A. R. S., 61 anos, pároco, de S. Feliz da Marinha, Granja-Gaia. (Clinica do Prof. Dr. Thiago d'Almeida. Dr. Oscar Moreno e Dr Alberto Lago).
Observação em 2-IX-1930:
Palidês acentuada da pele, de côr amarelada limão, com descoloração moderada das mucosas, conjuntivas com franca tinta sub-ictérica.
Forte astenia, impedindo os esforços, forçando-o ultimamente a aban- donar os oficios divinos por inaptència física, bem como por depressão mo- ral acentuada, neurasteniforme, com períodos de excitação anormal psíquica; temperamento irritado donde a onde. Estado vertiginoso acentuado, com
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tonturas e cefaleias, peso de cabeça, obnubilaçôes e zumbidos. Apiréxia habitual.
Emmagrecimento lento, mas progressivo e acentuado (peso actual 65,5 — pesava acima de 82 há ano e meio), com emaciação franca, sem vestígios de hidropisia tecidular sub-cutânea, salvo pequenos edemas maleolares, aparecendo para a tarde, nulos após o repouso nocturno. Dispneia de esforço, ruídos cardíacos um tanto apagados, pulso regular, pequeno, leve- mente hipertenso (16/8,5-1. O. - 3,5 - Pachon - H. D.). Disestesias das extremi- dades. Anorexia notável, alimentando-se apenas por obrigação, com repu- gnância manifesta pelas comidas especialmente cárneo-gordurosas. Glossite hunteriana marcada: língua quási uniformemente vermelha, eritematosa e despapilada, apenas com a parte inferior e algumas areas dorsais poupa- das, mormente na parte posterior, próxima do V lingual. Esta vermelhidão eritematosa estende-se também à mucosa labial, que dá a impressão de boa sangúinidade pelo seu tom carminado vivo e brilhante, e ao véu do paladar, pilares amigdalinos, amígdala e faringe. Acentuada sensação de ardência e secura nas áreas de eritema, descendo até ao estômago, enco- modando-o às refeições, impedindo-o mesmo de comer certos alimentos condimentados. Dentes um tanto deteriorados, cariados, com nítida atrofia gengival por moderada piorreia alveolò-dentária. Gengivas levemente túmi- das e vermelhas.
Enfarte gástrico com digestões demoradas, acompanhadas de marulho subjectivo gástrico horas depois da refeição (« estômago aguado » segundo se exprime o doente), náuseosas e flatulentas, sem vómitos, azia ou pirosis, apenas sensação de ardor, sem relação com as refeições. Fígado parecendo um pouco reduzido de volume, com o bordo superior entre a 6.a
costela e 6.° espaço, bordo inferior não palpável, se bem que ventre mole e deprimível, permitindo bom exame. Algumas dores intestinais espontâ- neas, sob a forma de pequenas cólicas, sem localisação. Dolorosidade dos cólones, com pequena corda cólica esquerda e gargolejo cecal e ascendente, dor epigástrica moderada à palpação, interessando ainda a zona vesicular, sem significado especial. Diarreia frequente e habitual de fezes pastosas ou semi-líquidas, acompanhadas de ardência anal, atingindo até 6 dejecções por dia.
Ausência doutra sintomatologia, dolorosa, hemorrágica ou hemo- poiética (baço e gânglios normais), estigmas de sífilis nulos, excluindo algu- mas manchas acinzentadas nas pernas que motivaram leve tratamento mer- curial de ensaio, ineficaz.
Passado do doente isento de morbosidade especial, com ausência conhecida de lues. Apenas se apuram frequentes abusos alimentares e alcoó- licos (vínicos e licorosos) desde novo, e uma icterícia sub-febríl, sem cólicas, há 3 anos. Saudável até há perto de ano e meio, data em-que se iniciou a falência do apetite com perturbações intestinais diarreicas e fatigabilidade, em breve acompanhada de ardência lingual com glossite, emmagrecimento e decadência do estado geral e psíquico, anemia, e desde então marcha pro- gressiva da afecção, ainda com oligúria e urobilinúria.
