Organização do cotidiano e plantão de acolhimento

O CAPS adAO configura-se como um CAPS II, não funciona 24 horas e não possui leitos próprios de retaguarda noturna, por isso fecha aos finais de

76 semana e possui uma equipe com menor número de profissionais se comparado a um CAPS III. Atualmente é composto por uma equipe com uma coordenadora, psicólogos, terapeutas ocupacionais, uma médica psiquiatra, uma médica clínica, redutores de danos, técnicos de enfermagem, enfermeiras, assistente social, farmacêutica e assistente de farmácia, auxiliares de higiene, assistente administrativa, um monitor e seis vigias, sendo um feirista, num total de 33 trabalhadores34_{. Esses trabalhadores estão subdivididos de acordo com} suas funções em duas miniequipes, cada uma delas responsável por referenciar uma parte do território de abrangência do serviço, atendendo usuários, familiares, realizando apoio matricial em centros de saúde e visitas domiciliares (com exceção das funções de vigia, auxiliar de higiene, assistente administrativa e coordenação, que não estão inseridos em nenhuma das miniequipes). A produção do cuidado tem sido norteada pelo modelo psicossocial, a clínica ampliada e a redução de danos.

As atividades que estão previstas para acontecer durante a semana ficam expostas em uma tabela na sala de equipe cuja última atualização foi feita em fevereiro de 2015 e contemplam: Lian Gong, Grupo de sentimentos, ateliê, reunião de equipe, assembleia geral, grupo de música, grupo de esportes, grupo de terapia ocupacional, grupo verbal, grupo de gestão autônoma da medicação (GAM), grupo de mulheres, oficina de saúde e beleza, grupo de culinária, grupo de prevenção de recaída, grupo de família, grupo de alcoolistas, os grupos de acolhimento, uma reunião geral de equipe e uma assembleia35 às terças-feiras. Existem outras atividades que não estão expostas, no entanto também acontecem com periodicidade semanal, como as reuniões de miniequipe. Existem ainda atividades pontuais que foram mencionadas ou que aconteceram durante o período da pesquisa, como o Intercaps (campeonato de futebol) uma vez ao ano, acompanhamento de

34 _{Informações registradas em junho de 2015.}

35 _{Atividade aberta para a participação de trabalhadores, usuários, familiares e comunidade em} geral que visa abrir espaço para circulação democrática da palavra ampliando o protagonismo dos usuários e o controle social, conforme previsto pelas diretrizes do SUS (BRASIL, 2013).

77 usuários em atividades de algum centro de convivência (existem dois na região) e duas festas (despedida de profissionais e aniversário do CAPS).

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde, os CAPS devem funcionar num modelo de “portas-abertas” (BRASIL, 2013) e proporcionar acesso irrestrito ao atendimento a toda e qualquer pessoa que procure o serviço durante seu período de funcionamento, encaminhada por outro equipamento ou por procura espontânea.

No caso desta pesquisa, trata-se de um CAPS ad que atende pessoas com algum tipo de sofrimento relacionado ao uso de drogas, moradoras em um distrito muito extenso, contando com a cobertura de 13 centros de saúde, um CAPS III voltado ao atendimento de pessoas com transtornos mentais e uma unidade de Pronto Atendimento, sendo que recentemente foi criada uma base móvel para o SAMU na região. Atualmente existem 400 usuários considerados “ativos”, ou em “processo de acolhimento”, como refere a equipe, e chegam todos os dias em média três usuários novos por período (manhã e tarde). Para que as atividades previstas possam acontecer durante a semana e ao mesmo tempo se garanta o acesso e o modelo de portas abertas, a rotina do CAPS adAO está estrategicamente organizada em torno do plantão de acolhimento.

