3.RESULTADOS 3.1 Objetivos primários
4.2. Obesidade e EIM-C
Neste estudo mostramos que as medidas maiores da EIM-C em indivíduos obesos foram associadas a idade e aos triglicérides no período pré-cirúrgico (basal, p<0,05.
As medidas de EIM-C nos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica mostraram redução estatisticamente significativa a partir do primeiro mês após a intervenção e em declínio até o sexto mês, com aumento não significativo após um ano. Em termos percentuais, houve redução de 20,3% na medida de EIM-C após 1 mês da cirurgia, em relação ao basal, e de 28,1% com 2 meses. O máximo de queda na EIM-C foi atingido 6 meses após a cirurgia, com 30,3% de redução. Entre o segundo mês e o sexto mês, não houve regressão significativa entre as medidas de EIM-C, o que sugere que a regressão da EIM-C dos pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica foi quase totalmente atingida já no segundo mês após a intervenção. Outros estudos mostraram regressão na EIM-C de pacientes submetidos ao mesmo tipo de intervenção após 3 meses55, 6 meses e até 24 meses 61,62. Nossos achados apontam para uma regressão precoce da EIM-C que ainda não havia sido registrada.
Como mencionado anteriormente, este estudo demonstrou redução de 32% no IMC dos pacientes após 6 meses da cirurgia bariátrica. Desta maneira, seria natural esperar uma redução da EIM-C concomitante com a evolução da redução no IMC. A Figura 4 mostra que as curvas de decréscimo em porcentagem nas variáveis em questão não são sobreponíveis, sendo a regressão no IMC de 13,6% e 20,3% na EIM-C no
primeiro mês após a intervenção cirúrgica. No segundo mês, a EIM-C regrediu 28,1% para uma redução de 20,4% no IMC. De fato, a queda no IMC é estatisticamente significativa no sexto mês em relação ao segundo mês, enquanto o mesmo não ocorre na EIM-C.
Figura 4 – Redução das medidas de EIM-C e IMC em relação ao basal ao longo período estudado.**=P<0,001
Quando comparamos as mudanças da EIM-C com outra medida antropométrica, a circunferência abdominal, a dissociação das curvas continua. A circunferência abdominal dos pacientes reduz em apenas 6,7% no primeiro mês após a intervenção cirúrgica, 14,3% no segundo mês e atinge a regressão máxima de 19,6% ao sexto mês. Como são medidas de achados diferentes e que a cirurgia impacta de forma singular, não podemos esperar mudanças equivalentes. Contudo, era esperado que ocorressem em tempos semelhantes.
É definido que parte da espessura medida na camada íntima-média das árterias se deve a depósitos de colesterol86, primeiramente em parte profunda da íntima, e
medidas farmacológicas para reduzir o colesterol são capazes de promover a redução da EIM-C ou barrar sua evolução. O estudo METEOR reduziu o nível de LDL-C plasmático em 49% nos pacientes tratados em seguimento de 12 meses com redução discreta na progressão das medidas da EIM-C. Em 6 meses de tratamento, porém, não houve diferença na progressão entre o grupo tratado e o placebo.
Em nosso estudo, o nível de LDL-C nos pacientes caiu em 20,9% no primeiro mês após a cirurgia bariátrica e manteve-se inalterado nos 12 meses de seguimento. Em apenas um mês de tratamento, algumas estatinas potentes podem baixar o LDL-C em 45%, como foi feito no estudo MIRACL 88. O mesmo aconteceu em vários estudos com estatinas que objetivaram a redução ou inibição da progressão da EIM-C89, e mesmo no citado METEOR. Apesar da queda rápida do nível plasmático de LDL-C nos pacientes conseguida com o uso de medicações, a redução na EIM-C obtida com a cirurgia bariátrica em nosso estudo foi mais significativa. Podemos especular que este fato seja decorrente de vias de atuação diferentes que resultam na redução dos níveis de LDL-C. Sabemos que os níveis de colesterol no corpo respondem ao balanço entre síntese hepática, excreção hepática, reabsorção intestina, absorção da dieta e síntese extra- hepática do colesterol90. Este balanço entre oferta, síntese e absorção, mantém o depósito de colesterol em níveis adequados à sobrevivência ou até acima deles. As estatinas bloqueiam a síntese, principalmente hepática, do colesterol. A cirurgia bariátrica realizada em nosso estudo diminui a oferta e a absorção de colesterol da dieta. Esta atuação diferenciada, teoricamente, poderia ser capaz de mobilizar depósitos de colesterol nos tecidos e árvore arterial. Assim, a mudança nos níveis séricos do LDL-C estaria ligada a prevalência de transporte reverso e poderia justificar parte da mudança precoce no EIM-C registrada em nosso estudo. De fato, a idéia de que o transporte
reverso do colesterol tem uma relação inversa com a EIM-C já foi comprovada em um estudo que analisou o efluxo de colesterol e a EIM-C em 203 voluntários sadios91.
