Um aumento mundial nas taxas de incidncia e mortalidade por mesotelioma tem sido consistentemente documentado, inclusive no Brasil. No entanto, muitos autores apontam que o nmero de mortes por mesotelioma subestimado, devido ao tempo de longa latncia, bem como a dificuldades no diagnstico e identificao de indivduos expostos. 60
O mesotelioma maligno recebeu um cdigo especfico na 10» Reviso da Classificao Internacional de Doenas: cdigo C45, com especificadores C45.0 - Mesotelioma da pleura, C45.1- Mesotelioma do peritnio, C45.2 - Mesotelioma do pericrdio, C45.7 - Mesotelioma de outras localizaes e C45.9 - Mesotelioma no especificado. Esta nova CID-10 entrou em vigor no Brasil em 1996. Antes dessa data, portanto, o mesotelioma de pleura, a topografia mais frequente do mesotelioma, era diagnosticado e/ou classificado como cncer de pleura com o cdigo 163 da 9» Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-9). 33 O tratamento dado aos dados referentes aos casos codificados como Cncer de Pleura, seja na vigncia da CID-9, cdigo 163, ou da CID-10, cdigos C45.X, na ampla literatura epidemiolgica sobre o mesotelioma, costuma ser predominantemente a adoo do critrio de aceitar a contagem dos casos codificados como 163 como sendo mesoteliomas. Em alguns casos, com um pequeno ajuste. Para os casos j codificados pela CID-10, os estudos tm dado ateno, com frequncia, justamente medio do quanto essa correspondncia permanece. Admite-se que boa parte dos cnceres de pleura C38.4 so ainda codificados como tais, apesar de serem mesoteliomas. Estudos ad hoc tm sido realizados para estimar esta hiptese, e obter nmeros que auxiliem a avaliar o quanto vem evoluindo a capacidade dos servios de sade para diagnosticar corretamente a doena, e, uma vez diagnosticada, aplicar a codificao correta. Esse um problema histrico no estudo do mesotelioma, que j recebeu em alguns
#"! casos o nome de ÒfugaÓ ou ÒescapeÓ, que implica em designar cdigos de diferentes para casos de mesotelioma. O HSE ingls monitora especificamente este parmetro em suas estatsticas anuais: qual o percentual de mesoteliomas recebe a codificao de C45 e qual recebe o cdigo C38.4.
A prpria Classificao Internacional de Doena, 10a reviso, prope uma definio que abre margem a dvida. Em sua evoluo histrica, a classificao das neoplasias segue uma lgica topogrfica, mais que a tipificao histolgica, influenciando grandemente a prtica mdico-assistencial. Acresce que, ao definir para o cdigo C38.4, na codificao recomendada para os casos de Neoplasia Maligna da Pleura Òno classificadas como MesoteliomaÓ deixado em aberto o que realmente est sendo acolhido com este cdigo. De fato, as Neoplasias Malignas primariamente pleurais so, estatisticamente falando, praticamente todas mesoteliomas. As demais neoplasias malignas pleurais tm ocorrncia anedtica, e frequncias muitas ordens de grandeza abaixo. O que ocorre, na maior parte dos pases e dos sistemas de registros de doenas e de canceres, que ao serem examinados os casos que receberam o cdigo C38.4 verifica-se que um percentual amplamente maior de casos de mesoteliomas (85%) uma frequncia usual. Os demais casos distribuem-se em um
mix de neoplasias primarias ou metastticas de outras topografias, ou ainda entre outras
doenas, no necessariamente neoplsicas. Muito excepcionalmente, so encontradas malignidades primrias da pleura no-mesoteliomas. Em outras palavras, os casos que recebem estes cdigos de cncer de pleura e no so mesoteliomas. So, virtualmente, erros de codificao. Erros de um tipo comum em quase todos os tipos de cncer. Na prtica, muitos estudos epidemiolgicos, e inclusive rotinas adotadas em Registros de Mesotelioma, adotam a contabilidade dos casos de mesotelioma considerando a soma dos casos de C45.X e C38.4, o que nos parece o correto. 31,105
A validade dos dados em muitos pases, sobretudo naqueles onde h maior dificuldades para a rede de assistncia sade realizar diagnsticos complexos e caros, e que so frequentemente produtores e/ou usurios de quantidades relevantes de amianto, pode ser uma problemtica. A subnotificao um problema comum nas doenas raras que so difceis de diagnosticar. 8
Gorini e colaboradores (2002) 119, ao analisarem o registro de mortalidade toscano entre 1994 e 1999, constataram que 82% das mortes por mesotelioma do sexo masculino foram corretamente codificadas com o cdigo 163 na certido de bito, mas 9% foram codificadas como cncer de pulmo, 2,1% como cncer peritoneal ou retroperitoneal, 2,7% como outros
##! tipos de cncer ou no especificado, 4,3% como causas no malignas. Na Gr-Bretanha, Frana e Itlia, essa proporo de mortes por mesotelioma corretamente codificadas foi de 55% 99, 75% 120 e 75% 121, respectivamente, ratificando a existncia do subregistro da doena.
