5.1 – PROCESSOS CHAVE NA ÁREA DE PRESTAÇÃO DOS CUIDADOS
Entendeu-se como processos fundamentais da USFMM, a organização da Consulta Aberta (CA), da Consulta Programada (CP) incluindo a consulta a Grupos Vulneráveis e de Risco (GVR), a Visitação Domiciliária (VD) e a Consulta de Intersubstituição (CI).
5.1.1 – CONSULTA ABERTA
Todos os médicos da USFMM dispõem diariamente de um horário para atender situações agudas dos utentes do seu ficheiro clínico. O horário está publicitado na sala de espera.
A solicitação desta consulta é efetuada pelo utente, presencialmente ou por telefone, junto de um balcão de atendimento administrativo.
O utente é orientado para a consulta de enfermagem, onde é avaliada a sua situação.
Se, efetivamente se tratar de uma situação que necessita de consulta nesse mesmo dia, é marcada CA. No caso de não se verificar uma situação que careça de cuidados no próprio dia, é programada uma consulta de Medicina Geral e Familiar (MGF) (ANEXO 6).
A consulta é agendada no horário de CA do médico de família, e o utente deve efetuar a sua confirmação dez minutos antes da hora programada para a consulta.
A marcação desta consulta é efetuada de quinze em quinze minutos.
a) Definição de doença aguda
Neste contexto a equipa entende como doença aguda:
- Utentes que referem o aparecimento de sintoma súbito/agudo, que surgiu nos últimos 3 dias (febre, tosse, vómitos, diarreia, dores de cabeça, dores musculares, dores osteoarticulares, dores de garganta, dores de ouvidos, dor lombar, queixas urinárias, dispneia, taquicardia e tensão arterial elevada);
- Pessoas que referem agravamento de um dos seus problemas antigos, e necessitam de avaliação médica;
- Traumatismos a necessitarem de suturas e feridas com hemorragia controlada;
5.1.2 – CONSULTA PROGRAMADA
Período de consulta com marcação prévia presencial, telefónica, via e-agenda ou email. Eventualmente marcadas no próprio dia se houver vaga. A CP abrange a Saúde do Adulto, de grupos vulneráveis (Saúde Infantil, Planeamento Familiar e Saúde Materna) e ainda de grupos de risco (Diabetes e Hipertensão).
Por motivos devidamente justificados, nomeadamente sobrecarga de agenda médica, acessibilidade fora do horário de trabalho ou outros analisados casuisticamente, poderá ser necessário recorrer à programação de consulta a GVR, fora do horário previamente definido. Nestas situações, o enfermeiro realizará consulta de enfermagem sempre que possível, dando prioridade às consultas ou atos de enfermagem, previamente agendados.
a) Consulta Programada de Medicina Geral Familiar
A programação da consulta por iniciativa do utente pode ser efetuada telefonicamente, todos os dias úteis das 9 às 19.30 horas, ou presencialmente, junto de um balcão de atendimento administrativo a partir das 8.15 horas e durante todo o horário de atendimento da USFMM. A consulta pode também ser marcada via internet, através do Portal da Saúde (e-agenda) ou através do email oficial da USFMM.
Perante situações que o médico entenda merecerem uma avaliação mais exaustiva e nas avaliações de enfermagem decorrentes de situações agudas, estas consultas podem ser da iniciativa do profissional de saúde.
A programação da consulta, se o utente assim o solicitar, é garantida até ao quinto dia útil. A marcação desta consulta é efetuada de vinte em vinte minutos.
No dia da consulta, o utente deve confirmar a mesma junto de um balcão de atendimento administrativo, 10 minutos antes da hora prevista para a realização da consulta (ANEXO 7).
b) Consulta de Planeamento Familiar
Nesta consulta incluem-se a consulta de Planeamento Familiar e Climatério. Tem como objetivos principais, promover a vivência da sexualidade de forma saudável e segura, regular a fecundidade segundo o desejo do casal, rastrear o cancro do colo do útero e cancro da mama e acompanhamento da mulher em menopausa.
A USFMM participa no Programa de Rastreio do Cancro do Colo do Útero da ARSC e no Programa de Rastreio de Cancro da Mama da Liga Portuguesa contra o Cancro (Núcleo Regional do Centro).
A consulta destina-se a todas as utentes do sexo feminino inscritas na USF, em idade fértil (15-49 anos) ou na menopausa (50-64 anos). Destina-se, ainda, a utentes do sexo masculino em idade fértil.
A marcação pode ser efetuada por iniciativa do profissional de saúde ou da utente, presencialmente ou por telefone, durante todo o período de atendimento da USFMM.