Outro fator que participa na redução da EIM-C é o HDL-C. Como mencionado anteriormente, o nível sérico de HDL-C nos pacientes apresentou aumento significativo após o segundo mês da cirurgia bariátrica, continuando elevado até o final do estudo. Este achado coincide com, pelo menos, a fase de maior queda na medida da EIM-C.
Alguns estudos apontam a relação dos níveis de triglicérides e a EIM-C em população de baixo risco92 em ambos os sexos, embora pareça haver uma maior influência no sexo feminino. Em nosso grupo, os níveis iniciais de triglicérides nos pacientes eram normais, em média, e não variaram significativamente na fase de maior decréscimo da EIM-C após a cirurgia bariátrica.
A inflamação sistêmica de baixo grau que encontramos na aterosclerose pode ser avaliada pelo marcador PCR sérica. Em análise prospectiva de 1268 pacientes, um estudo realizado na Áustria mostrou relação positiva entre a progressão da EIM-C e os níveis de PCR. Em nosso estudo, o nível basal de PCR sérica dos pacientes diminuiu significativamente 2 meses após a intervenção.
A inflamação pode ser potencializada pela ingestão de macro nutrientes. Em voluntários sadios, a ingestão de 900 kcal de alimentos de dieta ocidental provocou expressão leucocitária de NFκB e aumento da PCR sérica após 2 e 3 horas da ingestão93. Em obesos, foi demonstrado que uma dieta rica em carboidratos e gorduras provoca uma elevação prolongada de metalloproteinase-9 e NFκB94. O efeito inflamatório prolongado e intenso dos macro nutrientes encontrado em obesos parece estar ligado a um estado proinflamatório que envolve as células mononucleares do sangue periférico95. Estes efeitos inflamatórios dos macro nutrientes podem ser diminuídos com apenas 2 semanas de dieta96.
Nossos pacientes foram submetidos a uma cirurgia restritiva e malabsortiva. As ingestões calóricas neste grupo de pacientes estavam entre 2500 e 3000 kcal antes da intervenção cirúrgica e caíram nos primeiros meses para 1500 kcal , chegando próxima de 2000 kcal apenas após 1 ano da cirurgia97. Em nosso ambulatório de obesidade, os relatórios alimentares podem revelar ingestão de até 5000 kcal antes do procedimento cirúrgico. A diminuição da capacidade do estômago restringe a alimentação e os pacientes levam em torno de 2 meses para se adaptarem ao novo modo de alimentação, que envolve pequenas porções e valor energético inferior . Este período de ingestão baixa equivale ao período de maior queda na EIM-C e sugere uma relação pelo menos parcial com o achado do estudo.
Estudos posteriores serão necessários para distinguir os fatores causais da regressão da EIM-C em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica derivados da terapia de restrição alimentar e da terapia cirúrgica, que promove outras alterações além da restrição da ingestão calórica.
Uma questão importante também pode ser levantada. A mesma magnitude de regressão pode ser obtida nas artérias coronárias? Em nosso estudo, as coronárias não foram avaliadas pois a metodologia era apenas no modo invasivo no início das coletas. Com as novas tecnologias de tomografia e ressonância magnética, imagens não invasivas das coronárias podem ser obtidas para avaliar regressão. Em nossa amostra, apenas 2 pacientes apresentava placa na Carótida comum, o que impediu a avaliação da regressão em placas. Como a doença coronária sintomática também é mais freqüente em indivíduos obesos grau II e III, o entendimento do impacto nas coronárias da cirurgia bariátrica poderia indicar uma nova abordagem da coronariopatia sintomática nesse grupo específico de pacientes.
4. CONCLUSÃO
Em conclusão, nosso estudo demonstra uma regressão precoce e significativa da EIM-C nos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica. Esta regressão pode estar relacionada ao período de alimentação reduzida que se segue à cirurgia e também às reduções nos níveis séricos de LDL-C, aumento do HDL-C e redução nas medidas de circunferência abdominal e IMC.
