Pequenos papéis coloridos, quadradinhos de três centímetros, são repartidos entre os indivíduos que aguardam, ainda enfileirados. Nos papeizinhos os números ditam a ordem de atendimento junto aos profissionais. Assim se inicia o primeiro ritual do dia, o “acolhimento”. Quem entra no centro de saúde é guiado por mulheres e homens “vestidos de branco”: para onde ir, com quem falar, onde passar ou sentar, em virtude do que lhes foi indicado no seu primeiro encontro com alguma destas pessoas.
Assim como em outros estabelecimentos deste tipo, os indivíduos que vivem nas imediações são os que têm a legitimidade para entrar ali e serem atendidos. O centro de saúde Morro da Ilha é frequentado por moradores dos bairros Morro da Ilha e Três Vizinhos7. Estes bairros são
divididos em quatro: cada uma destas partes corresponde a uma cor, e cada cor equivale a um grupo com um profissional de cada categoria: médico, enfermeira, odontólogo, técnico de enfermagem e técnico em higiene dental. Desta maneira, quem vive na área amarela sabe que sempre será atendido pelo “Doutor Carlos”8, assim como quem mora no
lado direito do bairro Três Vizinhos (área cor-de-rosa) procurará a enfermeira Marisa ou a técnica Dolores quando precisar de cuidados.
Amarelo, azul, laranja e verde9: as cores de fichas que os
profissionais distribuem entre os “usuários” decidem quem vai para onde no centro de saúde. Cada uma das cores diz respeito a uma “área”: de acordo com o local de moradia do indivíduo ele terá um número e cor correspondente. O território definido como sendo pertencente ao centro de saúde Morro da Ilha é dividido em “áreas”. Dessa forma todos os indivíduos que habitam no lado leste do bairro Três Vizinhos, que vêm logo depois do bairro Morro da Ilha e é atendido pelo mesmo centro de saúde, é classificado como área 260 e da cor laranja. Esta classificação é obtida pelo desenho de um mapa da área de abrangência do centro de saúde, que considera o número de habitantes, assim como a determinação de “áreas de risco”. As “áreas de risco” são assim definidas levando em conta aspectos como condições sociais, como as de habitação, o acesso a saneamento básico, existência de violência, taxas de morbidade e mortalidade, dentre outros aspectos.
A partir da porta semi-aberta de seus consultórios, os profissionais designados para o primeiro ritual matinal iniciam a chamada dos números que atrai, até ali, as pessoas que procuram por um atendimento. Elas, até este momento, não sabem qual profissional irão encontrar: pode ser um médico ou uma enfermeira, acompanhados ou não de estudantes, residentes ou técnicos. Antes disso, os “usuários” já passaram pelo “filtro” dos técnicos de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde, logo na chegada no centro de saúde Morro da Ilha.
7 Os nomes dos bairros são fictícios.
8 Todos os nomes dos profissionais de saúde aqui são fictícios.
9 As cores aqui descritas, assim como o número de profissionais e de equipes, são todos fictícios, de forma que o centro de saúde e sujeitos da pesquisa não possam ser identificados.
O acolhimento é visto como uma espécie de “filtro” das demandas por consultas médicas. A procura pelo atendimento médico passa primeiramente por um profissional que realiza a seleção dos casos em que se considera necessário o atendimento médico. Neste sentido, é interessante a contribuição de um estudo sociológico de Herzlich (1973), realizado em serviços de Assistência Pública de Saúde em Paris, o qual mostrou como a seletividade do recrutamento de pacientes e o posicionamento da equipe médica hospitalar não somente influenciava, como também estruturava o manejo dos doentes.
