficazmente combatido, provoca ainda a morte de muitas mulheres, especialmente em países menos desenvolvidos. Esta realidade resulta da falência e/ou ausência de programas de rastreio, uma vez que é consensual entre investigadores que a detecção precoce é o aliado mais forte no combate ao CCU. O rastreio é realizado, maioritariamente, de um modo oportunístico e não de forma sistemática como deveria acontecer numa patologia passível de ser controlada.
Ao longo da pesquisa verificou-se que é entre as classes mais desfavorecidas económica e socialmente que o CCU se encontra mais disseminado. A baixa condição económica e social e os seus factores condicionantes, nomeadamente falta de acesso aos meios médicos, conhecimento da doença e das formas de contágio, hábitos de higiene, má nutrição, entre outros, potenciam a mortalidade devida a este cancro.
No que concerne à vacinação e, partindo da análise dos múltiplos estudos científicos consultados, constatou-se que apesar do longo caminho percorrido, ainda há muito caminho a percorrer, de forma a responder a múltiplas questões que se levantaram. Destaca-se por exemplo, o papel que a vacinação terá junto dos adolescentes, uma vez que protege contra determinados tipos de HPV’s, mas não protege infecções por outras DST’s, tal como não protege a gravidez precoce. Importa questionar qual o papel da vacinação ao nível do comportamento sexual das adolescentes e qual a importância da educação/informação na prevenção de doenças de contágio sexual.
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Outra questão pertinente prende-se com a duração da imunidade, uma vez que a aplicação da vacina é um dado ainda recente que não permite observar empiricamente o prazo de validade da imunização. Discute-se já a necessidade do reforço vacinal, o que vem questionar a validade dos estudos custo-benefício elaborados até à data. Dentro desta questão surge ainda a questão da pertinência de se vacinarem também os homens, uma vez que também eles são foco de transmissão do vírus do HPV.
Nenhum estudo estaria concluído sem o seu autor apresentar as suas limitações pessoais. Assim, apresento como principal limitação à realização do trabalho a pouca experiência na elaboração deste tipo de estudo.
Este facto constituiu um entrave, porque face à enorme quantidade de estudos publicados foi difícil proceder à selecção dos mais pertinentes. O critério utilizado foi o de serem mais recentes, mas deixa sempre em aberto a hipótese de não ter escolhido os mais abrangentes.
Outra limitação, também consequência da anterior, foi a estruturação dos passos para a apresentação de um estudo que se constituísse como uma mais-valia. Procurou-se uniformizar uma linha de raciocínio guia da compreensão do trabalho.
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Referências Bibliográficas
ACIP - Advisory Committee on Immunization Practices. Provisional Recommendations for HPV Vaccine. (2009). [Em linha]. Disponível em http://www.hfs.illinois.gov/assets/cdc.pdf. [Consultado em 17/09/2010].
A.D.A.M. - Animated Dissection of Anatomy for Medicine. Enciclopédia Multimédia. [Em linha] Disponível em http://www.umm.edu/esp_imagepages/19263.htm. [Consultado em 06/09/2010].
Alert-online.com. [Em linha]. Disponível em http://www.alert- online.com/pt/news/health-portal/tecnica-para-deteccao-do-cancro-do-colo-do-utero-e- premiada. [Consultado em 15/03/2011].
Alto Comissariado da Saúde, Gabinete de Informação e Prospectiva. (2009). Doenças Oncológicas em Portugal, PNS em Foco, Boletim Informativo. 4(4), pp. 1-4.
Alves, T. (2003). Prevenção do cancro do colo do Útero. Revista Portuguesa de Clínica
Geral, 19, pp. 455-460.
Andrade, J. M., Yamaguchi, N. H., Oliveira, A. B., Perdicaris, M., Pereira, S. T., Petitto, J. V. e Alves, M. J. (2001). Rastreamento, Diagnóstico e Tratamento do Carcinoma do Colo Útero. Projecto Directrizes, Associação Médica Brasileira e
Conselho Federal de Medicina, pp. 1-18.