5.REFERÊNCIAS
1
Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Heart disease and stroke statistics, 2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:e46–e215
2
Sidney C. Smith, Jr, Rod Jackson, MBChB, Thomas A. Pearson, Valentin Fuster, Salim Yusuf et al. Principles for National and Regional
Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention. Circulation. 2004;109:3112- 3121
3
Leal J, et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarge Europe union. Eur Heart J 2006; 27: 1610-1619.
4
Indicadores de mortalidade. Mortalidade proporcional por grupo de causas. Consulta realizada em Março de 2011.
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2009/c04.def 5
Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Management
of stable angina pectoris. Eur Heart J. 1997;18:394-413. 6
The American Heart Association. 1999 Heart and Stroke Statistical Update.Dallas: American Heart Association. 1999
7
Ministerio da Saude/SVS. Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e IBGE. http//tabnet.datasus.gov.br/CGI/idb2006/matriz.htm (accessed 30 Jun 2008).
8
Nolte E, McKee M. Does healthcare save lives? Avoidable mortality revisited. London: Nuffield Trust;
2004 9
Avezum A, Piegas LS, Pereira JC. Risk factors associated with acute
myocardial infarction in the Sa˜o Paulo metropolitan region: a developed region in a developing country. Arq Bras Cardiol 2005;84:206–13.
10
Eckel RH, York DA, Rossner S, Hubbard V, Caterson I, St Jeor ST, Hayman LL, Mullis RM, Blair SN; American Heart Association. Prevention Conference VII: obesity, a worldwide epidemic related to heart disease and stroke:
executive summary. Circulation. 2004; 110: 2968–2975 11
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatı ´stica. Pesquisa de orc¸amentos familiares 2002–2003. Aquisic¸a˜o alimentar familiar domicilia per capita no Brasil e grandes regio˜es. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatı ´stica, 2004
12
Engeland A, Bjorge T, Sogaard AJ, et al. Body mass index in adolescence in relation to total mortality: 32-year follow-up of 227,000 Norwegian boys and girls. Am J Epidemiol. 2003; 157: 517–523
13
Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. Prevalence of Overweight and Obesity Among Adults: United States, 1999–2000.http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/obese/obse99 14
Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, et al. The spread of the
obesity epidemic in the United States, 1991–1998.JAMA. 1999; 282: 1519– 1522
15
Fontaine KR, Redden DT, Wang C, et al. Years of life lost due obesity. JAMA. 2003; 289: 187–193.
16
Must A, Jacques PF, Dallal GE, et al. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents: a follow-up of the Harvard Growth Study of 1922 to 1935. N Engl J Med. 1992; 327: 1350–1355
17
Poirier P, Eckel RH. Obesity and cardiovascular disease. Curr Atheroscler Rep. 2002; 4: 448–453
18
Allison DB, Fontaine KR, Manson JE, et al. Annual deaths attributable to obesity in the United States. JAMA. 1999; 282: 1530–1538
19
Despres J, Moorjani S, Lupien PJ, et al. Regional distribution of body fat, plasma lipoprotein, and cardiovascular disease. Arteriosclerosis 1990; 10:497- 511.
20
Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004; 364: 937–952
21
Kudel’kina NA, Molokov AL. Detection and prevalence of risk factors to develop chronic noninfectious diseases in the organized population group in West Siberia [in Russian]. Ter Arkh. 2001; 73: 8–12.
22
Heitmann BL. Ten-year trends in overweight and obesity among Danish men and women aged 30–60 years. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000; 24: 1347– 1352
23
Lahti-Koski M, Vartiainen E, Mannisto S, et al. Age, education and
occupation as determinants of trends in body mass index in Finland from 1982 to 1997. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000; 24: 1669–1676
24
Yusuf S, Vaz M, Pais P. Tackling the challenge of cardiovascular disease burden in developing countries. Am Heart J. 2004; 148: 1–4.
25
Indicadores de fatores de risco e de proteção. G.7 Taxa de prevalência de excesso de peso em
adultos.http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2009/g07_02.htm 26
Yoshiike N, Seino F, Tajima S, et al. Twenty-year changes in the prevalence of overweight in Japanese adults: the National Nutrition Survey 1976–95. Obes Rev. 2002; 3: 183–190
27
Inoue S, Zimmet P, eds. The Asia-Pacific Perspective:
Redefining Obesity and Its Treatment. Hong Kong: World Health
Organization/InternationalObesity Task Force/International Association for the Study of Obesity; 2000
28
Zhou BF, Cooperative Meta-Analysis Group of the Working Group on Obesity in China. Predictive values of body mass index and waist
circumference for risk factors of certain related diseases in Chinese adults— study on optimal cut-off points of body mass index and waist circumference in Chinese adults.Biomed Environ Sci. 2002; 15: 83–96
29
Sidell J, Cigolini M, Charzewska J, et al. Fat distribution in European women: a comparison of anthropometric measurements in relation to cardiovascular risk factors. Int J Epidemiol 1990; 19:303-308.
