2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 O uso de prótese tipo protocolo de Branemark
A era moderna da reabilitação oral com implantes osseointegrados teve início em 1982 na Conferência de Toronto, onde Branemark apresentou os resultados de sua pesquisa. No princípio, a técnica se restringia a reabilitações totais de mandíbula, com instalação de cinco a seis implantes na região interforaminal, seguido por um período de cicatrização de três a quatro meses para que então os implantes pudessem receber uma prótese fixa. Este protocolo foi estabelecido com base nos conceitos científicos conhecidos na época, como a possibilidade de utilização de implantes mais longos com travamento bicortical, redução do risco de lesionar o nervo alveolar inferior e evitar o fenômeno de flexão da mandíbula (TAYLOR, AGAR, 2002).
Entretanto, o número de implantes necessários para reabilitações totais de mandíbula pode ser reduzido de seis para quatro, garantindo a mesma taxa de sobrevida, tanto da prótese quanto dos implantes. Assim, a redução do número de implantes possibilita melhor higiene da prótese por parte do paciente, pois os espaços entre os pilares protéticos se tornam maiores, facilitando o uso de escovas protéticas especializadas, bem como a passagem do fio dental, além de reduzir o custo tanto da cirurgia quanto da prótese (BRANEMARK et al., 1995).
O conceito de tratamento utilizando dois ou quatro implantes para suportar prótese overdenture mandibular foi proposto como aplicação geral em mandíbulas desdentadas (BLATENBURG et al., 1998a, 1998b).
Em 2005, Visser et al. realizaram estudo prospectivo comparativo para avaliar a média de sobrevida dos implantes, condição dos tecidos duros e moles na região peri implantar, satisfação do paciente, cuidados protéticos e cirúrgicos de pacientes portadores de próteses suportadas por dois ou quatro implantes, por período de cinco anos. Foram avaliados 30 pacientes para cada grupo (com dois e com quatro implantes na mandíbula). Os autores verificaram não haver diferença significante entre os fatores avaliados.
Celik, Uludag (2007) compararam a característica da carga transferida por quatro sistemas de attachments para prótese overdenture mandibular retida por três
implantes verticalmente orientados e implantes inclinados. Foram confeccionados modelos mandibulares fotoelásticos com implantes na região interforaminal. No primeiro modelo, os implantes eram paralelos entre eles e verticalmente orientados.
No segundo modelo, um implante era posicionado na linha mediana, orientado verticalmente e os outros dois posicionados 20o divergentes do centro do implante.
O desenho da barra era usual e na distal foi incorporado um attachments em bola.
Foi aplicada uma carga de 135 N unilateralmente à fossa central do 1o Molar direito.
Os autores concluíram que as menores tensões foram transferidas aos implantes com barra e attachments bola. Para os implantes orientados verticalmente, as tensões observadas foram distribuídas para todos os implantes, exceto para os attachments bola. Para os implantes inclinados as tensões moderadas foram notadas para as próteses não esplintadas e baixa tensão foram observadas para aquelas esplintadas.
Próteses totais fixas de mandíbula suportadas apenas por três implantes tem mostrado alta taxa de sobrevida na literatura (JEMT, LEKHOLM, 1993;
WENNERBERG, JEMT, 1999; ELIASSON, 2008). Porém, nestes casos, é necessário o uso de implantes mais largos (5mm de diâmetro), de difícil colocação, principalmente em mandíbulas severamente reabsorvidas. Além disso, caso um implante seja perdido, torna-se inviável a reabilitação oral com prótese fixa, sendo necessária nova intervenção cirúrgica ou mudança da prótese para um sistema removível (ELIASSON, 2008).
Ogawa et al., 2010 avaliaram as forças axiais e o momento flexural em implantes em implantes suportando próteses fixas com barras completas com relação ao número e distribuição dos implantes e o tio de material de confecção das próteses. Foram utilizados sete implantes com diâmetro de 3,75mm e comprimento de 13mm e 7 mm (curtos na distal). Foram confeccionadas três próteses: uma em resina acrílica, uma em resina acrílica reforçada por fibra, e uma em titânio usinada.