Dessa forma, para a maioria dos pases, o nico dado para mortalidade por mesotelioma rotineiramente disponvel so as taxas de mortalidade por cncer de pleura. Tendncias passadas relativas s taxas de cncer de pleura correspondem, portanto, bem de perto, s tendncias de mortalidade por mesotelioma, sendo este ltimo cerca de 162% (0.89/0.55) da taxa de mortalidade do cncer pleural 99. Alm disso, Park e Cols. (2011) 122 sugeriram que, a cada quatro a cinco casos de mesotelioma registrados, um pode ser ignorado.
No Brasil, h uma grave omisso em relao ao estudo das doenas relacionadas ao amianto, muito especialmente por se tratar de um pas de grande consumo da fibra e onde as medidas de banimento da crisotila no foram adotadas.
Pinheiro e cols. (2003) 30 realizaram o primeiro estudo de base populacional de mesotelioma em nosso Pas. Eles examinaram atestados de bito cuja causa de morte principal foram tumores pleurais, no Estado do Rio de Janeiro, durante 1979-2000, em conjunto com exames histopatolgicos, a fim de avaliar a confiabilidade dos diagnsticos relatados nos atestados de bito. Aps reviso manual dos 217 atestados de bito codificados como tumores pleurais, realizada por dois investigadores, 45 (28,3%) casos de mesotelioma foram encontrados e 74 casos (34,1%) foram considerados erroneamente codificados. As causas de morte mais comuns entre os atestados erroneamente classificados como tumores de pleura foram efuso pleural metasttica com um local primrio conhecido (20,7%) e outros tumores pleurais (13,4%). Neste ltimo, a maior parte dos erros mais comuns foi neoplasia maligna sem especificar stio (CID-9 = 199.1) e neoplasia maligna de brnquios e pulmo (CID-9 = 162.9). Outras causas imprecisas foram pneumonia e neoplasias de ovrio, prstata e do estmago. No mesmo estudo, foi observado que apenas oito casos registrados apresentaram dados sobre exposio ao amianto, mostrando que a histria ocupacional no bem explorada. Problemas de codificao relacionados com mesotelioma tm sido descritos em diversos estudos 128, mas a implementao de um cdigo especfico para o mesotelioma na CID-10 teve como finalidade reduzir erros de codificao no futuro. Em um estudo dos casos de mesotelioma maligno pleural "desaparecidos", em Minnesota, Lilienfeld e Gunderson (1986) 123 relataram que estes tumores foram codificados como 162.2-162.9 (Neoplasia maligna dos brnquios e pulmo), 195.1 (Neoplasia maligna de outros stios e causas mal definidas de trax), ou 199.1 (neoplasia maligna sem especificao de stio); em vez de 163.0
#$! (neoplasia maligna de pleura parietal) ou como 163.9 (neoplasia maligna de pleura no especificada).
O subregisto um problema mundial. Na Espanha, a preciso da certificao de tumores pleurais menor do que para outros locais de tumor. Sabe-se que parte dos diagnsticos de mesotelioma pleural ou cnceres, eventualmente, so codificado como neoplasia maligna de stio indeterminado. 13