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O doente veio ao Laboratório para proceder a exame de sangue (dosa- gem de ureia e reacção de WASSERMANN), mas a suspeita que alguns dados da sua sintomatologia íez nascer, justificou o estender de algumas gotas de sangue em lâminas, para estudo dos glóbulos rubros :
Exame de sangue—n.° 67.434 —em 2-IX-1930:— Reacção de WAS- SERMANN — levemente suspeita (impedimentos parciais, paradoxais, só no soro inactivado). Ureia por litro de sangue — 1,034 grs.
Fórmula leucocitária:—Neutrófilos 53,3 o/o. Eosinófilos 3,2 o/o. Basó- filos 0,6 o/o. Monocitos 4,4 o/o. Linfocitos 28,5 o/o.
Alterações citológicas rubras ••- Anisocitose com macrocitose pre- dominante, poiquilocitose, raros policromatocitos. Ausência de glóbulos rubros nucleados. Alterações citológicas brancas : —Alguns plèocariocitos (PITTALUGA) — um de III, um de V e 2 de VI com 16 micras. Anisocitose e poiquilocitose neutrófila. Imagem nuclear neutrófila (COOKE e PONDER) 1/9 (1 bastonete)ÍI/27 111/36 IV/19 V/7 VI/2, sem mielemia. índice nuclear neu- trófilo (SABRAZÉS) — 294. Imagem e índice nuclear eosinófilo de SABRAZÉS e MURATET: I/O H/41 111/59 —índice 265. Azurofilia Iinfocitária (1/22=4,5 % ) • Monocitos extravagantes (NAEGELI) (1/9).
Alterações hemáticas - Coagulabilidade normal rápida. Retractibilidade exagerada, com coena, soro sanguíneo levemente lipóide e hiperbilirubi- némico.
Exame sumário da urina da ocasião—Um tanto urobilínica (0,160), sem albumina nem glicose, fortíssima indigúria com acentuada roseinúria.
A macrocitose rubra e mais sintomatologia hemática, obrigou-me a pedir um exame hematológico completo, apezar da taxa urémica elevada, ao médico consultante (Dr. OSCAR MORENO), exame que se realisou 8 dias depois, tendo o doente feito neste intervalo regime hipo-azotado (leite, caldos de vegetais, farinhas) apresentando-se mais depauperado, com perda de 1 quilo no peso (64,5) e uma crise disenteriforme dolorosa, intensa; de resto sintomatologia persistente.
Exame hemocitológico —n.o 67.498— às 15 horas de 10-IX-1930. Ureia por litro de sangue = 0,622 grs.
Hemoglobina (por cento) . Hemoglobina (em peso). Valor globular . . . Glóbulos rubros por m m ' . Glóbulos brancos por mm3.
Relação leuco-rubra . . . Hematoblastes por mm3. . 58 o/o 8,12 grs. 1,295 2.240.000 8.930 1/251 382.000 Fórmula : o/o Neutrófilos . 81,4 Eosinófilos . 0,8 Basófilos. . 0,4 Monocitos . 2,8 Linfocitos . 14,6 100,0 14,6 100,0 mm.3 7.269 71 36 250 1.304 8.930 Alterações citológicas rubras: Macrocitose e anisocitose acentuada. Leve poiquilocitose e policromatofilia. Apenas se encontrou 1 mègaloblasto (0,2 o/o = 18 por mm.3) basófilo e de núcleo jovem. Fórmula do diâmetro
ucxvm
micras . . 5,2 6 6,8 7,6 8,4 9.2 10 10,8 11,6 12,4 13,2 glóbulos. . 0 , 5 2 3 14 . 20 35 15 6 2,5 1,5 0,5
Diâmetro globular médio—9,104 micras. Microcitos — 2,5 o/o. Normo» citos—37,0 o/o. Macrocitos —60,5"o/o.
Alterações citológicas brancas: Anisocitose e poiquilocitose neutrófila. Alguns plèocariocitos (PITTALUGA) (1 de VI —20; 3 de V—16; 1 de VII — 15,2 micras). Fórmula do diâmetro neutrófilo :
micras . . 10 10,8 11,6 12,4 13,2 14 14,8 15,6 16,4 17,2 20 neutrófilos. 4 8 9 18 18 26 8 6 1 1 1
Diâmetro médio neutrófilo—13,212 micras. Microneutrófilos — 12 o/0.
