Entretanto, o glaucoma é um fator de risco independente tanto para quedas como para acidentes por colisões de veículos automotivos, particularmente em indivíduos mais idosos, aumentando as despesas com a saúde e diminuindo a QV(11). Colisão por veículo automotivo é qualquer colisão com outro carro, objeto ou pessoa enquanto um indivíduo dirige um veículo a motor, independentemente de dano, falha ou culpa(40).
A colisão de veículos é uma preocupação séria de saúde pública em todo o mundo pelos danos provocados(69). Todos os anos, mortes e lesões geram custos à comunidade global de cerca de 518 bilhões de dólares(77, 78). Quedas e colisões de veículos são as duas principais causas de mortes não intencionais e relacionadas a lesões em adultos com 65 anos ou mais(11, 77). Nesse sentido, quedas e direção insegura, em indivíduos idosos com glaucoma, permanecem um problema de saúde pública(79).
Acidentes que envolvem esses dois aspectos são eventos adversos e multifatoriais que provocam o aumento de morbimortalidade em pacientes com glaucoma. Dados do mundo real e de simulações em laboratório procuram identificar parâmetros específicos associados a quedas e condução insegura, assim como estratégias compensatórias de segurança(11).
Diante desse contexto, uma espiral de sentimentos e comportamentos, como parar de conduzir, pode levar ao isolamento social e, em última análise, à depressão e à diminuição da mobilidade e QV(46, 65, 80-82).
Por outro lado, comportamentos relacionados à condução de veículos e limitações autoimpostas podem ser fundamentais para compreender a condução de segurança(11). Pacientes com glaucoma ainda em seus estágios iniciais referem dificuldades em dirigir(83) e maiores dificuldades em dirigir à noite, ou na chuva, quando comparados a controles saudáveis(84).
Não obstante, muitos motoristas perdem a consciência e percepção do desempenho de condução porque se adaptam lentamente a suas habilidades em declínio, o que pode ser um risco à sua segurança(75, 85).
A gravidade da perda do CV, na situação específica avaliada por Diniz-Filho et al. (2016)(66), foi significativamente associada ao aumento do risco para dirigir sob essas condições em velocidades lenta e rápida, em virtude da estimativa errada de velocidade realizada por esses pacientes. Os autores utilizaram velocidade controlada para diminuir o efeito de confusão no estudo sobre a associação entre neblina e risco de dirigir. Condições de neblina causam, por exemplo, uma redução no contraste do campo de visão. Assim, em virtude da perda de sensibilidade visual, pacientes com glaucoma mostraram um aumento do risco de dirigir sob neblina em comparação com indivíduos saudáveis(66). Os autores identificaram que a presença de neblina, em simulador veicular, reduziu significativamente o tempo de movimento fora da estrada em comparação com controles saudáveis. Esse achado indica, segundo os autores, que pacientes com glaucoma apresentaram menos margem de segurança e podem estar em maior risco de acidentes com colisões ao dirigir sob neblina(66). Kunimatsu-Sanuki et al. (2015)(86) observaram em pacientes com glaucoma avançado significativamente mais colisões em um simulador veicular, com diminuição da sensibilidade no CV, ou seja, cujos defeitos do CV se localizavam na região paracentral logo baixo da linha média horizontal, quando comparados aos controles saudáveis. Em condições de neblina, o desempenho dos participantes com glaucoma e CV com MD abaixo de -9 dB no melhor olho também se mostrou pior em relação aos que não tinham a doença e apresentavam maior sensibilidade do CV, resultado semelhante ao apontado por Diniz-Filho et al.
(2016)(66).
De acordo com Lim et al. (2016)(3), a condução foi o aspecto que mais influenciou negativamente a QV dos 100 pacientes com glaucoma, segundo o Visual Function Questionnaire (VFQ 25). Dos pacientes que dirigiam, 44,4%
desistiram voluntariamente de dirigir devido à doença(3). Os pacientes com glaucoma apresentaram maior dificuldade de dirigir, principalmente nos estágios mais avançados da doença, ao avaliar o impacto da perda da função visual na VRQoL, segundo o 25-Item National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ-25)(16, 54).
Segundo o Los Angeles Latino Eye Study (2008), a perda bilateral moderada a grave da função visual teve grande impacto nas tarefas de condução, enquanto que defeitos moderados a graves unilaterais tiveram menos influência em habilidades de condução(54). Pacientes com perda da visão binocular têm sérias dificuldades para executar as tarefas do seu cotidiano como ler, dirigir ou locomover-se. No entanto, a VRQoL pode ser afetada pela perda do CV em um dos olhos de forma independente(16).
