O trauma como modificador de trajetórias: proposta de um modelo

Considerando que o trauma psíquico pode ocorrer em todas as idades e que o estágio do desenvolvimento em que incide trará diferentes repercussões, analisa-se a seguir, os impactos na personalidade, na psicopatologia e na resiliência.

Diversas revisões de literatura foram conduzidas nesta década, mostrando que o trauma infantil é um fator de risco não somente para transtornos mentais, mas também para outros comportamentos.(176–180) Por exemplo, uma metanálise realizada pelo grupo de pesquisa mostrou que o trauma na infância está consistentemente associado a tentativas de suicídio na vida adulta.(180) A Figura 2 ilustra esses achados. Conforme a revisão de Auxémére (2018), o trauma é virtualmente um fator de risco geral de psicopatologia, não somente para o TEPT.

Fundamentado em estudos translacionais, Zannas, Provençal e Binder (2015) propuseram um modelo etiológico para o TEPT, com bases genéticas, epigenéticas e neurobiológicas, integrando conceitos de vulnerabilidade e resiliência a partir do desenvolvimento.(71) Adaptando-se o modelo a uma perspectiva transdiagnóstica de psicopatologia e personalidade, propõe-se que o trauma desencadeia uma cascata de eventos que irão conduzir para um caminho de vulnerabilidade ou resiliência, os quais implicam nos traços adaptativos ou patológicos da personalidade.

Partindo de que o temperamento é herdado, biológico e instintivo, o trauma índice, ocorrendo precocemente, induzirá a transcrição do DNA, a fim de mobilizar recursos adaptativos. Alelos protetores ou de risco, em interação com o ambiente, irão desencadear processos epigenéticos, que promoverão a reparação dos danos celulares, ou desencadearão marcadores de risco (endofenótipos). Via neuroplasticidade, em condições internas e externas favoráveis, haverá o processamento emocional, conferindo adaptação e fortalecimento. Por outro lado, quando a genética, a intensidade e frequência do trauma, os recursos internos e o

ambiente externo são desfavoráveis, o organismo, procurarando a adaptação, não consegue reestabelecer o equilíbrio.

Figura 2: Traumas infantis e consequências na vida adulta.

Fontes: Norman et al. (2012), Carr et al. (2013), Beghi et al. (2013), Dorahy et al. (2014), Zatti et al. (2017).

Na tentativa de defender-se de traumas posteriores, haverá o reforço dos circuitos do medo e a consolidação das memórias, promovendo o temperamento de esquiva do dano via aprendizagem comportamental e mecanismos neurobiológicos. Por meio de processos de aprendizagem cognitiva social, a interação problemática com os pais e cuidadores induzirá o reforço da autoavaliação negativa e a internalização dos sentimentos de desamparo e isolamento provenientes dessas relações. Assim, o caráter se desenvolve com reduzida autoestima, inflexibilidade cognitiva e dependência, implicando em baixo autodirecionamento.(181) Dessa forma, alta esquiva de dano e baixo autodirecionamento constituem uma personalidade com risco aumentado para transtornos mentais posteriores. Nesse momento, existe uma “janela de oportunidade” para intervenções diretas e ambientais, que poderiam restaurar o funcionamento prévio e reforçar a resiliência.

Uma vez que haja um fator de vulnerabilidade consolidado pela personalidade, traumas posteriores desencadearão a manifestação completa da psicopatologia, que

Abuso sexual Negligência Abuso emocional Violência física Esquizofrenia Transtornos de humor Transtorno de ansiedade Transtornos de personalidade Transtornos alimentares Transtorno de conduta Uso de substâncias Tentativas de suicídio Transtorno dissociativo de identidade

Doenças sexualmente transmissíveis Comportamento sexual de risco

poderá ter uma variedade de apresentações, conforme demonstrado na revisão de literatura. A combinação individual dos traços da personalidade estaria relacionada com estas apresentações, de forma que indivíduos com mais autotranscendência teriam maior tendência à dissociação; com mais persistência, transtornos de ansiedade; com mais busca de novidades, transtornos de uso de substâncias; e assim, por conseguinte.(182–184) Por sua vez, o transtorno cronificado modificaria ainda mais as estruturas cerebrais, ocasionando no TEPT, por exemplo, a hipertrofia da amígdala, redução do hipocampo e do córtex pré-frontal.(36,38,185) Além disso, alterações neuroquímicas, neuroendócrinas (resposta alterada ao estresse), no ritmo circadiano, moleculares (inflamação e estresse oxidativo) consolidariam um novo funcionamento.(46,186–188) A pessoa então interagiria com o meio de uma maneira não efetiva, e as respostas negativas obtidas (p. ex., perda do emprego, término de relacionamentos) atuariam como reforço. Assim, quando esses déficits comprometem intensamente o autodirecionamento, identidade, empatia e intimidade, o indivíduo poderia ser diagnosticado com um transtorno de personalidade que, nesse caso, seria pós-traumático.(10)

Este modelo apresenta fundamentos empíricos substanciais no que se refere à psicopatologia, mas quanto ao desenvolvimento da personalidade, há muito ainda a ser elucidado e comprovado. Sugere-se estudos longitudinais a fim de verificar as hipóteses levantadas. Uma delas, de especial importância, é se essas alterações são reversíveis, e de que forma poderiam ser revertidas. O modelo pode contribuir na compreensão clínica da trajetória que levou o paciente ao adoecimento, e pode auxiliar na psicoterapia através do exame conjunto desses fatores, procurando corrigir as crenças distorcidas geradas pela experiência do trauma.

A avaliação da personalidade e da resiliência parece ser promissora para nortear abordagens preventivas centradas nas diferenças individuais. Essas podem ser aplicadas tanto antes quanto após a exposição ao trauma, quando ainda não há expressão psicopatológica evidente, mas identifica-se um perfil de risco. Por exemplo, crianças e adolescentes com alta esquiva do dano podem receber treinamentos comportamentais para o manejo da ansiedade. Pessoas com baixo autodirecionamento podem ser beneficiadas com intervenções cognitivas direcionadas ao coping focado na resolução dos problemas e nas emoções postivas.(108) Os psicoterapeutas podem contribuir com o desenvolvimento de competências pessoais como propósito, autoestima, autoconfiança, desenvoltura,

esperança e otimismo. Nesse sentido, o papel do profissional de saúde mental pode também incluir o trabalho em conjunto com pais e professores, psicoeducando, orientando, acompanhando a evolução dos casos, e intervindo diretamente, quando necessário. Sugere-se que pesquisas na área da prevenção da psicopatologia pós- traumática sejam realizadas a fim de evidenciar a eficácia das intervenções propostas, levando em consideração o perfil de personalidade.