O processo de luto no ambiente hospitalar

Luto, de acordo com Parkes (1998), “não é um conjunto de sintomas que tem início depois de uma perda e, depois, gradualmente se desvanece. Envolve uma sucessão de quadros clínicos que se mesclam e se substituem.” (p.23-24). Para descrever melhor este processo, o autor fala que ele passa por algumas fases, o qual as apresenta como o “[...] entorpecimento, que é a primeira fase, dá lugar à saudade ou procura pelo outro, e estes dão lugar à desorganização e ao desespero, e é só depois da fase de desorganização que se dá a recuperação.” (p.24). O processo de luto é algo que ocorre de formas diferentes na vida de cada pessoa, sendo que cada um irá dar respostas diferentes a situação que está vivenciando, pois este processo poderá “[...] trazer lembranças ou fantasias intrusivas e causar comportamento de aproximação ou afastamento.” (PARKES, 1998, p.61). O luto para Fonseca (2004) “[...] inclui uma série de respostas psicológicas, fisiológicas, sociais e comportamentais que acompanham a consciência humana.” (p.75).

Freud (2006)9 _{correlaciona “[...] a melancolia com o luto, tanto pelas semelhanças} do quadro geral dessas duas condições, como pelo fato de as circunstâncias da vida que as desencadeiam coincidirem – ao menos até onde é possível observá-las.” (p.103). O autor diz que “o luto é, em geral, a reação à perda de uma pessoa amada, ou à perda de abstrações colocadas em seu lugar, tais como pátria, liberdade, um ideal etc.” (p.103). Contudo, “[...] em algumas pessoas – que por isso suspeitamos portadoras de uma disposição patológica – sob as mesmas circunstâncias de perda, surge a melancolia, em vez do luto.” (p.103). Em relação a

melancolia, o autor salienta que ela “[...] caracteriza-se psiquicamente por um estado de ânimo profundamente doloroso [...]” (p.103) e também “[...] por uma suspensão do interesse pelo mundo externo, pela perda da capacidade de amar, pela inibição geral das capacidades de realizar tarefas e pela depreciação do sentimento-de-Si.” (p.103-104).

Referindo-se ao luto, Freud (2006) fala que “[...] a reação à perda de uma pessoa amada, apresenta o mesmo estado de ânimo doloroso e a mesma perda do interesse pelo mundo exterior, salvo por tudo aquilo que relembra o falecido.” (p.104). E afirma que no luto “[...] o mundo tornou-se pobre e vazio; na melancolia, foi o próprio Eu que se empobreceu.” (p.105). Freud diz também que “[...] encontramos no luto a mesma perda da capacidade de escolher qualquer novo objeto de amor – escolha que significaria substituir o objeto do luto – e um desinteresse por qualquer tipo de atividade que não esteja relacionado com a lembrança do falecido.” (p.104).

Parkes (1998) salienta que “a dor do luto é tanto parte da vida quanto a alegria de viver; é, talvez, o preço que pagamos pelo amor, o preço do compromisso.” (p.22). Neste sentido, sobre o luto ser um processo que dói, Torres (1999) afirma que ele vai “[...] de um choque inicial, passando pelo desespero para chegar à recuperação e restituição, e pode se manifestar por diversos sintomas, tais como choro, perturbações somáticas, perturbações de sono, reações hostis, culpa e depressão.” (p.154). Além disso, em todo o processo de luto, existe também a tristeza e a raiva (TORRES, 1999). Neste contexto, Parkes (1998) ressalta que “o traço mais característico do luto não é a depressão profunda, mas episódios agudos de dor, com muita ansiedade e dor psíquica.” (p.62).

Quando se fala de luto, são abordados os rompimentos de vínculos vivenciados por todas as pessoas durante a vida. Portanto, “[...] quando o vínculo é rompido, os recursos de que o indivíduo dispõe para elaborar o luto devem ser buscados na qualidade do vínculo anteriormente existente. É possível, então, entender os motivos que levam ao desencadeamento do chamado luto patológico10 [...]” (BROMBERG, 1996, p.103). Parkes (1998) salienta que “[...] pessoas que expressaram pouco ou nenhum luto também não têm bons resultados. São os enlutados moderados que parecem enfrentar melhor e obter melhores resultados no trabalho de elaboração do luto.” (p.101). Desta forma, a melhor elaboração do luto se dará quando está ocorrer de forma mediana11_{. Segundo Bromberg (1996), o choque} “[...] da perda pode ser diminuído quando são formados vínculos substitutos, processo para o