Foi aplicada uma carga vertical de 50N numa extensão 10 mm distal do implante mais posterior. As cargas foram medidas utilizando três diferentes modelos com variação no número de implantes de suporte (3, 4 e 5), três modelos com diferentes condições de distribuição de implantes (pequeno, médio e grande) e três modelos com diferentes materiais da prótese (titânio, resina acrílica e resina acrílica reforçada
com fibra). As forças resultantes nos implantes foram significantemente associadas com o número e distribuição dos implantes e material da prótese. Máximo momento flexural foram maiores quando as próteses foram apoiadas por três implantes em comparação com quatro e cinco implantes (P <0,001). Momentos flexurais foram significativamente influenciados pela distribuição do implante, em que a menor distribuição induziu os maiores momentos (P <0,001). Momentos flexurais máximos foram menores com a prótese de titânio. Foi observado, significantemente, maior resistência à flexão quando as próteses eram suportadas somente por três implantes quando resina acrílica reforçada por fibra foi usada como material da prótese.
Para diminuir o tamanho do braço de cantilever formado nas próteses pelo protocolo convencional, foi desenvolvido o conceito "all-on-four", em que os implantes distais são colocados com angulação próxima de 30º, diminuindo a extensão do cantilever e, por consequência, obtendo-se uma redução da força resultante nos implantes distais. Porém, esta é uma técnica de difícil execução, pois tem maior risco de lesionar o nervo alveolar inferior e os implantes muito inclinados podem atrapalhar o posicionamento dos implantes anteriores, dificultando a confecção da prótese. Além disso, implantes pouco inclinados não alteram a extensão do cantilever de maneira suficiente para produzir resultados mais satisfatórios (KIM et al., 2011).
Bilhan et al., 2013 compararam a distribuição da tensão em overdenture mandibular com diferentes números de implantes e diferentes tipos de attachments, tipo simples ou esplintados. Foram simuladas quatro situações e mordida com dois, três, e quatro implantes com attachments tipo anchor tanto quanto em barra em mandíbulas de cadáver fixadas em formol. As tensões foram registradas sobe carga vertical de 100N. Os autores concluíram que nos casos de baixa qualidade e quantidade de osso, o maior número de implantes e o uso de attachments esplintados pode preferivelmente reduzir as tensões que emergem ao redor dos implantes durante a função. O uso de dois implantes isolados nos casos de boa qualidade óssea e tamanho ideal dos implantes parece ser uma solução segura para o paciente desdentado total mandibular.
Silva-Neto et al., 2014 avaliaram, pelo método do elemento finito, a distribuição de tensão nas próteses implanto suportadas mandibulares e osso peri
implantar considerando a quantidade, diâmetro e posição dos implantes. Foram avaliadas quatro configurações assim distribuídas: grupo controle com cinco implantes regulares, grupo R com três implantes regulares, grupo W com três implantes mais largos, grupo DTR com três implantes regulares sendo que os distais inclinados 30o. Foi aplicada carga de 50N. O arranjo de três implantes regulares apresentaram mais altos valores de tensão em todas as regiões avaliadas. O emprego de três implantes mais largos apresentaram baixos valores de tensão comparados às técnicas padrão de cinco implantes. Os valores mais baixos de tensão foram observados nos grupos experimentais quando comparados ao grupo controle. Entretanto, os implantes descarregados apresentaram valores opostos.
Todos os parafusos do grupo W apresentaram maior tensão quando comparado ao grupo controle. Entretanto, os grupos R e DTR apresentaram aumento dos valores de tensão com exceção do parafuso carregado. A redução do número de implantes associado com implantes mais largos reduziu a tensão no osso e componentes protéticos da prótese.