No “acolhimento”, é feito um atendimento rápido, que os profissionais veem como um meio propício para “solucionar problemas”, problemas aqueles que se acredita serem de fácil resolução. Dessa maneira, por meio do “acolhimento”, se obteria uma maior “resolutividade” na Atenção Primária à Saúde. São realizados no “acolhimento” os atendimentos médicos ou de enfermagem julgados como sendo de “urgência” e “emergência”, além de queixas consideradas de fácil tratamento medicamentoso (não que realmente sejam, mas são considerados neste modelo) e que são julgadas pelos profissionais de saúde como podendo ser “resolvidas” no momento do “acolhimento”. Desde 2002, a Atenção Primária integra a “Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS)”, dentro da qual tem como objetivos:
a ampliação do acesso, o fortalecimento do vínculo, a responsabilização e o primeiro
atendimento às urgências e emergências, em
ambiente adequado, até a
transferência/encaminhamento dos pacientes a outros pontos de atenção, quando necessário, mediante implantação de acolhimento com avaliação de riscos e vulnerabilidades. [grifo nosso]. (BRASIL, 2013, p. 23)
Em muitos casos vê-se este momento mais como um “atendimento” do que propriamente uma “consulta”: principalmente pela questão temporal, pelo fato de durar apenas poucos minutos. O “acolhimento” é feito como uma forma de “filtro”. Isto se dá porque tanto os profissionais de saúde, quanto os gestores da Saúde Pública entendem que o “usuário” que frequenta centros de saúde não é capaz de
saber se precisa “realmente” de uma consulta médica. Trata-se de um dispositivo de controle do acesso da população às consultas médicas. Devido a isso, este conceito é plural e paradoxal: defende-se que se alcança um “acesso universal” por meio dessa forma de organização do processo de trabalho, só que isso ocorre justamente através da restrição do próprio acesso – no sentido do acesso às consultas médicas de maneira geral, às especialidades médicas e à realização de exames.
O “acolhimento” baseia-se no breve relato do “usuário” e os profissionais só podem se focar naqueles pontos, pois não há tempo suficiente para abranger outros aspectos mais contextuais ou longitudinais. Os profissionais de saúde são “treinados” para isso: para como se comunicar (“comunicação clínica”, que veremos adiante) e se comportar com o “usuário” a fim de obter o que chamam de “resolutividade”. O tempo de duração da conversa entre os profissionais e o “usuário” dura em torno de cinco a dez minutos. Para os casos em que os profissionais, através da escuta “treinada” da narrativa do “usuário”, considerarem como “casos mais complexos”, é feito um agendamento para o médico. Nos poucos minutos disponíveis, os profissionais de saúde precisam ouvir a pessoa (mediante ao que chamam de “escuta qualificada”), “filtrar” o que é “importante” e tomar uma decisão “pertinente”.
Esta procura por atendimento sem agendamento prévio é chamada de “demanda espontânea” e se concentra, principalmente, na primeira hora desde a abertura do centro de saúde Morro da Ilha, no início da manhã e no início da tarde. Ao longo do dia, uma ou outra pessoa considerada como “caso urgente” poderá também receber um atendimento. Entretanto, de modo geral, fora do horário do acolhimento funcionam os agendamentos e encaminhamentos, além dos “matriciamentos”.
Os “matriciamentos” são denominados aqueles atendimentos de “usuários” que foram feitos de alguma forma em conjunto – entre médicos de família e comunidade (MFC) e profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). São considerados como “matriciamentos” as chamadas “interconsultas”, nas quais o “usuário” é atendido por dois ou mais profissionais de saúde, além das “discussões de casos” feitas em “reuniões de equipe” (médicos, enfermeiras, técnicas de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde se reúnem semanalmente para discutir questões, porém nem sempre o médico participa). Ou ainda os “matriciamentos” ocorrem nas “reuniões de Saúde Mental”, onde se reúnem o MFC de cada EqSF, a enfermeira correspondente, além do psiquiatra e do psicólogo do NASF, de modo
que discutem sobre casos considerados de “Saúde Mental” existentes na sua área de abrangência. Podem ser também considerados “matriciamentos” os encaminhamentos dos “usuários” para outros profissionais: desde que seja acompanhado de “discussões de caso” prévias e não só na forma de “encaminhamentos de papel”, no qual não ocorre nenhum contato dos profissionais do centro de saúde com os especialistas envolvidos.