30
Ardern C, Katzmarzyk PT, Janssen I, et al. Discrimination of health risk by combined body mass index and waist circumference. Obes Res 2003; 277 11:135-142.
31
Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care. 2001; 24: 683–689 32
Olshansky SJ, Passaro DJ, Hershow RC, et al. A potential decline in life expectancy in the United States in the 21st century. N Engl J Med. 2005; 352: 1138–1145
33
Weinsier RL, Hunter GR, Heini AF, et al. The etiology of obesity: relative contribution of metabolic factors, diet and physical activity. Am J Med. 1998; 105: 145–150
34
Heini AF, Weinsier RL. Divergent trends in obesity and fat intake patterns: the American paradox. Am J Med. 1997; 102: 259–264.
35
Harnack LJ, Jeffery RW, Boutelle KN. Temporal trends in energy intake in the United States: an ecologic perspective. Am J Clin Nutr. 2000; 71: 1478–1484 36
Young LR, Nestle M. The contribution of expanding portion sizes to the US obesity epidemic. Am J Public Health. 2002; 92: 246–249
37
Hodgson JA. Treatise on the Diseases of Arteries and Veins. London, UK: Thomas Underwood; 1815
38
Virchow R. Cellular Pathology. London, UK: John Churchill; 1858 39
Osler W. Diseases of the arteries. Modern Medicine: Its Practice and Theory. Philadelphia, Pa: Lea and Febiger; 1908;429–447
40
Ross R. Atherosclerosis: an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999;340:115–126
41
Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation. 2002;105:1135–1143
42
McGill HC Jr. Fatty streaks in the coronary arteries and aorta. Lab Invest. 1968; 18: 560–564
43
Skalen K, Gustafsson M, Rydberg EK, et al. Subendothelial retention of atherogenic lipoproteins in early atherosclerosis. Nature. 2002; 417: 750–754 44
Yudkin JS, Kumari M, Humphries SE, et al. Inflammation, obesity, stress and coronary heart disease: is interleukin-6 the link? Atherosclerosis 2000; 148: 209-14.
45
Vigushin DM, Pepys MB, Hawkins PN. Metabolic and scintigraphic studies of radioiodinated human C-reactive protein in health and disease. J Clin Invest 1993; 91: 1353-7.
46
Virmani R, Burke AP, Kolodgie FD, et al. Vulnerable plaque: the pathology of unstable coronary lesions.J Interv Cardiol. 2002 Dec;15(6):439-46.
47
Sakkinen P, Abbott RD, Curb JD, et al. C-reactive protein and myocardial infarction. J Clin Epidemiol. 2002 May;55(5):445-51.
48
Ridker PM, Haughie P. Prospective studies of C-reactive protein as a risk factor for cardiovascular disease J Investig Med. 1998 Oct;46(8):391-5. 49
Joseph LJ, Ryan AS, Sorkin J, et al. Body fat distribution and flow-mediated endothelium-dependent vasodilation in older men. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002; 26: 663–669
50
Bogaty P, Poirier P, Simard S, et al. Biological profiles in subjects with recurrent acute coronary events compared with subjects with long-standing stable angina. Circulation. 2001; 103: 3062–3068
51
McGill HC Jr, McMahan CA, Herderick EE, et al. Origin of atherosclerosis in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr.2000; 72: 1307S–1315S
52
Parikh NI, Keyes MJ, Larson MG, et al. Visceral and subcutaneous adiposity and brachial artery vasodilator function. Obesity (Silver Spring). 2009; 17:
53
Dandona P, Mohanty P, Ghanim H, et al. The suppressive effect of dietary restriction and weight loss in the obese on the generation of reactive oxygen species by leukocytes, lipid peroxidation, and protein carbonylation. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 355–362
54
Dandona P, Aljada A, Bandyopadhyay A. Inflammation: the link between insulin resistance, obesity and diabetes. Trends Immunol. 2004; 25: 4–7 55
Bastard JP, Maachi M, Lagathu C, et al. Recent advances in the relationship between obesity, inflammation, and insulin resistance. Eur Cytokine Netw. 2006 Mar;17(1):4-12
56
Pignoli P, Tremoli E, Poli A, et al. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation.1986;74:1399– 1406.