O plantão de acolhimento tem sido considerado pela equipe como uma estratégia na organização do cotidiano de trabalho diante da tarefa de receber uma grande demanda de usuários novos todos os dias ao mesmo tempo em que é preciso cuidar dos usuários que já estão frequentando o serviço. Tal atividade se apresenta como uma prática nos CAPS em Campinas, com variações de nomeação (como “Acolhimento do dia”) e não há uma padronização em seus modos de fazer. Antes de o CAPS adAO ser inaugurado, parte de sua equipe fez visitas e acompanhou o trabalho realizado nos outros CAPS ad já em funcionamento para auxiliar no planejamento de seu próprio plantão de acolhimento.

A equipe do CAPS adAO discute o tema do plantão de acolhimento desde o início de suas atividades e contou que este sempre funcionou em sistema de rodízio de trabalhadores por período, mas já teve diversas caras.

78 Inicialmente os trabalhadores escalados para atuar no plantão eram divididos em duplas, cada uma responsável por um período fixo na semana. Dessa forma era sempre a mesma dupla que cobria o plantão na segunda-feira de manhã, outra na segunda- feira à tarde e assim por diante. Num determinado momento a equipe planejou outra configuração, desta vez não mais em duplas, mas trios:

Quando a gente mudou para um trio a gente teve um plano de que a terceira pessoa pudesse estar no acolhimento, mas na ambiência, então tinha uma proposta de estar mais na frente, recebendo os pacientes, podendo estar mais nos espaços de convivência, só que aí depois de um tempo a gente avaliou que esse terceiro membro do acolhimento também era engolido pela demanda e que acabava não conseguindo estar. Que a gente tinha uma proposta de um rodizio dentro do trio né. Então por exemplo, segunda de manhã eram três pessoas e a cada semana uma de nós estaria na ambiência. (Oficina “Modos de acolher Antônio Orlando”, realizada em 09/06/2015).

A equipe então voltou a operar o plantão de acolhimento em duplas. Todos os anos têm acontecido uma reunião geral de planejamento das atividades e nessas ocasiões podem acontecer mudanças nos dias em que cada trabalhador realiza o plantão. Portanto essa escala possui certa flexibilidade de acordo com as necessidades do serviço ou até mesmo dos trabalhadores, havendo um reconhecimento de que as outras atividades do CAPS são tão importantes quanto o que acontece no plantão, podendo ser motivo suficiente para alterar uma escala:

Eu faço parte do grupo de esportes e tem um certo período do ano que tem um campeonato e era no dia do meu acolhimento, então eu desfalcava muito porque priorizava a atividade com os pacientes e alguém acabava ficando no meu lugar. Por conta disso mudaram o dia. (...) Aí tem o lado pessoal dos profissionais, que ás vezes tem outro emprego ou às vezes querem fazer algum curso e precisa mudar o horário aqui no serviço. (trecho de entrevista realizada em 09/02/2015)

79 Atualmente o plantão de acolhimento acontece em duplas com exceção da segunda-feira (considerado um dia mais movimentado) que funciona com um trio. As responsabilidades e tarefas que envolvem essa atividade são muitas e diversas: avaliar usuários que estão em processo de acolhimento em leito-noite36_{, receber usuários novos, evoluir prontuários, acolher situações de} crise, avaliar quais usuários almoçarão no serviço, articular vagas de internação e leitos-noite com a central de regulação de vagas, além de estar de prontidão para lidar com todo tipo de intercorrências e situações imprevistas. As atribuições dos plantonistas são bastante amplas e pode-se dizer que os modos de se fazer o plantão de acolhimento darão o tom de como o serviço funcionará durante todo um período do dia:

(...) você vai resolver as demandas daquele dia, o que está fora da agenda é o acolhimento que resolve (...) claro que tem certas decisões que a gente acaba recorrendo ao resto da equipe, mas cabe ao acolhimento organizar isso. A gente já teve uma supervisão que foi discutida a questão da autoridade do acolhimento, de que o acolhimento é soberano, porque ele tá organizando e tem inclusive o poder num grupo de falar assim: olha tá difícil, tem como só um fazer o grupo hoje? (Oficina “Modos de acolher Antônio

Orlando”, realizada em 09/06/2015).