Os atendimentos realizados diariamente no centro de saúde Morro da Ilha podem gerar ou não encaminhamentos. O agendamento de consultas com profissionais médicos ou enfermeiras é realizado de modo presencial, por telefone ou via e-mail, por profissionais de saúde ou por meio dos Agentes Comunitários de Saúde.
Para agendar consultas com médicos especialistas e outros profissionais de saúde, como nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e psicólogos, o “usuário” precisa necessariamente primeiro consultar com um médico ou, minimamente, com a enfermeira da área correspondente. No modelo anterior, o “usuário” solicitava sua demanda por consultas diretamente no balcão de entrada do centro de saúde, tanto dos profissionais da Equipe de Saúde da Família, quanto dos especialistas. Atualmente, para as consultas com as EqSF passa-se primeiramente pelo “acolhimento” e, para os especialistas, é necessário consultar antes com o Médico de Família e Comunidade.
Em virtude da grande demanda por consultas, o formato “tradicional” mudou de modo que o “usuário” consultará um especialista quando e se o Médico de Família e Comunidade (MFC) julgar ser necessário. Isto ocorre devido ao fato de a Atenção Primária ser vista no campo da saúde como a “porta de entrada” para outros serviços e outros profissionais de outros estabelecimentos, considerados como de atendimento mais complexo, como policlínicas e hospitais.
O “acolhimento” seria considerado, portanto, como “a porta de entrada da porta de entrada” para a utilização dos serviços de saúde pela população. Mesmo que este sistema alcance certo êxito, ele é ambíguo por si só. Por um lado, deve-se estar disponível para receber as pessoas da comunidade e todas as demandas devem ser examinadas; de outro, os profissionais devem tratar e encaminhar os pacientes de acordo com a gravidade do seu estado, resultando em uma classificação, na escolha o doente (CARRICABURU; MÉNORET, 2012).
2.2 “Comunicação clínica” na Atenção Primária
Quadro 1 – “Check List da entrevista clínica (baseado no Calgary Cambridge
Guide)”
Fase inicial e de obtenção de informações
Cumprimenta o paciente Apresenta-se e diz seu nome Demonstra cordialidade
Usa perguntas abertas e fechadas de maneira apropriada Ouve atentamente, sem interromper o paciente
Confirma os motivos da consulta
Checa se há motivos adicionais (prevenção de demandas aditivas) Faz resumo para confirmar o entendimento
Abordou todas as demandas (a agenda) do paciente Questiona preocupações e medos do paciente Aborda as expectativas sobre a consulta Faz perguntas claras e de fácil entendimento Abordou as ideias e crenças sobre a demanda Facilita o paciente a expressar seus sentimentos
Identifica tais problemas (tabagismo, dieta inadequada, sobrepeso, ansiedade, história anterior e familiar...)
Construindo a relação
Demonstra empatia
Usa comunicação não-verbal de forma adequada (contato visual, tom de voz, postura corporal...)
Escreve ou digita sem interferir no diálogo Respeita o ponto de vista sem julgamento Demonstra tranquilidade e segurança
Explicação e plano
Usa linguagem de fácil entendimento, sem jargão médico Tenta fazer o paciente participar do plano
Dá opções para o plano
Confirma o entendimento do paciente
Aborda as ideias e preocupações do paciente sobre a conduta Orienta medidas preventivas e de auto-cuidado
Considera os aspectos culturais e estilo de vida do paciente para o plano Pergunta se o paciente tem dúvidas
Usa métodos visuais de explicação Segue os tempos do “SOAP” Faz gestão do tempo adequada
O material acima foi apresentado em uma das reuniões mensais com todos os profissionais de saúde e outros funcionários do CS Morro da Ilha como sendo um “Check List da entrevista clínica”. Ele foi explicado em uma palestra proferida por uma Médica de Família e Comunidade considerada no meio médico como uma das especialistas em “Comunicação Clínica”. A palestra, direcionada a todos os funcionários do centro de saúde, tinha como principal objetivo efetuar um tipo de “treinamento” para que houvesse um aumento na “produtividade” e na “resolubilidade”10 dos atendimentos e consultas no
CS Morro da Ilha, assim como se objetiva em diversos centros de saúde do país.