57
Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ, et al. Common carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam Study. Circulation. 1997; 96: 1432–1437
58
O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, et al. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults: Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1999; 340: 14–22
59
Freedman DS, Dietz WH, Tang R, et al. The relation of obesity throughout life to carotid intima-media thickness in adulthood: the Bogalusa Heart Study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004; 28: 159–166
60
Finn AV, Kolodgie F, Virmani R. Correlation Between Carotid Intimal/Medial Thickness and Atherosclerosis Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010;30:177-181 61
Lorenz MW, Markus HS, Bots ML, et al. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta- analysis. Circulation. 2007; 115: 459–467
62
Naoto K, Young-Seol Kim, Kawamori R, et al. The Phosphodiesterase Inhibitor Cilostazol Induces Regression ofCarotid Atherosclerosis in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation. 2010;121:2584-2591
63
Esposito K, Giugliano D, Nappo F, et al. Regression of carotid
atherosclerosis by control of postprandial hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus.Circulation. 2004;110:214–219
64
Langenfeld MR,Forst T, Hohberg C, et al. Pioglitazone decreases carotid intima-media thickness independently of glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: results from a controlled randomized study. Circulation. 2005
65
Sheng Kang, Yangfeng Wu, Xian Li. Effects of statin therapy on the progression of carotid atherosclerosis: a systematic review and meta- analysis.Atherosclerosis December 2004 Vol. 177, Issue 2, Pages 433-442 66
Crouse JR, Raichlen JS, Riley WA, et al for the METEOR Study Group. Effect of Rosuvastatin on progression of carotid intima-media thickness in low-risk individuals with subclinical atherosclerosis: The METEOR trial. JAMA2007; 297:1344-1353, 1376-1378.
67
Mavri A, Stegnar M, Sentocnik JT, et al. Impact of weight reduction on early carotid atherosclerosis in obese premenopausal women.Obes Res. 2001 Sep;9(9):511-6.
68
Shai I, Spence JD, Schwarzfuchs D, et al; DIRECT Group. Dietary interventions to reverse carotid atherosclerosis. Circulation. 2010 Mar 16;121(10):1200-8
69
Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004; 292: 1724–1737
70
Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg. 2004; 240: 416–423
71
Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med.2007; 357: 741–752 72
Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007; 357: 753–761
73
Sarmento PL, Plavnik FL, Zanella MT, et al. Association of carotid intima- media thickness and cardiovascular risk factors in women pre- and post- bariatric surgery. Obes Surg. 2009 Mar;19(3):339-44.
74
Sturm W, Tschoner A, Engl J, et al. Effect of bariatric surgery on both functional and structural measures of premature atherosclerosis. Eur Heart J. 2009 Aug;30(16):2038-43
75
Habib P, Scrocco JD, Terek M, et al. Effects of bariatric surgery on
inflammatory, functional and structural markers of coronary atherosclerosis.Am J Cardiol. 2009 Nov 1;104(9):1251-5.
76
Capella JF, Capella RF. An assessment of vertical banded gastroplasty – Roux-en-Y gastric bypass for the treatment of morbid obesity. Am J Surg 2002;183:117–123
76
76
Aljada A, Mohanty P, Ghanim H, et al.. Increase in intranuclear nuclear factor kappaB and decrease in inhibitor kappaB in mononuclear cells after a mixed meal: evidence for a proinflammatory effect .Am J Clin Nutr. 2004
Apr;79(4):682-90. 77
Kelly J, Tarnoff M, Shikora S, et al. Best practice recommendations for surgical care in weight loss surgery. Obes Res 2005;13 (2):227-33. 78
Dhabuwala A, Cannan RJ, Stubbs RS. Improvement in comorbidities following weight loss from gastric bypass surgery.Obes Surg 2000;10:428-35 79
Buchwald, H; Avidor, Y; Braunwald, E. et al.Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 13, 2004—Vol 292, No. 14
80
Gordon D, Rifkind BM. Current concepts: high density lipoproteins–the clinical implications of recent studies. N Engl J Med. 1989;321:1311–1315
81
Stein O, Stein Y. Atheroprotective mechanisms of HDL. Atherosclerosis. 1999;144:285–303
82
von Eckardstein A, Assmann G. Prevention of coronary heart disease by raising of high density lipoprotein cholesterol? Curr Opin Lipidol. 2000;11:627– 637
83
Dietschy JM, Turley SO, Spady DK. Role of liver in the maintenance of cholesterol and low density lipoprotein homeostasis in different animal species including humans. J Lipid Res. 1993;34:1637–1639