Opções de tratamento

Inicialmente, o grande interesse que recaía sobre o tratamento dos caninos inclusos, estava associado à necessidade de tratar as complicações derivadas da sua posição anormal na maxila. Este príncipio conduziu ao desenvolvimento das técnicas exodônticas do próprio. Contudo, atualmente, com o crescente conhecimento da sua importância estética e funcional houve uma alteração progressiva dos conceitos terapêuticos passando a adotar-se uma atitude mais conservadora, dirigida a posicionar o canino na arcada e a integrá-lo nas suas funções próprias (Gay-Escoda, González e Vilas, 1999).

O tratamento dos caninos inclusos é multidisciplinar, envolvendo tanto médicos dentistas generalistas como especialistas das àreas de cirurgia maxilofacial, ortodontia, periodontia e odontopediatria (Bazargani et al., 2013, Bedoya e Park, 2009, Ngan, Hornbrook e Weaver, 2005).

Antes de iniciar o tratamento, o clínico tem que considerar a idade do paciente, o estágio de desenvolvimento da sua dentição, a posição do canino incluso, a presença de reabsorção nos dentes adjacentes, a percepção pelo paciente do problema e a sua propensão ao tratamento (Maahs e Berthold, 2004). É importante a avaliação prévia de todas as condições pré-existentes e definir qual a opção de tratamento mais adequada, avaliando todos os riscos e benefícios (Martins et al., 2009).

As opções de tratamento incluem a i) abstenção de tratamento, ii) o tratamento intercetivo, iii) a extração do canino incluso, iv) a recolocação do canino na arcada seja por exposição cirúrgica ou por tração cirúrgica-ortodôntica e v) o auto-transplante.

O objetivo deste trabalho é proporcionar um panorama geral e atual sobre as opções de tratamento dos caninos inclusos, pelo que não se pretende fazer uma exposição exaustiva das técnicas cirúrgicas referentes à extração, exposição e auto-transplante do canino.

i. Abstenção de tratamento

Ao optar por este tipo de terapêutica é importante informar o paciente que o canino decíduo tem uma existência limitada na cavidade oral e, eventualmente, será necessário extrair o canino incluso e ponderar uma reabilitação protética, das possíveis complicações que podem surgir, como quistos e reabsorções do próprio e dos incisivos, e recomendar um controlo clínico e radiográfico periódico (Rodríguez, 2005, Ferguson e Pitt, 2004, Gay-Escoda, González e Vilas, 1999).

A abstenção de tratamento é recomendada nos casos em que a) o paciente não quer o tratamento, b) o paciente está satisfeito com o seu aspeto dentário c) não há provas de reabsorções nos dentes adjacentes ou outro tipo de patologia, d) existe um bom contato entre o incisivo lateral e o primeiro pré-molar e o canino decíduo tem um aspeto aceitável e um bom prognóstico, e) _{o canino está muito profundo e sem qualquer sinal de}

patologia (Husain, Burden e McSherry, 2010, Mcsherry et al., 1998).

ii. Tratamento intercetivo

O tratamento intercetivo é uma forma de prevenção ideal da impactação canina e providencia melhores resultados a longo prazo. A taxa de sucesso depende do grau de inclusão e da idade do paciente aquando o diagnóstico (Bedoya e Park, 2009). No entanto, quando o diagnóstico é feito tardiamente, procedimentos simples preventivos como este, podem não ser efetivos (Manne et al., 2012, Jarjoura, Crespo e Fine, 2002, Smailiene et al., 2013).

Em pacientes jovens, antes dos 10 anos, se o longo eixo do canino incluso não se sobrepôr com o incisivo lateral, há uma grande probabilidade de erupção espontânea com a extração do canino decíduo (Escobar e Pozo, 2004).

O tratamento intercetivo mostrou ser eficaz em 91% dos casos em que o canino está por distal do longo eixo do incisivo lateral, e em 64% dos casos quando o canino sobrepõem metade da raíz do incisivo lateral (Ericson e Kurol cit. in Ngan, Hornbrook e Weaver, 2005).