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Este tipo de luto refere-se a complicações que ocorrem durante o processo do luto, impedindo que tal processo ocorra de forma saudável e esperada. Desta forma, o luto patológico é a “[...] reação que fugiu do já descrito no que se refere à sintomatologia e ao processo.” (BROMBERG, 2000, p.40).

qual é importante a aceitação do suporte social.” (p.103). Assim, os vínculos construídos se substituem uns aos outros, no intuito de preencher os vazios deixados pela perda. Neste contexto, Kovács (1996) diz que as separações e as “[...] perdas são companheiras constantes na vida do ser humano e ninguém pode afirmar que nunca as viveu.” (p.14). Conforme a autora “a separação provoca uma mutilação, um pedaço do Ego que se vai, e com isso ocorre um abalo na identidade, uma nova tem que se formar, agora sem o outro.” (p.15). A “[...] saudade, a busca do outro, que estão presentes na ansiedade de separação, são características essenciais da dor do luto.” (PARKES, 1998, p.23). Desta forma, Kovács (1996) ressalta que “o processo de luto tem que se instalar no processo de separação, mesmo sem ocorrência de uma morte concreta, pois a vivência da morte está presente com grande intensidade.” (p.16), assim

a separação é, de fato, a perda entre vivos, ninguém morreu, mas é como se fosse assim. É preciso matar o outro dentro de si, morrer para o outro, sem nenhuma morte efetiva, embora o desejo possa estar presente, tanto da própria morte, como da do outro, dentro de si e às vezes fora [...] (p.14).

No entanto, Parkes (1998) salienta que é possível ser considerada “[...] a morte como o evento crucial após o qual podemos esperar que ocorra o luto.” (p.25). Assim, “[...] embora a morte seja a maior ameaça ao nosso narcisismo, e a morte do outro deixe sempre profundas cicatrizes, o processo progressivo do luto permitirá uma adequada elaboração12 da perda.” (TORRES, 1999, p.127). E neste caso, Kovács (1992) diz que a “morte do outro configura-se como a vivência da morte em vida. É a possibilidade de experiência da morte que não é própria, mas é vivida como se uma parte nossa morresse, uma parte ligada ao outro pelos vínculos estabelecidos.” (p.153). Walsh e McGoldrick (1998) enfatizam que a perda é um processo “[...] que envolve o morto e os sobreviventes em um ciclo de vida comum, que reconhece tanto a finalidade da morte como a continuidade da vida.” (p.27). Tratando-se de perdas, todas elas requerem um luto (WALSH e MCGOLDRICK, 1998).

Conforme Franco (2004) “a pessoa que está [próxima] à morte, juntamente com aqueles que lhes são caros, vive um processo de luto. É dito antecipatório porque ocorre anteriormente ao marco objetivo da data da morte, mas não é menos importante por se dar nessas condições.” (s/p). Neste sentido,

12 _{Adequada elaboração, refere-se ao luto saudável. A este respeito, Bowlby (1998) ressalta que “as causas de}

uma perda e as circunstâncias em que ele ocorre variam muito, não sendo de surpreender que algumas facilitem mais um luto sadio e outras o tornem muito mais difícil.” (p.189).

A partir do momento do diagnóstico de uma doença, seja ela considerada terminal ou não, o paciente inicia a elaboração de um processo de luto. Luto pelo corpo saudável; luto por todas as restrições e limitações que determinadas doenças impõem em termos das atividades cotidianas; luto pelo futuro. No caso das doenças consideradas terminais, tem início o chamado luto antecipatório. (ESSLINGER, 2004, p.69, grifo do autor).