Arbyn, M., Anttila, A., Jordan, J., Ronco, G., Schenck, U., Segnan, N. e Wiener, H. (2010). European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second Edition-Summary Document. Annals of Oncology, 21, pp. 448-458.
Ault, A. (2006). Advances with HPV vacines for the prevention of cervical cancer and other HPV - related diseases. Physician’s Weekly, 23(33), pp. 1-4.
74
Ault, A. (2007) Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. The
Lancet, 369(6), pp. 1861-1868.
Baseman, J, G. e Koutsky, L. A. (2005). The epidemiology of human papillomavirus infections. Journal of Clinical Virology, 325, pp. 516-524.
Bosch, F. X. e Sanjosé, S. (2003). Chapter 1: Human Papillomavirus and cervical cancer - burden and assessment of causality. Journal of the National Cancer Institute
Monographs, 31, pp. 3-13.
Bowxer, M. e Waxman, J. (2006). Compêndio de Oncologia. Lisboa, Instituto Piaget.
Bragueto, T. e Suzuki, L. (2008). Vacinas contra o Papilomavírus Humano - HPV.
Newslab, 87, pp. 58-68.
Brenna, S. M., Hardy, E. e Zeferino, L. C. (2001). Conhecimento, atitude e prática do exame do Papanicolau em mulheres com câncer de colo uterino. Cadernos de Saúde
Pública, 17(4), pp. 909-914.
Brown, D. R., Schroeder, J. R., Bryan, J. T., Stoler, M. H. e Fife, K. H. (1999). Detection of multiple human papillomavirus types in Condylomata Acuminata lesions from otherwise healthy and immunosupressed patients. Journal of Clinic Microbiology, 37(10), pp. 3316-3322.
Burd, M. (2003). Human papillomavirus and cervical cancer. Clinical Microbiology
Reviews, 16(1), pp. 1-17.
Castellsagué, X., Díaz, M., Sanjosé, S., Muñoz, N., Herrero, R., Franceschi, S., Peeling, R. W., Ashley, R., Smith, J. S., Snijders, P. J., Meijer, C. J. e Bosch, F. X. (2006). Worldwide human papillomavirus etiology of cervical adenocarcinoma and its
75
cofactors: implications for screening and prevention. Journal of the National Cancer
Institute, 98(5), pp. 303-315.
CDC - Centers for Disease Control and Prevention. [Em linha]. Disponível em http://www.cdc.gov/nip/vaccine/hpv/default.htm. [Consultado em 30/10/10].
CDC - Centers for Disease Control and Prevention. (2009). Chapter 9 - Human Papillomavirus (HPV). In: CDC - Centers for Disease Control and Prevention. The Pink
Book: Chapters - Epidemiology and Prevention of vaccine - Preventable Diseases. 11
Edition, pp. 1-12.
CervexBrush® Home Page. [Em linha]. Disponível em
http://www.cervexbrush.com/index.html. [Consultado em 24/01/2011].
CervicalCancer. [Em linha]. Disponível em http://e-cervicalcancer.com/cervical-cancer- stage-iii/. [Consultado em 10/02/2011].
Cox, J. T. (1995). Epidemiology of cervical intraepithelial neoplasia: the role of human papillomavirus. Baillière's Clinical Obstetrics and Gynaecology, 9(1), pp. 1-37.
Cutts, F. T., Franceschi, S., Goldie, S., Castellsagué, X., Sanjosé, S., Garnett, G., Edmunds, W. J., Clarys, P., Goldenthal, K. L., Harper, D. M. e Markowitz, L. (2007). Human Papillomavirus and HPV vaccines: A review. Bulletins of the World Health
Organization, 85(9), pp. 719-726.
Cyrus-David, M. S., Wang, W. e Siddiqui, G. (2010). The accuracy of the HPV - associated diseases risk assessment inventory for detecting cervical dysplasias in medically underserved women in the United States. Journal of Clinical Oncology, 28(15), pp. 1560-1577.
76
Di Pietro, M. L., Serebrovska, Z. e Moltisanti, D. (2008). Human pappilomavirus vaccines: ethical issues. Medicine y Ética, (2), pp. 163-176.