Ericson e Kurol (cit. in Smailiene et al. 2013) sugeriram que quando o diagnóstico é obtido por volta dos 10 anos e o clínico tomar as devidas medidas intercetivas, há a diminuição do risco de complicações e de tratamentos invasivos. Em um outro estudo, Ericson e Kurol (cit. in Kokich 1999) demonstraram que a extração intercetiva do canino decíduo pode resultar na erupção normal do canino incluso. Através de radiografias periapicais, dependendo da posição do canino, se este se encontrar sobre o incisivo lateral mas sem ultrapassar a sua face mesial, é muito provável que ocorra a auto-correção do canino ectópico. Contudo, se ultrapassar, a auto-correção não é provável após a extração preventiva, sendo necessário um tratamento cirúrgico- ortodôntico. Nesse mesmo estudo, os autores (cit. in Husain et al. 2012) observaram que, após a remoção do canino decíduo, em 78% dos casos o canino ectópico reverteu o seu padrão de erupção anormal. Power e Short (cit. in Husain et al. 2012) confirmaram este resultado, embora a sua taxa de sucesso tenha sido inferior (62%).

Baccetti, Leonardi e Armi, num estudo em que compararam duas técnicas intercetivas concluíram que 36% dos caninos erupcionaram no grupo controlo sem tratamento, 65,2% dos caninos erupcionaram após a extração do canino decíduo e em 87,5% dos casos, erupcionaram com a utilização adicional de um “headgear” (Baccetti, Leonardi e Armi, 2008).

Rodríguez afirma que dependendo da posição da coroa em relação ao longo eixo do incisivo lateral, sendo mais favorável quando se encontra por distal, e com um inclinação até 55º é possível em 75% dos casos que o o canino erupcione. Contudo, se após um ano da extração intercetiva, este não erupcionar será necessário uma abordagem cirúrgico-ortodôntica (Rodríguez, 2005). Já Power e Short (cit. in Goel et al. 2010) descobriram que a probabilidade de o canino erupcionar após a extração diminuí se a angulação vertical exceder os 31%.

É importante um controlo clínico e radiográfico a cada 6 meses após a extração até que o canino permanente seja vísivel. Se após 1 ano, tal não se suceder, é recomendado a exposição cirúrgica e tração ortodôntica (Jarjoura, Crespo e Fine, 2002).

Assim, o prognóstico do tratamento intercetivo piora quanto maior for a sobreposição com o incisivo lateral e maior for a sua angulação horizontal (Bedoya e Park, 2009).

iii. Extração do canino incluso

A extração do canino incluso é indicada quando há a) impactação contra os dentes vizinhos, b) a confirmação de anquilose, c) reabsorção radicular dos dentes adjacentes e da coroa do canino, d) infeções repetidas, e) alterações mecânicas, nervosas e sensoriais, f) impossibilidade de tração ortodôntica e de auto-transplante devido à má posição, g) a idade do paciente ultrapassa o período aceitável para a interceção, h) inaceitação do tratamento pelo paciente, i) há um bom contato entre o incisivo lateral e o primeiro pré- molar e o paciente aceita o tratamento ortodôntico para substituir o canino pelo último, j) em caso de reabilitação protética quando um dos dentes adjacentes tem a sua raíz em contato com o canino (Husain, Burden e McSherry, 2010, Rodríguez, 2005, Gay- Escoda, González e Vilas, 1999, Mcsherry et al. 1998).

É um procedimento complexo que exige treino e conhecimento anatómico da região circundante (Gay-Escoda, González e Vilas, 1999). É importante o planeamento da cirurgia passo-a-passo e ter esclarecido a linha de remoção proposta, a quantidade de osso a ser removido e os pontos de apoio (Moore, 2004). Todos os riscos que estão inerentes a este procedimento, como a lesão radicular dos dentes adjacentes, devem ser discutidos com o paciente (Husain, Burden e McSherry, 2010).

É preferível realizar em pacientes jovens cuja raiz ainda está em formação (Rodríguez, 2005, Gay-Escoda, González e Vilas, 1999).

Neste trabalho, como foi referido anteriormente, as técnicas cirúrgicas de extração do canino serão abordadas superficialmente.