A influência do melhor e do pior olho na condução em pacientes com glaucoma ainda não está completamente clara(16). A dificuldade percebida nas tarefas de condução parece aumentar com o agravamento do comprometimento da função visual no melhor olho(44, 54).
Vários estudos mostraram que pacientes com glaucoma tendem a modificar os seus hábitos de dirigir, como resultado da percepção de dificuldades com a sua visão(52, 87).
A interrupção do comportamento de dirigir foi significativamente mais frequente em pacientes com glaucoma em ambos os olhos, mas não em um dos olhos, ao comparar-se com indivíduos saudáveis(52).
Além disso, quando comparados com indivíduos saudáveis, pacientes com glaucoma em ambos os olhos que dirigem, relatam interrupção da condução noturna, ou em áreas desconhecidas e redução da frequência(16).
A literatura científica destaca que as dificuldades de dirigir referidas pelos pacientes podem começar em momentos ainda iniciais do glaucoma e que, diminuir a velocidade da progressão da doença, pode permitir que pacientes com
glaucoma dirijam mais. Uma boa função visual é sem dúvida importante para uma direção segura(11).
Van Landingham et al. (2013)(88) verificaram que uma grande parcela de pacientes com glaucoma parou de dirigir (23% versus 6,9%) em comparação com aqueles que eram suspeitos para glaucoma. O risco de parar de dirigir dobrou a cada redução de 5dB do MD no CV do melhor olho(88). Haymes et al.
(2007)(40), em estudo prospectivo com 40 motoristas com glaucoma (83%) e 44 controles saudáveis (94%), avaliaram fatores de risco para quedas, colisões de veículos automotivos e o desempenho na direção em estrada. Concluíram que havia um aumento de risco, com fatores de risco compartilhados subjacentes para esses desfechos, o que pode sugerir que, para além dos defeitos do CV, outros fatores também poderiam explicar o aumento das taxas de colisões nos pacientes com glaucoma. Esse grupo apresentou cinco vezes mais probabilidade de envolvimento em um ou mais acidentes de colisões de veículos nos últimos cinco anos e dez vezes mais probabilidade de ter sido culpado pelo fato, quando variáveis como idade, raça, medicamentos sistêmicos, e MD, da perimetria computadorizada, no melhor olho, bem como exposição ao dirigir, foram levadas em conta(40). Os resultados vão ao encontro do estudo de McGwin et al. (2005)(20) ao relatar que pacientes com glaucoma, com comprometimento do CV moderado a grave, mostravam um aumento de probabilidade de envolvimento em acidentes de colisão de veículos. Tanabe et al. (2011)(89) apontaram que, pacientes com glaucoma grave (n = 20, prevalência de 25% em colisões) estavam oito vezes mais envolvidos em colisões de veículos automotivos quando comparados a controles saudáveis (n = 144, prevalência de 3,5% em colisões). Know et al. (2016)(47) reportaram que a taxa de colisões em motoristas com glaucoma era 1,65 vezes maior quando comparada à dos controles saudáveis, o que sugere que o glaucoma pode estar associado ao aumento da ocorrência de acidentes com colisões. No entanto, os autores não associaram a AV do pior olho dos pacientes com glaucoma às colisões. Gracitelli et al. (2015)(45), num estudo prospectivo, observaram também que a AV no pior e melhor olho não era preditiva de colisões de automóveis em pacientes com glaucoma. De acordo com Correa et al. (2019)(75), esses resultados podem estar associados ao fato de que, pessoas com baixa AV não são licenciadas para
dirigir. Além disso, esses pacientes geralmente param de dirigir, portanto, esta conclusão nestes estudos pode ter sido resultado de seleção tendenciosa de pacientes. Todavia, Yuri et al. (2014)(90), num estudo transversal com pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), relataram que a baixa AV no melhor olho estava associada a acidentes automotivos com colisões. Em estudo prospectivo, Yuki et al. (2016)(69) avaliaram o risco de acidentes automotivos em pacientes com GPAA e identificaram que, dos 191 pacientes avaliados, 28 envolveram-se em colisões durante três anos de acompanhamento (4,9% por ano). Dez pacientes (5,2%) sofreram esse tipo de acidente no primeiro ano, 13 pacientes (6,8%) no segundo e 11 pacientes (5,8%) no terceiro ano. Alguns desses pacientes sofreram múltiplas colisões ao longo dos três anos, segundo assinalaram. Concluíram que a deteriorização da AV no pior olho seria um fator de risco para futuras colisões em pacientes com GPAA [odds ratio: 1,2, 95%
intervalo de confiança (CI): 1,1 para 1,4] e que, a diferença de resultados estaria associada aos desenhos de estudo diferentes(69). Em um estudo prospectivo com 185 motoristas com glaucoma, Yuki et al. (2017)(91) identificaram que a função visual (CV e AV) associada a histórico de colisões de veículos e comportamentos de direção predizem futuras colisões. Entretanto, apenas a função visual não foi preditiva para futuras colisões.