Normoneutróíilos — 71 o/0. Macroneutrófilos — 17 o/0. Diâmetro médio neu-
trófilo segundo a segmemtação nuclear: 1 — 13,68; II —12,106; III —13,013; IV-13,491; V—14,688; VI-16,133; VII —14,35 micras. Imagem nuclear neutrófila (COOKE e PONDER); 1/4,3 11/16,7 Hl/42,3 IV/24,7 V/9 VI/1,7 VII/1 VIII/0,3 sem miélemia. índice nuclear neutrófilo 328. Imagem e índice nuclear eosinófilo de SABRAZÉS e MURATET : 1/0 H/26 111/74 — índice, 274. Exame sumáMo da urina da ocasião (10-IX-1930) —urina urobilínica (0,380), com vestígios ténues de albumina, sem cilindrúria. Densidade a 15.° —1,024, vestígios francos de glucose, fortíssima indigúria com franca roseinú- ria e melanoidúria.
Depois disto o doente não volta a aparecer por muito tempo, nâo fazendo qualquer medicação anti-perniciosa, apenas mantendo uma alimen- tação hipo-azotada, tal como a indicada acima, melhorando alguma coisa, e voltando depois aos poucos a um regime azotado mitigado.
Em V-1931, consulta o Prof. THIAGO D'ALMEIDA que além da sintoma- logia anémica, constata ao exame abdominal a presença duma tumefacção nítida epigástrica, dolorosa, que radica no seu espírito a certeza de carci- nose gástrica.
Desde o ano anterior, o estado do doente pareceu sofrer um leve remissão, com atenuação de alguns sintomas entre êles a glossite e diarreia, não agravando nada, com conservação do peso, astenia e anorexia um pouco menores. Só há alguns meses, quasi no inicio da primavera de 1931, a sin- tomatologia reaparece e desde então tudo recrudesce, apresentando-se em estado sensivelmente semelhante ao de IX-1930 e a mais, constatação de tumor gástrico.
Exame de fezes —n.° 69.606—em 26-V-1931—Fezes semi-líquidas, acastanhadas, fermentadas e de reacção acida, com reaçao de WEBER nega- tiva e ausência de parasitas ou. seus ovos. Fibras musculares mal digeridas, abundância de sabões e cristais de ácidos gordos.
Desde então a progressividade de sua afecção anémica acentuou-se, com agravamento de toda a sintomatologia, palidês nitidamente subictérica,
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opilação geral, língua atrófica, com menos períodos inflamatórios, anorexia crescente, astenia muito acentuada.
Exame hematológico — n.° 71.171 — às 13 horas de 22-XII-1931: Hemoglobina (por cento) .
Hemoglobina (em peso). . Valor globular
Glóbulos rubros por mm.3 .
Glóbulos brancos por mm.3
Relação leuco-rubra . . . Hematoblastes por mm.3 . 44 o/o 6,16 grs. 1,444 1.523.000 3.930 1/388 141.900 Fórmula : o/o mm.3 Neutrófilos . 73,0 2.869 Eosinófilos . — — Basófilos. . — — Monocitos . 1,0 39 Linfocitos . 26,0 1.022 100,0 3.930 Alterações citológicas rubras: — anisocitose com macrocitose acen- tuada, pequena poiquilocitose e rara polícromatofilia. Ausência de glóbu- los rubros nucleados. Fórmula do diâmetro globular:
micras. . 3fi^ AA^ 5^ _ 6 _ 6fi^ T^ ,8A^ 9,2 10 10,8 11,6 12,4 14 glóbulos . 0,7 0,9 2,4 3,8 4,2 9,6 24 28 13,6 6,4 3,2 2,4 W
Diâmetro médio globular — 8,920. Microcitos - 7,8 o/0. Normocitos —
37,8 o/o. Macrocitos — 54,4 o/o.
Alterações citológicas brancas: Anisocitose e poiquilocitose branca com granulações tóxicas dos neutrófilos. Imagem nuclear neutrófila (CookE e PONDER) - 1 / 3 3 (20 bastonetes) 11/33 IH/16 IV/14 V/2 VI/1 V1I/1 sem mie- lemia. índice nuclear neutrófilo ( SABRAZÉS ) —226. Azurofilia linfocitária — (5/52 = 1/10,4 = 9,6 o/o). Alguns plèocariocitos de PITTALUGA.
