Objectivos económicos dos sistemas de saúde

Donaldson e Gerard (2005), ao definirem os objectivos económicos dos sistemas de saúde, salientam dois conceitos que devem ser considerados na avaliação do desempenho desses sistemas: a eficiência e a equidade.

2.2.3.1 Eficiência

Considera-se um comportamento eficiente o resultado automático de um mercado per- feito, ou seja, a satisfação dos consumidores é maximizada com um custo mínimo para a sociedade. No entanto, dadas as já vistas imperfeições no mercado da saúde, a efici- ência social dificilmente poderá ser atingida num sistema de saúde. Assim, o objectivo passa a ser o de chegar o mais próximo possível da eficiência máxima.

Em princípio, a eficiência é um objectivo incontestável em qualquer sistema de saúde, uma vez que se pretende obter os melhores resultados com os recursos disponíveis. A minimização dos custos resulta do conceito da escassez e da necessidade de escolher onde alocar os recursos existentes. Em termos económicos, a decisão sobre a utilização de recursos para fazer face a um determinado problema de saúde retira a possibilidade de utilizar esses mesmos recursos para solucionar outros problemas de saúde. Assim,

algumas oportunidades para melhorar a saúde ficam sem financiamento e estes ganhos perdidos tornam-se custos de oportunidade.

Como resultado, verifica-se que os custos estão intimamente ligados aos benefícios. O objectivo óptimo de uma sociedade, em qualquer mercado de saúde, é o de maximizar os benefícios e minimizar os custos. Alocar recursos de forma ineficiente significaria que esses recursos poderiam ser realocados para melhorar os resultados e, assim, o bem-estar social.

Atingir a eficiência é, portanto, uma questão de comparar os custos (ou os recursos utilizados) com os benefícios (ou o bem-estar resultante) dos possíveis cuidados de saúde e assegurar que os recursos são alocados de forma a maximizar os ganhos para a sociedade.

Existem três perspectivas diferentes ao nível da eficiência: a eficácia, a eficiência operacional e eficiência alocativa. Cada um dos dois tipos de eficiência é baseado na eficácia, sendo que a eficácia é a perspectivas mais estreita e a eficiência alocativa é a mais ampla. Assim:

a) Eficácia

Cuidados de saúde eficazes não implicam necessariamente eficiência. Eficácia sim- plesmente significa que a produção ou o consumo de algo resulta em satisfação (ou utilidade). Assim, serviços de saúde eficazes são aqueles que resultam numa melhoria do estado de saúde. Um exemplo de eficácia será um medicamento que tem um impacto positivo num problema de saúde.

b) Eficiência operacional

A eficiência operacional tenta encontrar a melhor forma de fornecer um serviço que seja produtivo. A perspectiva desta eficiência introduz os custos nos cálculos, em conjunto com a eficácia. Pode ser interpretada como a procura do máximo resultado com um mínimo de custos, através da selecção de uma de várias alternativas existentes para atingir o mesmo objectivo.

Um exemplo de eficiência operacional poderá ser a escolha entre um medicamento eficaz e uma cirurgia para tratar um determinado problema de saúde. A avaliação dos

custos e da eficácia de cada alternativa determinará qual é a mais eficiente operacional- mente.

Quando uma opção é ao mesmo tempo mais barata e mais eficaz, a escolha é óbvia e será para essa opção. No entanto, podem surgir dificuldades quando uma opção é mais barata mas menos eficaz que outra. Nestes casos, o rácio custo-eficácia das alternativas determina qual a mais eficiente, onde um valor mais baixo indica uma maior eficiência operacional.

As regras para atingir a eficiência operacional a partir de vários métodos possíveis para atingir um resultado são assim:

• Se uma alternativa é mais barata e produz melhores resultados, então deverá ser seleccionada;

• Se uma alternativa é mais barata e produz o mesmo resultado, então deverá ser seleccionada;

• Se uma alternativa é mais barata e produz piores resultados, então os rácios custo-eficácia devem ser calculados, onde o mais baixo indica a opção com maior eficiência, e deverá ser esta a seleccionada.