Bhorade et al. (2016)(92) identificaram que pacientes com glaucoma moderado e avançado (com MD de -6 dB ou menos no olho melhor) apresentaram um risco 4,1 vezes maior de pior desempenho de condução em uma avaliação na estrada em comparação com controles saudáveis. Ou seja, em testes cognitivos e de mobilidade mostraram pior performance(92). Um outro estudo de condução em estrada mostrou que, os participantes com glaucoma de gravidade leve a moderada, dirigia pior do que os motoristas sem glaucoma.
Comparados aos controles saudáveis, os condutores com glaucoma apresentaram maior dificuldade na manutenção da faixa, planejamento, abordagem e observação, principalmente em semáforos ou cruzamentos(84).
Segundo Hames et al. (2007)(40), o fator de risco mais forte para esses acidentes foi a atenção seletiva prejudicada, avaliada pela velocidade do processamento visual usando o campo de visão útil (do inglês, useful field of
view test - UFoV) (UFOV - Visual Awareness, Inc., Chicago, IL, USA)(40), com processamento da informação mais lento, resultado consistente em motoristas mais velhos(93). O UFoV é um teste computadorizado, desenvolvido por Ball et al. (1993)(94) para avaliar a velocidade do processamento visual na presença e ausência de condições de atenção dividida. As subscalas do UFoV incluem processamento da velocidade visual, atenção dividida e atenção seletiva. Uma meta-análise sugeriu o uso dessa ferramenta como potencial método de triagem para motoristas idosos(95).
Como também observaram Owsley e McGwin em 1999(93), pacientes que apresentavam velocidades mais lentas de processamento (UFoV) - com influência portanto na atenção seletiva -, eram dez vezes mais propensos a ter colisões do que os pacientes com velocidades de processamento visual mais rápidas. Owsley et al. (1998)(96) identificaram que, pessoas com mais de 40% de redução no processamento da atenção seletiva mostravam duas vezes mais probabilidade de se envolverem nesses acidentes do que as que tinham a atenção mais preservada.
Outros estudos apontaram que pacientes com glaucoma revelavam um aumento de risco de colisões no mundo real e que a gravidade do comprometimento do CV era provavelmente um fator de risco(20, 42, 47, 97). No entanto, não há evidências de que o glaucoma aumenta o risco de colisões prejudiciais(71), ou que condições específicas e características da doença podem potencializar esse risco(66).
Os riscos dependem de variáveis como gravidade, como observaram Diniz-Filho et al. (2016)(66) e localização dos defeitos do CV, sensibilidade ao contraste e desempenho em tarefas de atenção dividida(11, 46, 61).
Contudo, o risco de colisão de veículos não é inteiramente atribuível ao comprometimento do CV no glaucoma, ou gravidade do defeito, sugerindo que outros fatores também são responsáveis pela segurança na direção e desempenho, segundo Correa et al. (2019)(75) e outros autores(11, 40, 46, 93, 96). De fato, os requisitos específicos do CV para uma carteira de motorista são variáveis em países diferentes(75).
Tal variabilidade é provável devido à natureza multifatorial tanto de locomoção/deambulação e de condução de veículos como de respectivas estratégias compensatórias usadas pelos pacientes(11).
Dessa forma, as pesquisas têm como foco identificar fatores que predispõem pacientes com glaucoma a cair e à condução insegura, bem como ao desenvolvimento de estratégias de rastreamento da doença e de reabilitação de seus portadores(11).