No referido enfoque, ressaltou-se na fala dos médicos que ministravam tal palestra que a forma de comunicar-se na Atenção Primária precisaria conter um método: a “comunicação clínica”. Tal método facilitaria uma maior “objetividade” durante as conversas com os “usuários” que frequentam o centro de saúde. Ao procurar “corrigir” uma certa forma inadequada de comportar-se, os manuais médicos voltados para o subcampo da Atenção Primária ensinam como deve ser o modo de falar e de se portar com os “usuários”, utilizando-se da chamada “comunicação clínica”. Tal conduta é disseminada aos profissionais “não-médicos” e outros trabalhadores como a mais adequada no contexto da Atenção Primária, em especial no modelo de destaque, com o “Acolhimento” como atividade central e norteadora.
As questões abordadas pelos “usuários” as quais entende-se que não são relevantes para compreender seu processo de saúde-doença no seu enfoque “clínico” são ignoradas. Ou então são moldadas para se obter as informações “técnicas” de que se procura em uma “prática clínica”. Objetifica-se, portanto, o próprio conceito de “subjetividade”: não só na palestra mencionada como também nos manuais médicos voltados à Atenção Primária, concebe-se “subjetividade” como sendo os aspectos vagos ou difusos que desfocariam do que se acredita ser importante em um atendimento médico (estes são considerados “interferências”, como veremos adiante). Narrativas dos “usuários” que
10 “Resolubilidade” ou “resolutividade” trata-se de um termo usado para designar a “capacidade resolutiva dos serviços de saúde” em solucionar problemas no subcampo da Atenção Primária. A resolubilidade é definida como “a exigência de que, quando um indivíduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da sua competência”. Cf. BRASIL, 1990b.
são vistas como sendo coisas que acontecem no cotidiano sem importância, podem ser vistas como desnecessárias e tais informações são descartadas no momento da conversa.
Um exemplo que considero ilustrar estas questões é o relato, direcionado aos profissionais de saúde, considerado “comum” de brigas familiares de indivíduos da comunidade: “O problema é que a gente atende em 5 minutos e não resolve os problemas das pessoas. As pessoas começam a contar alguma coisa da vida delas, sobre uma briga com o filho, alguma coisa e eu não consigo cortar”. Esta frase foi dita por uma das enfermeiras do centro de saúde, em uma das cotidianas conversas informais nas saídas para o almoço. Os profissionais são treinados para mudar de foco na conversa, tentando descobrir algum sintoma clínico que a pessoa esteja sentindo. Se no meio da narrativa o “usuário” disse algo como “aí me deu uma dor de cabeça”, esta informação é a considerada “objetiva” e importante para decodificar um “sintoma” e converter em uma prescrição e posterior utilização de medicamentos.
Outra questão é a importância que é concebida ao “dito” durante o atendimento. O foco do atendimento será direcionado principalmente para o relato do “usuário”, isto é, a fala do “usuário” no momento de encontrar com o profissional de saúde é o que determina a conduta deste. É considerado que se o “usuário” disse naquele momento, então é o que há de mais relevante para ser resolvido. Há uma busca e uma seleção na fala do indivíduo sobre qual seria o principal motivo do seu deslocamento até o centro de saúde – é o que se chama de “queixa principal”: “Isso é um defeito meu... quando tem pouco tempo pro atendimento eu vou direto pra queixa.”, me disse uma das enfermeiras em um dos vários almoços diários no CS Morro da Ilha. Ela lamentava que, na maioria dos casos, precisaria de mais tempo para ouvir os “usuários” durante o atendimento de enfermagem. Entretanto, devido ao tempo reduzido destinado às consultas, ela acaba por interromper a fala dos “usuários” para seguir o que diz o protocolo, que é perguntar qual é a queixa principal do “usuário” naquele momento de sua vida, e ignorar todos os seus outros aspectos.