A inclusão canina por palatino é a mais frequente, sendo a sua extração também a mais complexa. Por sua vez, a extração do canino incluso vestibular é um procedimento, por norma, mais simples, com menos complicações e melhor acesso que o palatino. Já o canino incluso intermédio é mais raro que os mencionados anteriormente mas

geralmente possuí a coroa do lado palatino e a raiz em direção vestibular (Rodríguez, 2005, Gay-Escoda, González e Vilas, 1999).

Antes de se iniciar o procedimento, o paciente deve adotar uma posição que confira ao cirurgião uma boa visão do campo operatório. De seguida, procede-se à anestesia, à incisão, ao descolamento dos tecidos, à osteotomia, à luxação e a extração do canino incluso. Nos casos em que não é possível luxar o dente e este se encontra em uma posição desfavorável, deve ser realizado a odontosecção. Após a exodontia do canino, é importante a curetagem e irrigação com soro fisiológico do alvéolo. Por fim, recoloca-se o retalho e sutura-se (Rodríguez, 2005, Gay-Escoda, González e Vilas, 1999).

iv. Recolocação do canino na arcada

A recolocação e o alinhamento do canino incluso pode ser complicado e o tratamento prolongado. Assim, se a recolocação for improvável, o clínico tem que ponderar outras opções terapêuticas (Pitt, Hamdan e Rock, 2006).

Antes de qualquer intervenção cirúrgica, é essencial a provisão de um espaço adquado para facilitar o movimento do dente incluso. O diâmetro médio do canino ronda os 7.5 e os 8 mm (Jarjoura, Crespo e Fine, 2002). No caso do canino contralateral estar presente, deve-se ter o seu diâmetro como referência. Pode-se também ter em conta o diâmetro do primeiro pré-molar, já que o canino tem em média mais 1-1.5 mm. Também é importante verificar se o nível e o alinhamento dos dentes é adequado para impedir efeitos adversos como a intrusão dos dentes adjacentes, constrições no arco e a distorção no plano oclusal. Assim, pode ser necessário um tratamento ortodôntico pré-cirúrgico com uma duração compreendida entre os 2 a 4 meses (Cooke e Wang, 2006, Jarjoura, Crespo e Fine, 2002).

Segundo Pitt, Hamdan e Rock, em um estudo que desenvolveram, concluiram que a posição horizontal, a idade do paciente, a altura vertical e a posição vestibulopalatina do canino incluso, representam por ordem decrescente, os fatores que determinam o grau de dificuldade para o alinhamento do canino (Pitt, Hamdan e Rock, 2006).

a) Exposição cirúrgica

A exposição cirúrgica da coroa do canino incluso é aconselhada para os casos de impactação vestibular e em uma posição vertical favorável (Almeida et al., 2001).

Vários autores (cit. in Cooke e Wang 2006) referem a gengivetomia como sendo uma técnica eficaz para caninos inclusos por vestibular, não cobertas por osso e em que a sua cúspide se encontra coronalmente à JAC do incisivo lateral. É essencial a quantidade adequada de gengiva queratinizada, que permita a manutenção de um mínimo de 3 mm após a gengivetomia, e cerca de metade a dois terços da coroa devem ficar expostos. É uma técnica simples e pouco traumática. Contudo, se for demasiado conservadora, pode ocorrer a regressão do tratamento. Frequentemente, não é necessário a tração ortodôntica após a remoção do obstáculo tecidual (Jarjoura, Crespo e Fine, 2002).

De acordo com Schmidt e Kokich (cit. in Chapokas, Almas e Schincaglia 2012) a maioria dos caninos inclusos por palatino poderão erupcionar espontaneamente com a realização de uma incisão sobre o tecido que o cobre. Contudo Ferguson e Parvizi (cit.

in Chapokas, Almas e Schincaglia 2012) mostraram que 5,1% dos caninos expostos

através de uma gengivetomia requerem uma segunda cirurgia devido à falha na erupção espontânea.