Fatores intrínsecos ao ato de dirigir fazem com que a sua avaliação envolva vários aspectos, ou seja, não se trata de uma avaliação direta. Isso acontece porque dirigir é uma atividade complexa, que envolve a habilidade de significantes multitarefas(75).
As diferenças nos métodos de avaliação, variáveis analisadas e capacidade de identificar estratégias compensatórias que aumentam a segurança, impedem a generalização e recomendação de melhores práticas.
Por essa razão, avaliações individualizadas podem ser mais eficazes na redução de morbimortalidade associada com quedas e direção insegura em pacientes com glaucoma(11).
Não obstante, e de forma geral, o glaucoma está associado ao aumento de quedas e ao risco de dirigir veículos, principalmente nos estágios mais avançados da doença(11). De fato, condução e deambulação dependem de processos complexos de cognição, com múltiplos aspectos que envolvem a visão,(11) mas também a atenção(61).
Estratégias compensatórias podem permitir que pacientes com glaucoma, mesmo em casos mais graves, possam sentir-se seguros tanto na condução em estrada como na própria locomoção(11).
No entanto, existe apenas uma associação relativamente fraca entre preocupações subjetivas sobre a capacidade de dirigir e performance de direção em pacientes com glaucoma. Apenas aproximadamente 1/3 dos pacientes, os quais foram identificados com desempenho insatisfatório na direção de um simulador veicular, realmente mostrou preocupações significativas sobre a sua capacidade de dirigir, sugerindo que um grande número de pacientes com
glaucoma podem não adotar as medidas necessárias de precaução para evitar situações de risco na direção.(66).
Kasneci et al. (2014)(98), num estudo de pacientes com perda binocular de campo visual, relataram que, seis em dez pacientes com glaucoma não passaram na avaliação de condução em estrada e tiveram maior dificuldade com a manutenção da pista, desenvolvimento e velocidade. No entanto, a extensão do comprometimento do CV não foi associada ao desempenho na direção, na medida em que, alguns motoristas compensaram a perda de visão com o aumento do movimento da cabeça, para rastreamento visual, para o lado do defeito(98). Esses resultados sugerem que, as dificuldades em generalizar a condução com segurança pela extensão e localização do CV prejudicado pode ser, em parte, pelas diferenças individuais no que se refere às estratégias de compensação da perda do CV, a exemplo do movimento da cabeça para rastreamento ocular(11). Num pequeno estudo, Kübler et al. (2015)(71) avaliaram o desempenho de condução em pacientes com glaucoma e respectivos comportamentos compensatórios de pesquisa visual, que envolvem movimentos de olhos e cabeça, em relação a controles com visão saudável, durante um teste de direção num simulador. O tempo de duração do teste foi de 40 minutos que incluiu situações perigosas na cidade e nas estradas rurais. Várias medidas de desempenho na direção foram investigadas: posição da pista, hora de cruzar a linha e velocidade. Além disso, os movimentos dos olhos e da cabeça foram rastreados e analisados. Os pacientes com glaucoma que passaram no teste exibiram mais movimentos de cabeça e inspeção/olhar do que os que falharam, sugerindo que comportamentos de direção compensatórios, como aumento da varredura visual com o movimento da cabeça, podem aumentar a percepção de segurança de direção em pacientes com glaucoma. Os que falharam no teste mostraram um viés para a direita na posição média da faixa, provavelmente na tentativa de maximizar a margem de segurança para o tráfego próximo. Portanto, segundo o estudo, a perda binocular do CV não influencia necessariamente a percepção da segurança da direção. Os autores recomendaram avaliações de condução mais individualizadas que levam em conta a capacidade do paciente compensar a falta da visão(71). Lee et al. (2017)(99) rastrearam os movimentos oculares, em 30 pacientes mais velhos com glaucoma, durante a execução do
Hazard Perception Test (HPT). Motoristas com glaucoma, que apresentaram uma amplitude de sacada maior, tiveram tempos de resposta mais rápida, sugerindo que comportamentos compensatórios podem resultar em direção de segurança(99). Num outro estudo, Lee et al. (2018)(100) observaram que motoristas mais idosos com glaucoma apresentaram pior desempenho do que os controles saudáveis com diferenças nos padrões de movimentos oculares.
Identificaram associação entre sacadas maiores e melhores índices de direção naqueles com glaucoma revelando que, a alteração do comportamento da varredura ocular pode beneficiar o desempenho e a segurança da direção nessa população(100).