Alterações hemáticas—Hiperbil irubinemia acentuada do soro sangúineo. Exame sumário da urina da ocasião — hemafeica, urobilínica (0,550) e com forte deposição urática, sem albumina, apenas com vestígios francos de glucose, revela fortíssima indigúria com forte roseinúria.
Depois disto, tem uma série de dias com melena abundante que um exame ao Raios X com clister rectal, nada revela da parte acessível, cólica.
Destinou-se exame radiológico gastro-duodenal, que não chegou a fazer-se, pois o doente entra em franca caquexia anémica ( e cancerosa ? ), falecendo durante o 1.° trimestre de 1932.
Observação #IV-i930
J. C. S., 55 anos, pároco, de Lousada. (Clinica do Prof. Rocha Pereira e Dr. António Meireles).
Observação em 13-XII-1930:
Palidês notável dos tegumentos, com descoloração forte das mucosas. Astenia e fatigabilidade fácil. Emmagrecimento acentuado (11 quilos em 3 mezes) mas sem emaciação, pois está ainda nutrido e com adiposidade con- servada (peso actual 89). Ausência de dores ou hemorragias. Apirexia.
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Estado neurasteniforme, de tipo depressivo. Preocupado com ruidos extra- ímos que diz sentir no tórax, à direita do esterno, na base do pescoço e ouvidos, embora a auscultação pulmonar ou cardíaca nada revele aparte pequeno exagero do 2.o ruido aórtico, sem sopros cardíacos ou funcionais. Anorexia acentuada, com estado lingual regular à data. Diarreia, pre- sentemente atenuada, indolor (1-2 dejecções pastosas e amarelas, nas 24 horas). De resto, ausência doutra sintomatologia digestiva, palpação abdo- minal nada revelando, fígado parecendo um pouco reduzido.
Há trez meses (V1II-1930), afecção intestinal com diarreia profusa, sem dores, de dejecções liquidas ou pastosas alternadamente, evoluindo durante 2 meses, e cedendo depois um pouco para 1-3 dejecções. Despresou intei- ramente esta diarreia, alimentando-se sem regime especial. A par disto, instala-se o emmagrecimento (de 100 quilos em Agosto, seu peso habitual, perde sucessivamente 11 quilos), anorexia, anemia e astenia, progredindo continuamente até agora. Atribue o seu estado ao uso das águas de Cana- vezes, arsenicação que lhe teria perturbado as funções hepato-entéricas.
Nos antecedentes apuram-se em especial os hábitos gastronómicos e consequentes perturbações nutritivas-—obesidade, manifestações de tipo ar- trítico, cólicas intestinais—com abuso excessivo vínico e tabágico.
Exame hemocitológico—N.° 68.271-às 17 horas de 13-XII-1930: Hemoglobina (por cento). .
Hemoglobina (em peso) . . Valor globular . . . Glóbulos rubros por mm.3 . Glóbulos brancos por mm.' , Relação leuco-rubra . . . Hematoblastes por mm.3 . 46 o/o 6,44 grs. 1,304 1.764.000 4.676 1/377 95.000 Fórmula : Neutrófilos Eosinófílos Basófilos. Monocitos Linfocítos
°/o
57,2 4,8mm.'
2.674 224 4,4 33,6 1.571 206 100,0 4.675 Alterações citológicas rubras : —Forte anisocitose, de tipo predominan- temente macrocítico, poiquilocitose, bastantes policromatocitos. Glóbulos rubros nucleados (1,6 o/o = 7 5 por ram.3) do tipo megaloblastic e macro- normoblástico, metacromatófilos e policromatófilos, variando entre 10,8 e 16,4 micras (média de diâmetro 12,7 micras) e núcleos jovens ou picnóticos variando entre 5,6 e 9,2 micras. Alguns glóbulos policromatófilos com corpos de JOLLY (0,6 o/0 = 28 por mm.3). Fórmula do diâmetro globular:micras 4,4 5,2 glóbulos 2 2
6 6,8 7,6 8,4 9,2 10 10,811,6 12,4 13,2 14,0 14,8 15,6 6 8 15 16 16 12 11 5 3 t 1 1 1 Diâmetro globular médio —8,968 micras. Microcitos— 10 o/o. Normo- citos — 39 o/o. Macrocitos—51 o/0.
