Objetivo Geral
Avaliar a qualidade da atenção à saúde das mulheres do território de abrangência do SSC/GHC, em relação ao rastreamento, manejo e acompanhamento daquelas com resultados de maior potencial para desenvolvimento de câncer em células escamosas (ASC-H, LIEAG ou carcinoma) em seus exames citológicos do colo do útero, no período de 2001 a 2007, acompanhadas até agosto de 2011, usuárias deste serviço de atenção primária.
Objetivos Específicos
Descrever a prevalência de mulheres com resultados de CPs com carcinoma e lesões de alto grau no território sobre responsabilidade do SSC/GHC, no período do estudo.
Descrever a condição de rastreamento prévia das mulheres que apresentaram alterações de alto grau ou câncer em seus exames citológicos (CPs), no período do estudo;
Descrever, na população do estudo, o tempo decorrido entre a alteração com maior potencial de malignidade (através do resultado citológico) e a confirmacão diagnóstica (através do resultado histopatológico);
Identificar os procedimentos terapêuticos realizados para diagnóstico/tratamento (biópsia, conização, histerectomia);
Descrever os tempos decorridos entre procedimentos terapêuticos; Avaliar o desfecho (tratou ou não tratou) após dois anos do diagnóstico;
Avaliar aspectos da atenção primária à saúde em relação ao cuidado dessas mulheres nas dimensões de acesso, continuidade do cuidado, coordenação e qualidade do cuidado.
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ARTIGO
O papel da Atenção Primária à Saúde no controle do câncer do colo do útero.
The role of primary health care in the cervical cancer control.
Daniela Montano Wilhelms [1], Mary Clarisse Bozzetti [2], Rui Flores [3]
[1] Programa de pós-graduação em epidemiologia. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina Social. Serviço de Saúde Comunitária/Grupo Hospitalar Conceição.
[2] Programa de pós-graduação em epidemiologia. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina Social
[3] Serviço de Saúde Comunitária/Grupo Hospitalar Conceição.
Endereço para correspondência: Daniela Montano Wilhelms
Rua Francisco Trein, 596, Cristo Redentor, Porto Alegre, RS, Brasil. CEP: 91350-200
Fone: (51) 92131362 ou (51) 33572440
e-mail: danielamontanow@yahoo.com.br ou wdaniela@ghc.com.br
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RESUMO
O papel da Atenção Primária à Saúde no controle do câncer do colo do útero.
A oferta de exames citológicos tem sido uma importante estratégia para o controle do câncer do colo do útero na população feminina no Brasil. Entretanto, supõe-se que um percentual significativo de mulheres, com exames alterados no rastreamento, que são encaminhadas para avaliação colposcópica para confirmação diagnóstica não chega a fazê-la, e o sistema de saúde também não é eficiente para controlar adequadamente esse evento. Nesta direção, estudo observacional, tipo coorte histórica, foi realizado com usuárias de um serviço de Atenção Primária à Saúde (APS) em Porto Alegre, RS, Brasil. Todas as mulheres que apresentavam lesões precursoras de câncer do colo do útero (CCU), no exame citológico (CP), entre 2001- 2007, foram elegíveis para o estudo e acompanhadas até agosto de 2011. Avaliou-se a condição prévia de rastreamento, diagnóstico/tratamento e seguimento. Para a análise da qualidade do cuidado foram considerados o alcance dos atributos da APS (acesso, longitudinalidade e coordenação dos cuidados) e a efetividade do tratamento e do acompanhamento subsequente. A ausência de CP anterior estava associada à detecção de alteração de maior grau. A maioria das mulheres (94%) foi encaminhada para avaliação ginecológica, sendo que 97% delas compareceram a consulta. O tempo mediano entre as datas do CP alterado e consulta no serviço de referência foi de 25 dias. Houve confirmação diagnóstica através de exame histológico em 80% dos casos. Após tratamento, 89% apresentaram CP normal, sendo que 66% têm seguimento subsequente realizado na APS. Estimamos que a vigilância em saúde com auxilio da busca ativa contribuiu para melhor acesso e adesão ao acompanhamento. Este serviço trabalha para controle do CCU há mais de 20 anos, e as taxas de mortalidade por este câncer são menores do que o encontrado em Porto Alegre. O maior alcance da longitudinalidade e coordenação dos cuidados, características da APS, pode ter relação com estes resultados.
Palavras chave: Atenção Primária à Saúde; Neoplasias do Colo do Útero; Avaliação em Saúde.