Direcção Geral de Saúde (2004). Plano Nacional de Saúde 2004/2010, vol. II: Orientações Estratégicas: Estratégias para obter mais saúde para todos. Abordagem à gestão integrada da doença.
Direcção Geral de Saúde (2005). Plano Oncológico Nacional (Decreto Lei nº 190/2001 de 17 de Agosto).
Direcção Geral de Saúde. (2008) Plano Nacional de Vacinação (PNV). Introdução da vacina contra infecções por vírus do Papiloma Humano (Texto de apoio à Circular Normativa nº22/DSCS/DPCD).
Duarte-Franco, E., Franco, E. e Ferenczy, A. (2001). Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of humam Pappilomavirus infection. Canadian Medical
Association, 167(7), pp. 1017-1025.
ECCA - The European Cervical Cancer Association. [Em linha]. Disponível em http://www.ecca.info/pt. [Consultado em 09/10/2010].
a) EMA - European Medicines Agency. [Em linha]. Disponível em
http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR_-
_Product_Information/human/000703/WC500021142.pdf. [Consultado em 10/12/2010].
b) EMA - European Medicines Agency. [Em linha]. Disponível em
http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR_-
_Product_Information/human/000721/WC500024632.pdf. [Consultado em 10/12/2010].
Emory University School of Medicine, Cancerquest. [Em linha]. Disponível em http://www.cancerquest.org/cervical-cancer-staging. [Consultado em 02/10/2010].
77
Elbasha, E. H., Dasbach, E. J. e Insinga, R. (2007). Model for assessing human papillomavirus vaccination strategies. Emerging Infectious Diseases, 13(1), pp. 28-41.
FIGO - Federação Internacional de Ginecologia Oncológica Home Page. [Em linha]. Disponível em http://www.figo.org/. [Consultado em 15/10/2010].
Furumoto, H. e Irahara, M. (2002). Human Papilloma Virus (HPV) and cervical cancer.
The Journal of Medical Investigation, 49, pp. 124-133.
Guerra, M., Gallo, C. e Mendonça, G. (2005). Risco de câncer no Brasil: tendências e estudos epidemiológicos mais recentes. Revista Brasileira de Cancerologia, 51(3), pp. 227-234.
Hang, C. J. (2008). Human Papillomavirus vaccination-reason for cautions. The New
England Journal of Medicine, 358(8), pp. 861-863.
Infarmed. (2006). Resumo das características do Medicamento - Gardasil®, Aprovado
pelo Infarmed em 20 Setembro de 2006.
Infarmed. (2007). Resumo das características do Medicamento - Cervarix®, Aprovado
pelo Infarmed em 20 Setembro de 2007.
IPOP - Instituto Português de Oncologia do Porto, Informação ao utente >HPV. [Em linha]. Disponível em http://www.ipoporto.min-saude.pt/InfoUtente/hpv.htm. [Consultado em 25/07/2010].
Jacob, S. E., Sreevidya, S., Chacko, E. e Pillai, M. R. (2002). Cellular manifestations of human papillomavirus infection in laryngeal tissues. Journal of Surgical Oncology, 79, pp. 142-150.
Kahn, J. A. (2009). HPV vaccination for the prevention of cervical intraepithelial neoplasia. The New England Journal of Medicine, 361(3), pp. 371-378.
78
Lalonde, A. B. (2005). Human Papillomavirus: the most common sexually transmitted infection. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, pp. 1-15.
Mandic, A. e Vujkov, T. (2004). Human papillomavirus vaccine as a new way of preventing cervical câncer: a dream or the future? Annals of Oncology, 15, pp. 197-200.
Mehanna, H., Jones, T. M., Gregoire, V. e Ang, K. K. (2010). Oropharyngeal carcinoma related to human papillomavirus. British Medical Journal, 340, pp. 1439.
Medeiros, R. D., Medeiros, R. C., Moraes, L. M., Menezes, J. B., Ramos, S. N. e Saturnino, R. D. (2005). Câncer de Colo de Útero: Análise Epidemiológica e Citopatológica no Estado do Rio Grande do Norte. Revista Brasileira de Adolescência e
Conflituidade, 37(4), pp. 227-235.