Alterações citológicas brancas: —Anisocitose e poiquilocitose neutró- fila, bastantes com granulações tóxicas. Alguns plèocariocitos (PITTALUGA) — (1 tipo VI—18,4 x ll,2) (1 tipo V de 20) (1 tipo II de 20,8) (1 tipo III - 18,4) (1 tipo IV—19,2) etc., quasi todos estirados ou ovalares. Imagem nuclear
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neutrófila (COOKE e PONDER) 1/4 H/29,3 HI/35,3 IV/22,7 V/6,7 VI/1,3 VII/0,7 e 0,6 o/o de mielo e metamielocitos neutrófilos. índice nuclear neutrófilo (SABRAZÉS) —305,5. Imagem nuclear eosinófila (SABRAZÉS e MURATET): 1/2 11/58 111/34 IV/6. índice nuclear eosinófilo (SABRAZÉS e MURATET) = 244. Monocitos extravagantes (NAEGELII — (4/22 = 1/5,5).
Exame sumário da urina da ocasião (13-X1M930): — Urina urobilínica (0,200) e urática forte, sem albumina nem glucose, mas com indigúria muito abundante e franca melanoidúria.
Diagnosticada a Anemia Perniciosa, com esta associação clínico-he- matológica, foi instituída a dieta hepática crua, começando o doente por to- mar 50 gramas, que aumentou rápida e sucessivamente para 100 e depois para 250 gramas, e associadamente 24 injecções de nuelearsitol.
Em 16-1-1931 (2.° exame hematológico) o doente apresentava um aspecto já muito modificado, com tom rosado da pele e mucosas, boa dis- posição e apetite, dejecções já regulares e moldadas, estado psíquico neu- rasteniforme mais atenuado, com desaparição da impressão subjectiva de ruídos extranhos no peito, pescoço e ouvidos. Ha 2 dias (14-1-1931) sobre- veio-lhe uma cólica renal esquerda, regeitando rapidamente um cálculo, sem consequências para o estado de apreciável melhoria com que apareceu, já com o peso habitual quási refeito.
Exame hematológico: — N.° 68.506 — Ás 11 h. de 16-1-1931 : Hemoglobina (por cento) . . .
Hemoglobina (em peso). . . . Valor globular
Glóbulos rubros por mm.3 . . . Glóbulos brancos por mm.a . .
Relação glóbulos brancos-rubros Hematoblastes 75 o/o 10,5 grs. 1,260 2.976.000 6.270 1/474 255.000 Fórmula : Neutrófilos Eosinófilos Basófilos. Monocitos Linfocitos o/o mm.3 63,8 4.000 3,0 188 1,2 75 8,8 552 23,2 1.455 100,0 6,270 Alterações citológicas rubras: —Moderada anisocitose ainda nitida- mente macrocitária. Leve poiquilocitose. Ausência de glóbulos rubros nu- cleados. Fórmula do diâmetro globular :
micras . 6,2 6 6,8 7,6 8,4 9,2 10 10,8 11,6 glóbulos. 1 1 2 13 35 33 11 3 1 Diâmetro globular médio —8,752 micras. Microcitos —2 o/0. Normo-
citos — 50 o/o. Macrocitos —48 o/0.
Alterações citológicas brancas : — Pequena anisocitose neutrófila e pequenos sinais tóxicos. Imagem nuclear neutrófila (CookE e PONDER): 1/9,3 11/42,7 111/32 IV/13 V/3 e ausência de mielemia. índice nuclear neutrófilo (SABRAZÉS) —257,7. Imagem nuclear eosinófila (SABRAZÉS e MURATET): 1/8 11/68 111/20 IV/4 e 2 % de metamielocitos eosinófilos. índice nuclear de SABRAZÉS, eosinófilo — 220. Raras células de TURK (0,2 o/0). Monocitos extravagantes
(15/45=1/3).
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