No “check list de entrevista clínica” elaborado por um médico no CS Morro da Ilha, foi elencada como uma atribuição necessária dos profissionais a seguinte: “Facilita o paciente a expressar seus sentimentos”. Percebe-se que a noção de “expressar sentimentos” denota uma ideia de emoção à narrativa. Considera-se esta ação como importante para a formação de vínculo, porém seu conteúdo não é utilizado como informação para a atuação médica. Assim também na
frase “Abordou as ideias e crenças sobre a demanda”, a concepção de “ideias” e “crenças” está relacionada ao objetivo do vínculo. Ou seja, as ideias ou crenças que o indivíduo tenha sobre a sua demanda – sobre a razão de estar ali – são conhecimentos considerados pelos profissionais como “subjetivos”, que funcionam como uma “interferência”, que se deve ter cuidado para não se desfocar do enfoque “clínico”. Entretanto, não se pode interromper a fala do “usuário” por mais que se considere inútil para a consulta, devido ao objetivo do “vínculo”, preconizado na Atenção Primária. É feita, portanto, uma escuta seletiva das narrativas dos “usuários”.
Neste sentido, o debate enriquece com a afirmação de Adam e Herzlich (2001) de que a doença trata-se de um fenômeno significativo e a atividade médica é sempre interpretativa. O médico faz a decodificação dos sintomas do indivíduo de acordo com as categorias do saber médico, as quais são fundamentadas sobre noções biológicas. O doente, por outro lado, tem suas ideias próprias sobre o seu “estado” de saúde e cria um “modelo explicativo”, que é fruto em parte do ser individual e em parte das raízes culturais (ADAM; HERZLICH, 2001). Trata-se do que o “usuário” pensa sobre o assunto: isto pode não interessar para a conduta “clínica” dos profissionais, entretanto se considera importante “deixar falar” para se construir o vínculo, o qual se trata de um princípio que se procura incorporar às relações sociais no subcampo da Atenção Primária, entre os profissionais e os indivíduos frequentadores dos centros de saúde.
O “SOAP” refere-se a Subjetivo, Objetivo, Análise e Plano. Trata-se do método de documentação dos aspectos que venho tratando até aqui. O SOAP foi criado em 1968 e é conhecido como o “sistema de anotação clínica” que se utiliza de “registro orientado para problemas” (SOUSA, 2000). Serve para que “até que a causa possa ser estabelecida, todas as modalidades de diagnóstico e as intervenções terapêuticas sejam orientadas para o problema real e imediato” (SOUSA, 2000). Novamente aqui se utiliza de um método, se segue com a meta de objetivar a narrativa dos “usuários” do centro de saúde, que guia não somente o registro em prontuário, como também a comunicação durante o atendimento. No SOAP, o “subjetivo” englobaria aqueles aspectos os quais se considera como não importantes para a tomada de decisão clínica.
Georges Canguilhem (2009) debate sobre a noção de “patologia objetiva”. O autor questiona até que ponto os métodos objetivos na atuação clínica podem qualificar um determinado fenômeno como
patológico. Na sua famosa obra “O normal e o patológico”, o autor afirma que:
Qualquer conceito empírico de doença conserva uma relação com o conceito axiológico da doença. Não é, portanto, um método objetivo que qualifica como patológico um determinado fenômeno biológico. É sempre a relação com o indivíduo doente, por intermédio da clínica, que justifica a qualificação de patológico. Embora admitindo a importância dos métodos objetivos de observação e de análise na patologia, não parece possível que se possa — com absoluta correção lógica — falar em "patologia objetiva". É claro que a patologia pode ser metódica, crítica, armada de meios experimentais. Essa patologia pode ser considerada objetiva, em relação ao médico que a