Devido às numerosas atribuições relativas ao plantão de acolhimento, é necessário haver certa administração do tempo que se gasta em cada tarefa, pois ao término de cada período acontece a passagem de plantão, onde a equipe da manhã discute com a equipe da tarde os acontecimentos que se desenrolaram durante o período, para que a nova dupla possa dar continuidade a algumas ações já iniciadas pela manhã e cumprir com outras demandas que

36 _{Os chamados “leito-noite” são leitos de retaguarda noturna para usuários em crise ou que a} equipe avalia fazer sentido dentro do projeto terapêutico de um usuário. Como se trata de um CAPS II, tais leitos de retaguarda ficam na sede do Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira, no mesmo ambiente da internação psiquiátrica. Atualmente existem 10 leitos-noite para a rede álcool e drogas do município e os encaminhamentos são feitos após discussão de caso com um profissional médico da Central Municipal de Regulação de Vagas.

80 surgirão. Durante o período de observações no CAPS adAO, houveram muitas demandas relativas aos leitos-noite que eram sempre discutidas durante a passagem de plantão. Como o CAPS permanece fechado aos finais de semana, tal recurso de retaguarda noturna tem sido utilizado também para o acolhimento de alguns usuários nesse intervalo.

Lista elaborada por trabalhador da equipe contendo suas atribuições no plantão de acolhimento

O plantão de acolhimento no CAPS adAO exige uma atitude de prontidão para se lidar com uma diversidade de tarefas, mas não está caracterizado por um agir automático ou por um funcionamento burocratizado. Os modos de fazer ou de se lidar com cada situação devem ser guiados por uma postura de acolhimento que foi definida da seguinte maneira:

(...) é a postura de acolher e de escutar, de estar junto com os pacientes e familiares (...) a gente fica disponível, com uma abertura na escuta pra ouvir demandas não programadas necessariamente... Acho que uma disponibilidade para estar no encontro e ver qual é a questão da pessoa, às vezes nem é algo que tem que resolver, é mais um estar junto e ter uma empatia por ela, tentar entender o sofrimento e pensar numa estratégia de cuidado. (...) a forma como a gente

81 se aproxima tanto no olhar, no gesto, na fala, faz muita diferença, se a gente escuta o que a pessoa tem a dizer ou se escuta já querendo dar uma resposta, se escuta com empatia... É bem sutil. (trecho de entrevista realizada em 30/01/2015)

Se quisermos decompor esta definição, teremos que para a equipe do CAPS adAO, uma postura de acolhimento é se apresentar disponível não somente para ouvir, mas para estar junto de maneira implicada na experiência de sofrimento do outro e sentir-se responsável pelo seu cuidado, que não se traduzirá unicamente em procedimentos ou intervenções técnicas, mas também na forma de pequenos gestos, como um olhar, um sorriso, uma palavra. Durante a pesquisa empírica foi possível observar algumas situações onde uma postura acolhedora por parte da equipe no encontro com os usuários durante o plantão de acolhimento se apresentou em sutis detalhes:

(...) ela tinha um tom de voz calmo, voz baixa e falava demonstrando afeto e preocupação (...) as perguntas foram sobre suas condições físicas, mas também perguntou sobre o que estava sentindo falta, seus planos, aspectos mais subjetivos (trecho do diário de campo, 05/11/2014).

(...) ela deixava as pessoas falarem sem interrompê- las, dava orientações com calma e linguagem acessível (trecho do diário de campo, 05/11/2014).

(...) ele ficava mais em silêncio, deixando o usuário falar e expressar suas emoções que vieram em forma de choro (trecho do diário de campo, 05/11/2014). Tais gestos e pequenos detalhes revelaram uma forma de atenção prestada ao que o usuário tem a dizer sobre si próprio, suas trajetórias, seus planos, suas redes de relações, não reduzindo a escuta apenas a aspectos relativos ao uso de drogas e nem impondo um tipo de saber técnico especializado que anula o conhecimento que usuário traz de si. Implicam em reconhecer cada sujeito em sua histórica única e particular, seus modos singulares de lidar com o sofrimento. No entanto há o reconhecimento da

82 importância de se também perguntar ao usuário e estar sempre atento às questões relativas aos seus padrões no consumo de drogas, uma vez que cuidar de alguns sintomas clínicos também é responsabilidade da equipe desde a primeira vez que um usuário se apresenta:

(...) ela estava com sinais de abstinência e depois da conversa acompanhei a aferição de seus sinais vitais (trecho do diário de campo, 05/11/2014).