Quando o canino está incluso superficialmente e a cúspide encontra-se próximo da JAC dos incisivos, este pode ser exposto através de uma pequena perfuração ou retalho. Pode-se colocar um curativo para evitar o restabelecimento tecidual (Mathews e Kokich, 2013).

b) Tração cirúrgica-ortodôntica

São inúmeras as técnicas e os dispositivos de tração cirúrgica-ortodôntica e variam consoante o caso e a experiência do clínico. Contudo, não é objetivo deste trabalho a sua descrição minuciosa, sendo apenas referidos de forma generalizada.

A exposição cirúrgica e o alinhamento ortodôntico são aconselhados para os casos em que a) o paciente está habilitado para a utilização de dispositivos fixos, b) o paciente é motivado, cooperativo e tem um bom estado de saúde geral e dentário, c) as medidas intercetivas não se adequam, d) o canino incluso encontra-se numa posição favorável a esta terapêutica (Husain et al., 2012, Mcsherry et al., 1998).

Esta opção de tratamento pode seguir por duas vias estratégicas diferentes. Uma estratégia é a criação primária de espaço na arcada, através de um pré-tratamento ortodôntico, seguido da exposição cirúrgica do canino e o ínicio da tração ortodôntica poucas semanas depois. A outra estratégia é a exposição cirúrgica do canino e a permissão, que num intervalo de 6-9 meses, erupcione normalmente. Após este período, o canino terá erupcionado o suficiente para a colocação do dispositivo ortodôntico (Mathews e Kokich, 2013).

Segundo Shapira e Kuftinec (cit. in Britto et al. 2003) este tipo de tratamento divide-se em duas etapas. Na primeira, a fase cirúrgica, há a exposição da coroa e a fixação de um braquete ou botão, que na segunda etapa, a fase ortodôntica, se unirá com o dispositivo de tração.

De acordo com Kokich a escolha da técnica de exposição cirúrgica do canino incluso depende de quatro critérios: a) _{posição vestibulolingual da coroa,} b) _{posição vertical}

relativamente à junção mucogengival, c) quantidade de gengiva presente no local, d) posição mesiodistal da coroa do canino (Kokich, 1999).

A coroa dos caninos inclusos por vestibular pode ser exposta através de uma gengivetomia, ou um retalho posicionado apical, ou técnicas de erupção fechada (Cooke e Wang, 2006, Ngan, Hornbrook e Weaver, 2005).

A gengivetomia deve deixar cerca de metade a dois terços da coroa exposta. O braquete pode ser colocado no momento da cirurgia ou 2 a 3 semanas depois (Cooke e Wang, 2006, Jarjoura, Crespo e Fine, 2002). Contudo, quando se recorre a esta técnica de exposição e o canino encontra-se incluso por vestibular, a tração ortodôntica pode não

ser necessária. O possível tratamento ortodôntico é dirigido a nivelar e alinhar adquadamente o canino (Bedoya e Park, 2009, Jarjoura, Crespo e Fine, 2002).

O retalho posicionado apical é utilizado quando a coroa do canino está apical à junção mucogengival e não há a quantidade suficiente de gengiva queratinizada. A incisão é realizada no rebordo edêntulo com o objetivo de preservar uma maior quantidade de gengiva. Através de uma osteotomia expõem-se cerca de dois terços da coroa, sem ultrapassar o limite da JAC, para a colocação simultânea ou posterior do braquete. A tração ortodôntica deve começar 2 a 3 semanas após a exposição. É uma técnica mais traumática em que há um risco aumentado de recessão gengival e regressão do tratamento ortodôntico (Bedoya e Park, 2009, Cooke e Wang, 2006, Jarjoura, Crespo e Fine, 2002).

A técnica de erupção fechada ou técnica fechada é usada quando o canino encontra-se numa posição mais profunda por vestibular ou no centro do alvéolo. É efetuada uma incisão no meio da crista alveolar do espaço edêntulo, seguido de uma osteotomia para possibilitar a colocação do braquete durante a cirurgia. Antes de suturar, é importante verificar que o dente não está anquilosado. Esta técnica apresenta melhores resultados estéticos mas é mais desconfortável para o paciente, pode ser necessário uma segunda cirurgia e podem surgir problemas mucogengivais (Bedoya e Park, 2009, Cooke e Wang, 2006, Jarjoura, Crespo e Fine, 2002).