Estas regras são utilizadas em técnicas conhecidas como Cost-Effectiveness Analysis (CEA) e Cost-Utility Analysis (CUA). A técnica CEA é mais limitada, uma vez que usa indicadores de saúde uni-dimensionais como medida dos resultados (por exemplo: número de vidas salvas ou anos de vida ganhos). Assim, devem ser efectuadas compa- rações entre as alternativas com resultados no mesmo domínio. A técnica CUA permite estabelecer comparações mais vastas, pois utiliza como medida de resultados a unidade

Quality Adjusted Life Year (QALY), um indicador da qualidade de vida como medida

de resultados. Desta forma, é possível extrair medidas de quantidade e qualidade de vida num único indicador, o que permite comparar programas de saúde que salvam vi- das, que melhoram a qualidade de vida e que conseguem atingir os dois objectivos. No entanto, a técnica CUA está limitada à comparação entre as alternativas produtoras de melhorias na saúde, já que os custos e os benefícios não são medidos na mesma unidade. Para programas de saúde considerados válidos e produtivos, através dos princípios da eficiência operacional, é possível assegurar que é dado o melhor uso aos recursos existentes, se visar atingir os objectivos dos programas.

c) Eficiência alocativa

A eficiência alocativa avalia se vale a pena realizar determinada actividade. Uma vez que muitas das políticas de saúde envolvem a escala a que devem funcionar determinados programas, a eficiência alocativa também pode abordar a questão da escala (ou em termos económicos: a análise marginal). Tal como a eficiência operacional infere a eficácia, a eficiência alocativa infere a eficiência operacional. Se é determinado que vale a pena fazer algo, então deve ser feito de forma a assegurar o uso óptimo dos recursos existentes.

A perspectiva social é fundamental na eficiência alocativa. Esta perspectiva asse- gura que todos os custos e benefícios devem ser considerados, independentemente de se restringirem aos cuidados de saúde. Como exemplo, destacam-se os custos e benefícios sobre os pacientes e as suas famílias ou sobre a capacidade da economia.

As regras a seguir para atingir a eficiência alocativa são de orientação custo-benefício, sendo elas:

• Realizar as actividades cujos benefícios superem os custos; • Parar as actividades cujos custos superem os benefícios;

• Ao decidir alterar o tamanho de um programa existente, aplicar as regras anteri- ores à alteração em consideração.

Através da técnica Cost-Benefit Analysis (CBA) é possível utilizar a mesma unidade para comparar custos e benefícios (normalmente unidades monetárias), o que significa que é possível comparar alternativas bastante distintas, como por exemplo: comparar aumentos de investimento em cuidados de saúde com o mesmo investimento em educa- ção. Mesmo quando nem todos os factores podem ser medidos em termos monetários, a técnica CBA pode ainda ser útil como uma ferramenta de ajuda à decisão.

Considerando a eficiência alocativa, pode-se determinar quais os programas de saúde a implementar ou a continuar, ou seja, aqueles cujos benefícios excedem os custos.

2.2.3.2 Equidade

Na maioria das sociedades existe a preocupação de que os cuidados de saúde e os respectivos benefícios devem ser distribuídos de uma forma justa e equitativa.

Os princípios orientadores de cada sistema de saúde dão uma indicação da preocu- pação relativa à equidade, variando entre uma maior valorização da decisão individual dos consumidores e uma orientação mais igualitária da saúde na comunidade. A maioria dos sistemas de saúde tem em si uma mistura de alguns princípios mais individuais e outros mais igualitários. Assim, dependendo da combinação, a importância da equidade varia de sistema para sistema.

Uma vez que não existe uma medida única de equidade, cada sistema de saúde terá que decidir sobre quais os seus objectivos de equidade, como operacionalizá-los, como resolver potenciais conflitos e como monitorar e avaliar os resultados. Ainda assim, apesar da grande variedade, há objectivos de equidade que são habitualmente comuns na generalidade dos sistemas de saúde, como a equidade no acesso e o princípio da contribuição financeira baseada na capacidade de efectuá-la.

Tal como não é possível atingir a eficiência perfeita, também não é possível conseguir a equidade perfeita e, uma vez que os recursos são finitos, são necessários compromissos. Assim, a busca pela equidade tem um preço: distribuir recursos de saúde de uma forma eficiente e segundo determinados critérios, o que significa que haverá potencialmente perdas de qualidade de vida e, talvez, mesmo de vidas. É portanto essencial tornar os objectivos da equidade explícitos, para que todos os membros da sociedade possam julgar por si próprios se os compromissos são aceitáveis ou não.