Moingeon, P., Almond, J. e Wilde, M. (2003). Therapeutic vaccines against infections diseases. Current Opinion in Microbiology, 6(5), pp. 462-471.
Moscicki, A. B., Hills, N. e Shiboski, S. (2001). Risks for incident human papillomavirus infection and low-grade squamous intraepithelial lesion development in young females. The Journal of the American Medical Association, 285(23), pp. 2995- 3002.
Mosher, W. D., Chandra, A. e Jones, J. (Division of Vital Statistics). (2005). Sexual behavior and selected health measures: men and women 15-44 years of age. Advance
Data From Vital and Health Statistics, 362, pp. 1-17.
Muñoz, N., Bosh, F. X., Castellsagué, X., Díaz, M., de Sanjose, S., Hammouda, D., Shah, K. V. e Meijer, C, J. (2004) Against which human papillamavirus types shall we vaccinate and screen? The Internal Perspective. International Journal of Cancer, 111, pp. 278-285.
79
Muñoz, N., Bosch, F. X., Sanjosé, S., Herrero, R., Castellsagué, X., Shah, K., Snijders, P. J. F. e Meijer, C. J. L. M. (2003) Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. The New England Journal of
Medicine, 348(2), pp. 518-527.
Muñoz, N., Manalastas, R., Pitisuttithum, P., Tresukosol, D., Monsonego, J., Ault, K., Clavel, C., Luna, J., Myers, E., Hood, S., Bautista, O., Bryan, J., Taddeo, F., Esser, M., Vuocolo, S., Haupt, R., Barr, E. e Saah, A. (2009). Safety, immunogenicity and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24-45 years: a randomized, double-blind trial. The Lancet, 373, pp. 1949- 1957.
Murria, P., Rosenthal, K. e Pfaller, M. (2006). Microbiologia Médica. 5ª Edição (tradução). Rio de Janeiro. Mosby Ed.
Naucler, P., Ryd, W., Tornberg, S., Strand, A., Wadell, G., Elfgren, K., Radberg, T., Strander, B., Johansson, B., Forslund, O., Hansson, B., Rylander, E. e Dillner, J. (2007). Human Papillomavirus and papanicolaou tests to screen for cervical cancer. The New
England Jounal of Medicine, 357(16), pp. 1589-1597.
News-Medical.net [Em linha] Disponível em http://www.news- medical.net/health/Cervical-Cancer.Prevention-aspx. [Consultado em 27/01/2011].
Novaes, H. D. (2008). A Vacina contra o HPV e o câncer de colo de útero: desafios para a sua incorporação em sistemas de saúde. Revista Brasileira de Epidemiologia, 11(3), pp. 505-525.
Paavonen J. e Patricia Study Group. (2007). Efficacy of human papillomavirus (HPV – 16/18) ASO4 – adjuvanted vaccine against cervical infection and pre-cancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomized study in young women. The Lancet, 369, pp. 2161-2170.
80
Palefsky, J. M. e Holly, E. A. (2003). Chapter 1: Immunosuppression and co-infection with HIV. Journal of the National Cancer Institute Monographs, 31, pp. 41-46.
Partridge, J. M., Koutsky, L. A. (2006). Genital human pappilomavirus infection in men. Lancet Infectious Diseases, 6(1), pp. 21-31.
Pencubanexile.org, Health Medical Information. [Em linha]. Disponível em http://www.pencubanexile.org/hpv-human-papilloma-virus-and-cancers/. [Consultado em 25/09/2010].
Pereira, A., Rocha, A. M. e Tavares, F. (2008). Cancro do colo do útero: Que rastreio?.
Actas do XVI Congresso Anual da Sociedade Portuguesa de Estatística, 16, Vila Real.
Poli, M., Silveira, G. e colaboradores. (1994). Ginecologia Preventiva. Porto Alegre. Artes Médicas.
Pulsetoday, GP Hammond attacks choice of Cervarix for HPV programme. [Em linha] Disponível em http://www.pulsetoday.co.uk/story.asp?storycode=4120994. [Consultado em 02/10/2010].
Ribas, P. (2007). Vacina contra o cancro do colo do útero: Um sonho tornado realidade?, Saúde, pp. 5.