Cada equipa tem um horário semanal, previamente estabelecido e divulgado aos seus utentes.
A consulta é efetuada por médico e enfermeiro, tem a duração de vinte minutos, sendo precedida de uma consulta de enfermagem (ANEXO 7).
c) Consulta de Saúde Materna
Esta consulta tem por objetivo, o acompanhamento da gravidez e puerpério, segundo as normas da Direção Geral da Saúde (DGS) e em articulação com o Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, nomeadamente com a Maternidade Daniel de Matos e Maternidade Bissaya Barreto, contribuindo para a diminuição da morbilidade e mortalidade materna e infantil.
Esta consulta destina-se a grávidas e puérperas, inscritas e seguidas na USFMM. A iniciativa de marcação da primeira consulta é da utente ou do profissional de saúde. É preferencialmente feito contacto prévio com a enfermeira de família para avaliação da idade gestacional e marcação de consulta.
Cada médico tem um horário semanal, previamente estabelecido e divulgado aos seus utentes.
A consulta médica é precedida de consulta de enfermagem e tem uma duração de trinta minutos. No fim da consulta o médico deve programar a consulta seguinte (ANEXO 8).
d) Consulta de Vigilância de Saúde Infantil
A consulta de Saúde Infantil tem como objetivo promover e avaliar o crescimento e desenvolvimento da população infantil e juvenil, de acordo com as normas da DGS e, assim, contribuir para a redução da morbilidade e mortalidade infantil.
Esta consulta destina-se a todas as crianças e jovens até aos 18 anos inscritos na USFMM.
Nesta consulta excluem-se todas as situações de doença aguda. A marcação de consulta por motivo de doença, é efetuada de acordo com o descrito na marcação de consulta programada de MGF, CA ou CI.
A consulta é calendarizada de acordo com as normas da DGS e pode ser marcada por iniciativa do utente (presencialmente, por telefone, por e-mail ou e-agenda durante todo o período de atendimento da USF) ou do profissional de saúde.
As consultas de vigilância de Saúde Infantil decorrem em horário previamente estabelecido para o efeito e devidamente divulgado aos utentes.
A primeira consulta de vigilância deve ser marcada pelo enfermeiro que, de acordo com a idade da criança e a disponibilidade do médico de família, procede ao agendamento da consulta médica, a qual poderá não coincidir com o horário previamente definido para o efeito. Esta consulta, a realizar antes dos 28 dias, é programada aquando da primeira consulta de enfermagem ou quando é recebida a Notícia de Nascimento.
A consulta médica é precedida de consulta de enfermagem e tem uma duração de vinte minutos. No fim da consulta de enfermagem, o enfermeiro deve programar a consulta seguinte (ANEXO 9).
e) Consulta de Diabetes
A Diabetes Mellitus é uma doença crónica, que causa perda de qualidade de vida e mortalidade. Constitui um grave problema de Saúde Pública, sendo fundamental a conjugação de esforços da equipa de saúde.
A consulta de diabetes tem como objetivo melhorar os conhecimentos dos doentes sobre esta patologia, controlar a doença, evitar ou reduzir as suas complicações e melhorar a qualidade de vida.
Esta consulta é destinada a utentes com diagnóstico de diabetes, inscritos e seguidos na USF. A marcação é da iniciativa do médico.
A consulta de diabetes decorre em horário previamente estabelecido para o efeito e devidamente divulgado aos utentes.
A consulta médica é precedida de consulta de enfermagem, pelo menos uma vez no ano, e tem a duração de vinte minutos. Tem uma periodicidade ajustada à situação clínica do doente (trimestral, semestral ou outra). No fim da consulta o médico deve programar a consulta seguinte. (ANEXO 10)
f) Consulta de Hipertensão Arterial
A hipertensão arterial é o fator de risco mais influente na doença cardiocerebrovascular, com elevada prevalência na população.
A consulta de hipertensão arterial tem como objetivo a vigilância, o seguimento e o tratamento, com vista à redução das complicações nos utentes hipertensos.
A consulta é destinada a doentes hipertensos, inscritos na USFMM. A marcação é da iniciativa do médico.
A consulta de vigilância de hipertensão decorre em horário previamente estabelecido para o efeito e devidamente divulgado aos utentes.
A consulta médica poderá ser precedida de consulta de enfermagem e tem uma duração de vinte minutos. É realizada de acordo com as orientações da DGS.