Já para os casos de inclusão por palatino, a exposição cirúrgica da coroa é realizada através da técnica de erupção fechada ou da erupção aberta (Cooke e Wang, 2006, Ngan, Hornbrook e Weaver, 2005).

A técnica de erupção fechada é indicada para os casos em que o canino está próximo dos incisivos, em uma posição horizontal e profunda. A extensão da incisão depende da profundidade a que o canino se encontra. Requer o levantamento de um retalho de espessura total, osteotomia com a exposição da coroa, uma ligeira luxação e a colocação de um dispositivo de tração no canino. O retalho é suturado deixando vísivel o fio de tração que passa ou pela margem da sutura ou por uma incisão prévia na mucosa do palato. A mucosa palatina permanece intacta, ao contrário da técnica de erupção aberta.

A tração ortodôntica começa 1 a 2 semanas após a cirurgia (Bedoya e Park, 2009, Cooke e Wang, 2006, Jarjoura, Crespo e Fine, 2002, Burden, Mullally e Robinson, 1999).

A técnica de erupção aberta também envolve o levantamento de um retalho de espessura total, seguido da palpação para localizar a coroa e a realização de uma janela, com remoção mínima de osso, que possibilite a colocação do braquete. Aquando a sutura do retalho, é realizado uma pequena janela no tecido, com a forma de cunha, e um fio de tração é aplicado no braquete. A tração começa após 1 a 2 semanas (Cooke e Wang, 2006, Ngan, Hornbrook e Weaver, 2005, Burden, Mullally e Robinson, 1999).

A colocação do dispositivo durante a cirurgia pode causar lesões nos tecidos moles devido ao ácido. É importante o controlo da hemostasia para evitar a contaminação por sangue e saliva, sendo díficil manter um campo seco para a correta adesão do acessório ortodôntico (Ngan, Hornbrook e Weaver, 2005). Segundo Becker et al. (cit. in Ngan, Hornbrook e Weaver 2005) a adesão do dispositivo durante a cirúrgia é preferível a depois.

Um dos aspetos mais importantes na avaliação do resultado desta terapêutica é o estado periodontal final, sendo necessário uma técnica cirúrgica conservadora e um sistema de tração com forças moderadas que conduzam o canino para a posição correta na arcada (Caprioglio, Vanni e Bolamperti, 2013).

Há que diferenciar se a inclusão é palatina ou vestibular. Os tecidos moles na região vestibular compreendem gengiva queratinizada aderida e não queratinizada móvel. Já a região palatina é constituída apenas por gengiva queratinizada (Burden, Mullally e Robinson, 1999).

Vermette, Kokich e Kennedy compararam os resultados periodontais e estéticos, da técnica de erupção fechada e da técnica de retalho posicionado apical de dentes anteriores inclusos por vestibular após o tratamento ortodôntico. Não encontraram diferenças significativas periodontais mas esteticamente significativas. O primeiro

demonstrou melhores resultados estéticos que o segundo (Vermette, Kokich e Kennedy, 1995).

Boyd (cit. in Jarjoura, Crespo e Fine 2002) relatou uma grande incidência de perdas de suporte, recessões e inflamações gengivais quando não ocorreu a preservação adequada de gengiva queratinizada durante a exposição cirúrgica dos caninos inclusos por vestibular. Perante inclusões por vestibular, há provas conclusivas de que deve ser evitada a técnica de erupção aberta em gengiva não queratinizada (Burden, Mullally e Robinson, 1999).

Segundo um estudo de Caprioglio, Vanni e Bolamperti, a utilização da técnica de erupção fechada associado a um sistema de tração ortodôntica em caninos inclusos por palatino, permite o alinhamento sem traumatizar o periodonto (Caprioglio, Vanni e Bolamperti, 2013).