Sanofi Pasteur MSD. [Em linha]. Disponível em http://www.tellher.ie/default.aspx. [Consultado em 08/02/2011].
Schiffman, M. e Castle, P. E. (2003). Human papillomavirus. Epidemiology and public health. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 127, pp. 930-934.
Schiffman, M., Castle, P. E., Jeronimo, J., Rodriguez, A. C. e Wacholder, S. (2007). Human papillomavirus and cervical cancer. The Lancet, 370, pp. 890-907.
81
Seeley, R., Stephens, T. e Tate, P. (2001). Anatomia e fisiologia, 3ª edição, Porto, Lusodidacta, pp. 992.
Souto, R., Falhari, J. P. B. e Cruz, A. D. (2005). O Papilomavírus Humano: um factor relacionado com a formação de neoplasias. Revista Brasileira de Cancerologia, 51(2), pp. 155-160.
SPG - Sociedade Portuguesa de Ginecologia., Secção Portuguesa de Colposcopia e Patologia Cervico Vulvo Vaginal e Secção Portuguesa de Ginecologia Oncológica (Org.). (2007). Cancro Ginecológico: Reunião do Consenso Nacional. Coimbra, pp. 1- 25.
SPG - Sociedade Portuguesa de Ginecologia e SPGO - Secção Portuguesa de Ginecologia Oncológica (Org.). (2010). Vacinas contra o HPV: Reunião do Consenso Nacional. Cascais.
Solomon, D. e Nayar, R. (2005). Sistema Bethesda para citologia Cervico-Vaginal -
Definições, Critérios e Notas Explicativas. 2ª Edição. Rio de Janeiro. Revinter, pp. 67-
121.
Stanley, M. (2008). HPV vaccines: are they the answer? British Medical Bulletin, 88, pp. 59-74.
Stanley, M. (2009). Immune responses to human papilloma viruses. Indian Journal of
Medical Research, 130(9), pp. 266-276 .
Stark, A., Gregoire, L., Pilarski, R., Zarbo, A., Gaba, A. e Lancaster, W. (2008). Human papillomavirus, cervical cancer and women’s knowledge. Cancer Detect Prevention, 32(1), pp. 15-22.
Svare, E. L., Kjaer, S. K., Worm, A. M., Osterlind, A., Meijer, C. J. e Van den Brule, A. J. (2002). Risk factors for genital HPV DNA in men resemble those found in women: A
82
study of male attendees at Danish STD Clinic. Sexually Transmitted Infections, 78(3), pp. 215-218.
The Epoch Times, Parents Warn of HPV Vaccine Dangers. [Em linha]. Disponível em http://www.theepochtimes.com/n2/content/view/42604/. [Consultado em 02/10/2010].
Trottier, H. e Franco, E. L. (2006). The epidemiology of genital human papillomavirus infection. Vaccine, 24(1), pp. 4-15.
Widdice, L. E. e Moscicki, A. B. (2008). Updated Guidelines for papanicolaou tests, colposcopy, and human papilomavirus testing in adolescents: Review. Journal of
Adolescent Health, 43(4), pp. S41-S51.
Wee, C. C., Huang, A., Huskey, K. W. e McCarthy, E. P. (2008). Obesity and the likelihood of sexual behavioral risk factors for HPV and cervical cancer. National
Institute of Health: Obesity (Silver Spring), 16(11), pp. 2552-2555.
a) WHO Home Page - World Health Organization Home Page. [Em linha]. Disponível
em http://www.who.int/en/. [Consultado em 03/10/2010].
b) WHO - World Health Organization. [Em linha]. Disponível em
http://www.who.int/features/9a15/es/index.html. [Consultado em 24/01/11].
Wolschick, N. M., Consolaro, M. E. L., Suzuki, L. E. e Boer, C. G. (2007). Câncer do colo do útero: tecnologias emergentes no diagnóstico, tratamento e prevenção da doença. Revista Brasileira de Análises Clínicas, 39(2), pp. 123-129.
Zeferino, L. C. (2008). O desafio de reduzir a mortalidade por câncer do colo do útero.
83
84