(...) o último uso é importante de a gente saber por causa da abstinência né. Porque senão a gente manda uma pessoa pra casa porque ela não falou que usa álcool diariamente e o último uso faz 24 horas, ela vai ter uma crise de abstinência grave no caminho e isso é uma responsabilidade nossa (oficina Modos de acolher Antônio Orlando, realizada em 09/06/2015).

A equipe tem organizado seu cotidiano de maneira que tal postura deve estar presente desde a chegada de cada usuário no serviço, sendo responsabilidade da equipe do plantão receber usuários novos, numa ação chamada pela equipe de primeiro acolhimento. Trata-se do momento em que uma pessoa chega ao serviço pela primeira vez e é recebida primeiramente para uma escuta inicial dos motivos que a levaram até ali, seguida de outras perguntas que a equipe considera importantes de serem feitas: se a pessoa já realizou tratamentos anteriores, quais as suas expectativas, se tem alguma rede social de apoio (família, amigos), se possui um trabalho ou outra atividade, como é sua história com relação ao uso de drogas, entre outras. Embora as perguntas sejam abertas e exista espaço para o usuário contar sua história como quiser, a equipe reconhece que existe uma série de perguntas que sempre são feitas nesse momento. Por isso é um processo em que a escuta se dá a partir de perguntas feitas pelo profissional e que visam não somente acolher, mas também colher informações e avaliar uma situação a

83 partir de um saber técnico, tendo como objetivo ao final desse processo o planejamento de um projeto de cuidado inicial:

(...) ela disse que se considera mais acolhedora quando não está na escala do plantão e que acaba fazendo esse acolhimento inicial segundo um protocolinho com perguntas básicas e gerais ligadas ao seu núcleo profissional. (trecho do diário de campo, 05/11/2014)

(...) acho que todo mundo faz quase as mesmas perguntas de sempre: por que você está aqui, seu vínculo com a família tem umas quinze perguntinhas que todo mundo faz (trecho de entrevista realizada em 23/01/2015).

O primeiro acolhimento de um usuário também envolve explicar o que é um CAPS ad e qual é a proposta de cuidado no CAPS adAO. Segundo a equipe muitas pessoas ainda não conhecem esse modelo de cuidado e chegam lá com pedidos de internação. Por isso, essa conversa inicial pode ter a função de desmistificar alguns aspectos do tratamento, por exemplo, de que não é necessário abster-se do uso para começar a frequentar o serviço, informação que surpreende muitos usuários como contaram algumas pessoas da equipe. No entanto, diante da insistência de uma usuária durante seu acolhimento inicial, um profissional com postura acolhedora pôde lidar com as escolhas e os desejos de quem insiste na internação como via para o cuidado:

(...) a usuária começou a insistir para ser internada novamente, disse que ainda não estava se sentindo totalmente segura. Diante de sua insistência, a psicóloga problematizou a questão da internação, dizendo que não avaliava tal necessidade, que ela havia acabado de ter alta e que agora poderia ser cuidada no CAPS. Mas a usuária foi irredutível e a psicóloga explicou que ela tinha o direito de procurar o Padre Haroldo (Comunidade Terapêutica que a usuária citou na conversa) se quisesse e as portas do CAPS continuariam abertas para recebê-la. Então a usuária começou a chorar e disse estar sentindo raiva, pois perdeu a guarda de ambos os filhos por

84 conta do uso de drogas (trecho do diário de campo, 27/02/2015).

