O PCI em Estudos Clínicos

O primeiro estudo clínico demonstrando os efeitos protetores do PCI foi conduzido por Clavien e colaboradores e relatado em 2000. Neste estudo piloto, os autores realizaram 12

hepatectomias utilizando o PCI, comparadas a um grupo de 12 indivíduos sem o PCI, e concluíram que o PCI é um método simples e efetivo de proteção contra períodos prolongados de isquemia (81). Posteriormente, este mesmo autor relatou os resultados do uso do PCI de 10 minutos em 50 indivíduos submetidos a ressecções de mais do que dois segmentos hepáticos, com oclusão do pedículo hepático aferente, comparados a um grupo de 50 indivíduos sem o PCI. Os grupos foram semelhantes em termos de idade, sexo, tempo de interrupção do fluxo sangüíneo, volume de fígado ressecado e sangramento intra-operatório. Não foram observadas diferenças em termos de permanência em UTI, internação hospitalar e complicações cirúrgicas e não-cirúrgicas entre os grupos. Os picos dos níveis das transaminases hepáticas foram significativamente menores nos indivíduos do grupo PCI com idade inferior a 60 anos. A análise por regressão multivariada demonstrou benefício inversamente proporcional à idade, sendo que nos pacientes com mais de 70 anos os efeitos do PCI foram negativos. A proporção de tecido ressecado também interferiu nos resultados, sendo que as hepatectomias de menos que 50% da massa hepática obtiveram benefício com o uso do PCI, enquanto não foram observados benefícios nas ressecções de mais que 50% do volume total. Houve também uma tendência de redução das transaminases nas ressecções com duração maior que 40 minutos que ficou muito próxima da significância estatística, enquanto a redução das transaminases foi mais modesta nas ressecções com tempos menores que 40 minutos. Um pequeno número de fígados que apresentavam fibrose periportal leve apresentou benefícios semelhantes aos fígados normais. Nos fígados com esteatose maior que 25%, os benefícios do PCI foram particularmente intensos na redução da atividade das transaminases. A análise dos níveis de ATP no tecido hepático no início da cirurgia e após 30 minutos de reperfusão em uma amostra restrita da série demonstrou que o PCI preservou os níveis de ATP naqueles com idade inferior a 60 anos. O efeito foi inverso com

idade maior que 60 anos. Os autores sugerem que outras estratégias, como o Clampeamento Intermitente, deveriam ser tentadas em indivíduos com idade superior a 60 anos (70).

Outro ensaio clínico recente comparou os efeitos do PCI e do Clampeamento Intermitente em indivíduos submetidos a ressecções hepáticas. Setenta e três pacientes foram randomizados para receber um dos tratamentos propostos e ressecção de pelo menos dois segmentos hepáticos. O PCI consistiu de clampeamento de 10 minutos e 10 minutos de reperfusão, enquanto no grupo intermitente foram realizados dois clampeamentos de 15 minutos, separados por 5 minutos de reperfusão. Os resultados demonstraram que os grupos foram semelhantes em todos os parâmetros de seleção. O sangramento operatório, o tempo de transecção e a quantidade de transfusões foram significativamente menores no grupo PCI, enquanto os níveis de transaminases, complicações cirúrgicas, tempo de permanência hospitalar e permanência em UTI foram semelhantes entre os grupos. Entretanto, houve uma correlação negativa entre a idade e os níveis das transaminases, sendo que os indivíduos com idade mais avançada obtiveram pouco benefício com o uso do PCI. A mortalidade da série foi de 1.6%. Os autores concluíram que ambas as estratégias são igualmente efetivas em prevenir os danos hepáticos, porém o PCI tem as vantagens de menor sangramento e menor tempo de transecção do parênquima, enquanto o Clampeamento Intermitente foi superior nos pacientes com idade superior a 65 anos (71).

Posteriormente, outro ensaio clínico randomizado avaliou os efeitos do PCI de 10 minutos sob Exclusão Vascular Total com preservação do fluxo da veia cava. Sessenta indivíduos foram divididos em um grupo com e outro sem o PCI. Os grupos foram semelhantes em 24 parâmetros analisados, e as atividades das transaminases hepáticas, glutationa transferase, tempo de protrombina e bilirrubinas foram semelhantes nos grupos. Dois óbitos ocorreram no grupo PCI, o primeiro por isquemia intestinal e o segundo por insuficiência hepática. O único parâmetro associado a uma elevação das transaminases na análise multivariada foi a depuração do verde de

indocianina no pré-operatório. Os autores ressaltaram que o PCI não mostrou melhora da função hepática e que a discrepância com os ensaios previamente relatados poderia estar relacionada à falta de fluxo retrógrado pelas veias hepáticas, que ocorre com a técnica de Exclusão Vascular Total, ou por um discreto aumento nos tempos de ressecção, que foram, em média, 10 minutos superiores aos que Clavien e colaboradores haviam relatado. Concluem que o PCI não é uma ferramenta útil e não recomendam seu uso quando se utiliza a técnica de Exclusão Vascular Total no fígado (93).

Uma meta-análise publicada recentemente avaliou os efeitos do PCI em doadores de fígado para transplante. Dos 162 doadores de fígado avaliados, 78 foram randomizados para ser submetidos ao PCI, enquanto 84 não foram. Não houve diferença estatística quanto à mortalidade, disfunção primária, disfunção inicial, retransplante, tempo de internação em UTI, níveis das transaminases, bilirrubinas, atividade da protrombina, atividade da MPO, NOS e apoptose nos enxertos transplantados com ou sem o PCI. Os autores concluíram que não há evidências suficientes para recomendar ou refutar o uso do PCI em doadores de fígado, e que novos ensaios clínicos são necessários para identificar o melhor estímulo isquêmico durante a captação do fígado para transplante (94).