Assim, Kovács (1992) fala que no momento em que ocorrem adoecimentos “[...] graves, em que houve um período longo de cuidados com o morto, é provável [...] ocorrer o que se chama de ‘luto antecipatório’.” (p.159). E quando o processo de luto inicia-se quando “a pessoa ainda viva, e é sentida a sua perda como companheiro para uma série de atividades, daquele que cuida, do parceiro sexual, do colega de trabalho. A pessoa ainda não morreu, mas estas perdas já têm de ser elaboradas, com ela ainda viva e de ambos os lados.” (p.159). Afinal, “a morte do doente pode trazer um certo alívio, mas, também, incitar sentimentos de culpa, pois a pessoa acredita que não tratou o outro da melhor forma possível e com isso não evitou a sua morte.” (p.159). Luto antecipatório de acordo com Lindemann (1944 apud FONSECA, 2004) é a “[...] reação de pesar genuína em pessoas que não estão enlutadas pela morte em si mas pela experiência de uma separação onde há a ameaça de morte.” (p.94). Segundo Fonseca (2004) “o termo Luto Antecipatório sugere que há somente uma perda iminente a ser enfrentada. Há, contudo, três focos temporais envolvidos: passado, presente e futuro.” (p.101). Neste sentido, o autor diz que “ao receber um diagnóstico de terminalidade, a experiência de enlutamento é alavancada por perdas que ocorreram no passado, pelas perdas atuais que estão ocorrendo e também por aquelas que virão.” (p.101).

O processo de luto se mostra como algo que deverá ser construído durante o adoecimento de um paciente terminal, e a relação estabelecida entre o paciente e a equipe de saúde faz com que o paciente visualize “[...] o que de vida existe no tratamento da morte.” (LEÃO, 2002, p.147). Assim, durante a hospitalização de pacientes terminais, Kovács (2008) diz que “[...] podem ocorrer sentimentos ambivalentes, tristeza pela perda e raiva pelo abandono, desejo da morte para alívio do sofrimento, que pode provocar culpa, podendo ser este um fator de risco para o luto complicado13.” (p.461). Tais sentimentos poderão ser vivenciados pelo familiar, pela equipe ou até mesmo pelo paciente; e “entre os fatores que podem causar complicações no processo de luto, observa-se negação e repressão ligadas à perda e à dor” (p.460), sendo que “estes fatores podem ser exacerbados em uma cultura que faz com que as pessoas se controlem, não se manifestem e que vivam como se a morte não

existisse.” (p.460). Neste contexto, existe “uma tendência para ‘adequar’ as pessoas, buscando-se normatização, o que não permite que elas possam viver sua tristeza.” (p.460).

Estudos mostram que tratando-se de mulheres que ficaram viúvas, por exemplo, Parkes (1998) relata que muito maior do que o luto em si, poderá ser “a necessidade de aprender novos papéis sem o apoio da pessoa com quem ela se acostumou a contar [...]” (p.24). Afinal, será preciso que tais familiares reorganizem as suas vidas devido a ausência do paciente, que já está instaurada desde a sua hospitalização. Neste contexto, Campos (1995) salienta que “o profissional da saúde atua no ajustamento do paciente às condições de vida hospitalar. Isto se torna necessário, pois a doença rompe a interação do paciente com a sociedade e seus familiares, havendo uma mudança de papéis, de equilíbrio e rotina.” (p.61). Angerami-Camon (2002) afirma que “o acompanhamento formal da família abre um esforço para a resolução de medos e más interpretações, e permite a redefinição de papéis dentro da família.” (p.20). Deste modo, segundo Parkes (1998) “[...] uma perda geralmente traz consigo outras perdas secundárias.” (p.24). Portanto, com o adoecimento surgem assuntos a serem trabalhados em relação ao futuro da família do paciente terminal que está hospitalizado.

O luto poderá ocorrer de forma diferente para cada pessoa que vivencia uma perda, sendo que os vínculos que são rompidos necessitam de elaboração; e no hospital o luto também se faz presente nos familiares, na equipe e nos pacientes, os quais também poderão vivenciar este processo. Angerami-Camon e outros (2003) relatam isso quando dizem que “o sentimento de abandono que experimentamos quando morre um paciente que atendemos é desolador. E somado ao fato de estarmos alquebrados com a dor da perda em si, temos ainda uma família que aguarda ansiosa por alguma forma de conforto e amparo.” (p.113). Hennezel e Leloup (1999) salientam que o “[...] mundo que nos rodeia não nos ensina a morrer. Tudo é feito para esconder a morte, para incitar-nos a viver sem pensar nela, em termos de um projeto, como se estivéssemos voltados para objetivos a serem alcançados e apoiados em valores de efetividade.” (p.17). Deste modo, por mais que alguns profissionais da área da saúde não estejam preparados para trabalhar com questões relacionadas a morte, cabe a eles a tarefa de transmitir as notícias sobre a evolução do adoecimento do paciente terminal aos seus familiares.