Estão previstas duas consultas anuais aos utentes hipertensos controlados, podendo os hipertensos não controlados ter consultas mais frequentes, de acordo com a situação particular de cada doente. No fim da consulta o médico deve programar a consulta seguinte (ANEXO 11).
g) Consulta Hipocoagulação
O uso de terapia Anticoagulante Oral (ACO) tem aumentado, com eficácia e segurança comprovadas, sendo indicação dessa terapêutica a prevenção e tratamento da trombose venosa profunda, próteses valvulares, fibrilhação auricular entre outras patologias.
Esta consulta é programada por iniciativa do profissional de saúde, com vista a avaliação do INR (Relação Normalizada Internacional) e ajuste terapêutico, a doentes com terapêutica ACO específica, sempre que necessário.
Após confirmação da consulta de enfermagem no secretariado clínico, o utente é avaliado pela enfermeira e, caso o INR se encontre fora do intervalo terapêutico, orientado para consulta médica presencial para o respetivo médico de família ou na sua ausência para o médico que está em CI. A programação da consulta seguinte é da responsabilidade da
enfermeira, se dentro do intervalo terapêutico, e da responsabilidade médica se tal não se verificar (ANEXO 12).
Esta consulta tem a duração de cinco minutos.
5.1.3 – VISITAÇÃO DOMICILIÁRIA
Destina-se à prestação de cuidados de saúde no domicílio, efetuados pelo médico e enfermeiro, a utentes com incapacidade de se deslocarem à USF, de forma a melhorar a sua qualidade de vida, promover a sua reabilitação e apoiar a inserção do doente na vida sociofamiliar.
Está também prevista a visitação domiciliária de enfermagem à puérpera e recém-nascido até ao 15º dia de vida com vista a identificar fatores de risco no recém-recém-nascido/ família e proceder ao seu encaminhamento, se necessário.
A marcação de VD poderá, excecionalmente, ser realizada em situações de risco ambiental sempre que se justifique, sendo neste caso preferencialmente realizada pela equipa médico e enfermeiro de família.
Semanalmente será escalada uma profissional de enfermagem para realização das VD, independentemente do ficheiro médico a que pertençam. Excetuam-se as visitas ao recém-nascido, as referenciações para a RNCCI e os domicílios programados em equipa que devem ser realizados preferencialmente pela enfermeira de família.
A VD médica é realizada, preferencialmente, com o enfermeiro de família.
Na ausência do médico ou enfermeiro de família, caso haja necessidade, a VD é efetuada por outro profissional médico ou de enfermagem a definir casuisticamente. (ANEXO 13)
5.1.4 – CARACTERIZAÇÃO DO SISTEMA DE INTERSUBSTITUIÇÃO
A USF enquanto equipa multiprofissional assume o compromisso assistencial da sua população inscrita, designadamente a intersubstituição dos diferentes elementos em situação de ausência por doença, assistência à família, formação, férias ou outras situações previstas na lei, dando resposta aos serviços mínimos (ANEXO 6).
O objetivo da CI é dar resposta aos utentes de médicos de família ausentes, e ainda, assegurar resposta a situações agudas, quando não é possível ao médico de família fazê-lo.
Diariamente, para situações agudas, estão definidos como períodos de intersubstituição médica (e salvaguardando exceções pontuais de agenda):
- 2ª a 6ªf das 13:00 – 14:00 horas
- 2ª a 5ªf das17:00 – 20:00 horas; 6ªf das 16:00 – 20:00 horas
Esta consulta tem um tempo médio de quinze minutos. O utente é previamente avaliado em consulta de enfermagem.
O horário de CI está distribuído equitativamente por todos os médicos.
A tarde de sexta-feira (16-20 horas) é realizada de forma rotativa.
a) Garantia serviços mínimos
No caso de ausência de curta ou longa duração, programada ou não, que ponha em causa o normal funcionamento da USF, são assegurados os serviços mínimos dentro de cada grupo profissional.
SERVIÇOS MÍNIMOS
Sector de Secretariado:
a) Agendamento das consultas de enfermagem e médicas de acordo com os serviços mínimos estipulados neste regulamento;
b) Ativação dessas consultas;
c)Atendimento telefónico e email.
Sector de Enfermagem:
a) Atos de enfermagem em situações de doença aguda;
b) Planeamento familiar: disponibilidade de anticoncecionais para contraceção de emergência e orientação para Interrupção Voluntária da Gravidez;
c) Saúde Materna: primeira consulta e administração de anti-D;
d) Saúde Infantil e Juvenil: realização do teste diagnóstico precoce;
e) Vacinação: administração de vacinas em situações de risco após avaliação pela equipa;
f) Tratamento de feridas, administração de terapêutica e atitudes terapêuticas inadiáveis;
g) Cuidados domiciliários curativos de enfermagem, após avaliação pela equipa.