ABSTRACT
The role of primary health care in the cervical cancer control.
The offer of cytological exams of the uterine cervix has been an important strategy to control this cancer among Brazilian women. However, it is estimated that a significant proportion of women with abnormal screening exams who are referred to colposcopy to diagnostic confirmation do not perform such exam, and the health system is not efficient enough to control this event. In this perspective, a historical cohort study was performed, including women who attended a Primary Care Service in Porto Alegre city, southern Brazil. The main objective was to evaluate the screening program developed in this service, especially regarding the follow-up of positive cases identified during screening. All women who presented cervical cancer precursor lesions in the cytological exam between 2001 and 2007, were eligible for the study and they were followed-up until august 2011. The women condition prior to screening, diagnostic/treatment and follow-up was evaluated. To analyze the quality of care were considered the scope of the Primary Care attributes (access, longitudinality and coordination of care) and effectiveness of treatment and subsequent follow-up. The absence of a previous cytological exam was associated to the detection of a high grade abnormality. The majority of women (94%) were sent to gynecological evaluation and 97% attended the appointment. The median time between the date of the abnormal cytological exam and the appointment was 25 days. There was diagnostic confirmation through histological exam in 80% of the studied women. After treatment, 89% presented normal cytological exam, being 66% performed in the Primary Care Service. It’s estimated that a health surveillance with active search contributed to improve the access and adhesion to the follow-up. This service works to control the cervical cancer for more than 20 years, and the mortality rates of this cancer are lower than those reported for the whole city of Porto Alegre. The greatest extent of longitudinality and coordination of care, characteristics of a service-driven APS, may be related to these results.
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Introdução
O câncer do colo do útero (CCU) é precedido por uma longa fase de doença pré-invasiva, iniciando-se a partir de uma lesão precursora (LP) curável na quase totalidade dos casos. É uma das formas de câncer com maior possibilidade de prevenção e tratamento, quando detectado precocemente e seguido do efetivo tratamento1,2. Ainda assim, é o terceiro tipo de câncer mais comum entre as mulheres. No ano de 2008, ocorreram aproximadamente, 530.000 casos novos e 275.000 mulheres foram a óbito por esta causa no mundo3. No Brasil, mantém-se como a quarta causa de morte por câncer em mulheres. No Rio Grande do Sul, a quinta causa a partir de 2005, com taxa bruta de mortalidade de 5,3 por 100.000 mulheres, no ano de 20094.
Em países desenvolvidos, a incidência e a mortalidade por câncer do colo do útero declinaram nas últimas décadas, principalmente após a implantação de programas de rastreamento utilizando o exame Papanicolaou ou citológico (CP) demonstrando a efetividade da intervenção1,5, 6,7,8,9,10,11,12. Estudo brasileiro13 indica que o prognóstico de mulheres com este câncer é diretamente influenciado pelo estádio clínico no diagnóstico da doença. Este achado fortalece a abordagem populacional com ênfase na detecção precoce para este problema.
No Brasil, a oferta de exames citológicos do colo do útero tem sido uma importante estratégia para o controle deste câncer na população feminina. Entretanto, somente a garantia de rastreamento a nível populacional para a detecção precoce não diminui o problema. É necessário que as mulheres que tenham um exame alterado recebam tratamento adequado; porém, supõe-se que um percentual significativo de mulheres que são encaminhadas para avaliação colposcópica não chega a fazê-la, e o sistema de saúde também não é eficiente para controlar adequadamente esse evento14.
Em 2001, o Ministério da Saúde (MS) já explicitava preocupação com a garantia de tratamento e acompanhamento de 100% das mulheres que tivessem lesões identificadas no exame de rastreamento e a criação de mecanismos que garantissem a continuidade da prevenção15. Em documento publicado em 2009, o
MS aponta que o diagnóstico tardio com a dificuldade de acesso da população feminina aos serviços de saúde e a dificuldade dos gestores municipais e estaduais em definir e estabelecer uma linha de cuidados que perpasse todos os pontos de atenção (atenção primária, secundária e terciária) e de atendimento (promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos) estão implicados em piores resultados16. Estudo brasileiro aponta que a coordenação dos cuidados, tendo como base a Atenção Primária à Saúde (APS), pode auxiliar a constituição de redes integradas mais efetivas para lidar com os problemas de saúde17.