Nessa situação, a usuária pedia por um tipo de tratamento que garantisse sua abstinência do uso de drogas e acreditava que sua internação anterior havia tido uma duração insuficiente, cerca de um mês. A psicóloga que conduziu a conversa buscou problematizar que a internação pode fazer parte de um processo para algumas pessoas, mas que não tem funcionado isoladamente como garantia para abstinência do uso. A profissional ponderava a questão da internação, porém sem impor outros métodos, sem invalidar o desejo da usuária e nem tentar convencê-la a desistir de seu plano para tentar uma internação mais prolongada em uma comunidade terapêutica. Com postura acolhedora, respeitou suas escolhas nesse momento e ofertou a possibilidade de a usuária frequentar o CAPS enquanto procura outras maneiras de ser cuidada, o que visivelmente tranquilizou a mesma e deu abertura para que contasse seu sofrimento com relação à retirada de seus filhos e que na verdade seu tratamento era uma condição do Conselho Tutelar para que pudesse tê-los de volta.

A proposta de cuidado chamada Projeto Terapêutico Singular37 ou PTS, além de ser esclarecida logo no primeiro acolhimento, é planejada também já nesse momento, ainda que de forma incipiente como forma de esboçar os próximos passos do usuário e da equipe envolvida na produção de seu cuidado. Tal projeto inicial geralmente envolve um encaminhamento para um grupo de acolhimento, além de outras ações em paralelo se houver necessidade, como conversas individuais ou visita domiciliar. Nomear como singular um projeto de cuidado aponta para uma proposta de olhar o sujeito em sua história única, participante em uma sociedade e uma cultura, com desejos

37 _{Conjunto de ações de cuidado voltadas para um sujeito individual ou coletivo (grupos,} famílias e outros) planejadas e discutidas em equipe interdisciplinar a partir dos processos singulares (diferenças) que se destacam em cada caso, sempre considerando a produção de saúde como um processo dinâmico. (BRASIL, 2007). Disponível em <

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_2ed.pdf>. Acessado em 22/09/2015.

85 particulares e possibilidades de produzir mudanças. Também aponta para os modos como a equipe pretende conduzir e manejar as situações em cada caso. Todas as semanas as miniequipes se reúnem para discutir mudanças que alguns usuários têm vivenciado e assim pensar também em novas formulações para seus projetos terapêuticos.

No caso apresentado acima, após a conversa realizada durante seu acolhimento inicial, a psicóloga ajudou a usuária a planejar seus próximos dias, quem poderia lhe ajudar quando estivesse em sua casa, o que ela poderia fazer caso sentisse muita vontade de usar drogas e quem poderia lhe ajudar a administrar sua medicação durante o final de semana. Assim, foi possível pensar em um PTS inicial para essa usuária no CAPS adAO, levando em consideração para além do uso de drogas, o sofrimento que estava vivenciando com a retirada de seus filhos e sua sensação de incapacidade para se cuidar sozinha.

Após alguns períodos de observação e conversas acompanhando equipe e usuários em situações ocorridas durante o plantão de acolhimento, foi possível perceber que no CAPS adAO essa prática está marcada por ações complementares: a palavra “plantão” indica uma disponibilidade para responder às diversas demandas que estão planejadas e também aquelas que acontecem de maneira imprevista. A palavra “acolhimento” indica uma postura, ou um tipo de atitude esperada por parte do trabalhador que realça a importância da escuta implicada das experiências singulares trazidas por cada usuário, respeitando suas escolhas e se corresponsabilizando pelo seu cuidado. Pode- se dizer ainda que as ações de cuidado produzidas durante o plantão de acolhimento, embora tenham um acento nas tecnologias leves (MEHRY, s/d) como a escuta, a conversa, o olhar e o tom de voz, lançam mão do saber técnico especializado e de procedimentos burocráticos quando é preciso avaliar algum sintoma clínico ou quando é exigido o registro de cada atendimento para fins de faturamento. No entanto durante a pesquisa empírica, tais ações sempre apareceram associadas a alguma ação de cuidado que destacava os aspectos dinâmicos e singulares em cada caso.

86 A administração do tempo durante um período de plantão também