Em um estudo realizado por Smailiene et al., cujo objetivo é avaliar o estado periodontal pós-cirúrgico de caninos inclusos por palatino, expostos pela técnica aberta com erupção espontânea e a técnica de erupção fechada e comparar com os caninos naturalmente erupcionados, concluíram que ambas as técnicas não apresentam diferenças significativas, relativamente à medição das profundidades de sondagem e ao nível do osso de suporte. Contudo, verificaram diferenças entre estes dois grupos de tratamento cirúrgico com os caninos de erupção normal. Ambas as possibilidades cirúrgicas são aceitáveis mas na técnica de erupção aberta o tempo de extrusão foi menor. Adicionalmente, concluiram que a medição da profundidade de sondagem e o nível do osso de suporte não está dependente da idade do paciente no inicio do tratamento, da duração deste nem da posição horizontal e vertical do canino (Smailiene

et al,. 2013). Estes resultados são apoiados no artigo de Woloshyn et al. para a

exposição cirúrgica através da técnica de erupção fechada (cit. in Burden, Mullally e Robinson 1999). Já Crescini et al. (cit. in Burden, Mullally e Robinson 1999) não verificou diferenças significativas periodontais entre os caninos antes inclusos e os de erupção normal.

A fixação e a posição do acessório de tração no dente é muito importante, na medida que determina a direção e o tipo de movimento que a tração induzirá (Brito et al., 2003).

Os caninos inclusos por palatino necessitam de erupcionar e movimentar-se para vestibular. Assim, a força aplicada é equilibrada com uma força intrusiva e um movimento de inclinação anterior. Nos casos de inclusão por vestibular, são utilizadas forças extrusivas sobre o canino, de forma a ficar alinhado na arcada (Almeida et al., 2001).

São inúmeros os sistemas de tracionamento e alinhamento do canino incluso, onde se podem destacar: a) Sistema “Ballista”, b) Aparelho ortodôntico removível integrado com o aparelho fixo, c) Sistema de fios superelásticos, d) Sistema com aparelho ortodôntico removível, e) _{Sistema de mola soldada ao arco,} f) _{Sistema de “Cantilevers” (Almeida et} al., 2001). Estes sistemas, após a exposição cirúrgica, há a colocação de um dispositivo

de tração no canino, que será ativado poucas semanas depois através de uma cadeia de elásticos ou molas (Mathews e Kokich, 2013, Almeida et al., 2001). Mais recentemente, surgiu uma técnica de tração com o emprego de forças magnéticas (Sobrinho et al., 2006).

Durante esta fase deve-se ter em atenção a direção ou a magnitude da força aplicada de modo a não provocar traumas nem reabsorções radiculares nos dentes adjacentes, devem ser utilizadas forças de baixa intensidade e contínuas e o emprego de arcos com uma rigidez suficiente para não sofrerem defleções que comprometam os movimentos desejados (Yadav et al., 2013, Jarjoura, Crespo e Fine, 2002, Mcsherry et al., 1998).

Por vezes, pode-se verificar a ausência de movimento após a aplicação do sistema de tração. Este facto pode ser explicado pela a) remoção insuficiente de osso em torno da coroa, b) mecanismos ortodônticos não apropriados, c) anquilose, d) aplicação incorreta do braquete, e) pacientes adultos (Mathews e Kokich, 2013, Chapokas, Almas e Schincaglia, 2012, Cooke e Wang, 2006).

Quando há a remoção insuficiente de osso à volta da coroa e é aplicado a força de tração, colocando o esmalte em contato direto com o osso, não há a reabsorção

fisiológica deste, mas sim a reabsorção por necrose. Contudo, à medida que a coroa se move, não ocorre a deposição de osso podendo resultar na criação de defeitos ósseos. Em pacientes adultos, os tecidos em torno do canino podem estar atrofiados devido ao desuso, sendo necessário alguns meses para que o ligamento periodontal se desenvolva e ocorra movimento (Mathews e Kokich, 2013).

A anquilose tem uma baixa incidência nos caninos superiores (Kokich, 1999). No estudo realizado por Koutzoglou e Kostaki, sobre determinados fatores relacionados com a anquilose, concluiram que a técnica de exposição cirúrgica utilizada, a técnica fechada, a idade e o grau de impactação estão associados com o aparecimento de anquilose. Contudo, devido ao facto do número de eventos ter sido reduzido, este resultado deve ser analisado com cuidado (Koutzoglou e Kostaki, 2013).

Podem surgir outras potenciais complicações como a reabsorção radicular, perda óssea,