O Serviço de Saúde Comunitária (SSC) vinculado ao Grupo Hospitalar Conceição (GHC) tem orientado suas ações sob a perspectiva do modelo da APS, desde sua criação em 1983. No contexto de valorização e defesa da concepção abrangente de APS há certo consenso de que esta deve constituir-se como a base do sistema de saúde com capacidade para organizá-lo em sua totalidade18,19,20,21. Decorridos mais de 30 anos da conferência de Alma-Ata22, estudos apontam que sistemas orientados pela APS apresentam melhores resultados, no que se refere à provisão de cuidados em saúde, ao alcance de maior equidade e eficiência, à continuidade da atenção e à satisfação dos usuários18,20,21,23,24.
No SSC, no campo da saúde da mulher, desenvolvem-se ações programáticas relativas ao câncer ginecológico há mais de 20 anos. Os indicadores monitorados são a cobertura do exame citológico (avaliação de acesso) e sua qualidade. Na identificação de mulheres com lesões precursoras no rastreamento, realiza vigilância e busca ativa em caso de dificuldades na adesão ao tratamento, mas ainda não dispõe de avaliação sistematizada sobre o seguimento destas mulheres ao longo do tempo (avaliação da efetividade da intervenção).
O Plano de Ação “Redução da Incidência e Mortalidade por Câncer do Colo do Útero”, publicado em 2010, ressalta que o percentual médio de seguimento/tratamento informado é de apenas 9% no país (SISCOLO), demonstrando que poucos gestores conseguem acompanhar os resultados do seguimento e tratamento das mulheres neste sistema de informação25.
Nesta direção, a presente pesquisa descreve e avalia condição prévia de rastreamento, diagnóstico e acompanhamento de mulheres usuárias do SSC que
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apresentaram alterações com maior potencial de progressão para câncer do colo do útero no rastreamento.
Este estudo tem como perspectiva a prática da atenção primária à saúde relacionada com o seu processo e resultados. O processo nas dimensões de acesso, longitudinalidade e coordenação. E os resultados em relação à qualidade dos cuidados 21, 23.
Material e Métodos
Trata-se de um estudo observacional do tipo coorte histórica, sobre o rastreamento, manejo e acompanhamento de mulheres que apresentaram lesões precursoras em exames citológicos (rastreamento), entre os anos 2001 e 2007, usuárias do Serviço de Saúde Comunitária (SSC), na cidade de Porto Alegre. A análise dos casos foi realizada até agosto de 2011.
O SSC é constituído por 12 unidades de saúde, distribuídas em territórios geograficamente delimitados, em área de periferia urbana da cidade de Porto Alegre. Atende uma população estimada em 110.000 pessoas26. Este serviço de APS é parte do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), instituição vinculada ao MS do Brasil, referência no atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS)27.
De acordo com dados do censo do IBGE no ano 2000, 58.434 mulheres moravam no território do SSC. Na faixa etária preconizada para o rastreamento na época da seleção da amostra (25 a 59 anos) havia 29.743 mulheres26. No ano de 2007, 24.705 mulheres (83% do censo IBGE de 2000) na faixa etária priorizada estavam cadastradas no SSC. Dessas, 11.809 haviam realizado ao menos um CP nos últimos sete anos, correspondendo a uma cobertura de 48%28.
A coleta de material para o exame é realizada por profissionais de enfermagem ou medicina nas unidades de saúde. Os esfregaços são enviados para o Laboratório de Patologia do Hospital Conceição para interpretação.
A partir da base de dados de laudos de CP do HNSC/GHC, foram selecionados todos CPs de mulheres cadastradas no SSC, realizados no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2007. No intuito de avaliar o foco do rastreamento, a
idade de realização do CP foi descrita, por grupo etário, para todos os exames do período.
Com a finalidade de descrever a qualidade da citologia cervico-vaginal no serviço, foram descritas a proporção de exames insatisfatórios, a distribuição percentual de todos diagnósticos citológicos alterados e a razão entre o número de diagnósticos de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) e o número de lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau29.
Para o presente estudo utilizou-se a “Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas”30, baseada no Sistema Bethesda31. A terminologia empregada para a emissão dos laudos dos CPs foi modificada no período avaliado. Os laudos com resultados baseados em classificações anteriores a de 2006 foram reclassificados, conforme a equivalência entre as nomenclaturas32. Algumas análises também foram realizadas para as neoplasias intraepiteliais cervicais de graus II e III (NICII e NICIII).
Em uma segunda etapa, para compor a amostra do estudo, foram selecionadas