Sector Médico
a) Consulta nas situações de doença aguda;
b) Planeamento familiar: disponibilidade de anticoncecionais para contraceção de emergência e orientação para Interrupção Voluntária da Gravidez;
grávida, designadamente a 1ª consulta;
d) Saúde Infantil e Juvenil: realização da 1ª consulta de vigilância até aos 28 dias;
d)Renovação de receituário de doença crónica (ausências superiores a 3 dias);
e) Reavaliação de Certificado de Incapacidade Temporária (baixa médica se ausência superior a 4 dias);
f) Cuidados domiciliários: orientação do utente e família de acordo com as necessidades identificadas.
Nas ausências não programadas, como por exemplo em situação de doença, é proposto aos utentes novo agendamento da consulta para o seu médico de família, excetuando as situações anteriormente salvaguardadas que devem ser garantidas pelo médico que se encontrar escalado em CI.
Na renovação da medicação crónica, em ausências superiores a 3 dias, a mesma será distribuída equitativamente pelos médicos presentes, garantindo que esta renovação ocorra no prazo máximo de 3 dias úteis.
A operacionalização dos Serviços Mínimos é realizada da seguinte forma:
Equipa de Enfermagem:
Nas ausências programadas, deverá ser analisado o agendamento e junto com o médico reduzir o mesmo em 50%, no que diz respeito a consultas médicas precedidas de consulta de enfermagem, garantindo-se preferencialmente a vigilância de Saúde Infantil até aos 6 meses e das grávidas.
Na ausência não programada de uma enfermeira será garantida a intersubstituição.
Na ausência de duas enfermeiras será garantida a intersubstituição respeitando os serviços mínimos acima expostos. Será dada prioridade aos cuidados curativos em ambulatório e no domicílio, vacinação e atendimento de utentes com situações agudas. As consultas de
enfermagem de Saúde Materna, Planeamento Familiar e Saúde Infantil serão realizadas, sempre que possível.
Na ausência de três enfermeiras, por razões não previstas (dado que só será permitida a ausência programada de duas enfermeiras em simultâneo), as três enfermeiras presentes ao serviço darão prioridade aos cuidados curativos em ambulatório e no domicílio (após avaliação), vacinação (após avaliação pela equipa) e atendimento de utentes com situações agudas. As consultas de enfermagem de Saúde Materna, Planeamento Familiar, Saúde Infantil, Diabetes e Hipertensão Arterial não serão realizadas, com exceção da primeira consulta de enfermagem de Saúde Infantil e primeira consulta de enfermagem na Saúde Materna bem como disponibilização de anticoncecionais.
Na ausência de quatro enfermeiras, tendo em conta o critério de ausências máximas, as enfermeiras presentes ao serviço prestarão cuidados aos utentes com situação de doença aguda, cuidados curativos em ambulatório, não podendo em simultâneo abandonar as instalações do serviço durante o horário assistencial (em situação de férias a lei prevê a interrupção destas e o retorno ao serviço de modo a assegurar os cuidados DL 117/1999).
Na ausência de cinco enfermeiras será privilegiado o atendimento aos utentes com situação de doença aguda, assegurando o profissional o cumprimento do seu horário de trabalho.
Em caso de greve, cada enfermeira presente no serviço cumprirá a sua jornada, de acordo com o horário pré definido e escala semanal, não garantindo a intersubstituição das colegas, exceto em situações agudas.
Secretariado Clínico
Na ausência de uma ou duas secretarias clínicas será garantida a intersubstituição.
Se por razões não previstas se encontrar na USFMM apenas uma Secretária Clínica, esta dará prioridade às seguintes situações:
- Acolhimento e encaminhamento para os diferentes grupos profissionais.
- Informação e esclarecimento das normas de funcionamento.
- A secretaria clínica dará cumprimento às atividades de acordo com o seu horário de trabalho.
Em caso de greve, cada secretária clínica presente no serviço cumprirá a sua jornada, de acordo com o horário pré definido e escala semanal.
Equipa Médica:
Na ausência não programada de um profissional médico proceder-se-á à remarcação das consultas programadas, sempre que possível, garantindo-se a intersubstituição, de acordo com os serviços mínimos. Na impossibilidade de remarcação, por motivos de agenda ou porque a situação clínica o justifique, as consultas serão equitativamente distribuídas pelos restantes médicos. Serão ainda realizadas as consultas de Saúde Materna e Saúde infantil até aos 6 meses de vida.
Na ausência não programada de dois ou mais profissionais médicos, será garantida a intersubstituição de acordo com os serviços mínimos, procedendo-se à remarcação das consultas programadas. Sempre que a situação clínica o justifique, os utentes serão equitativamente distribuídos pelos restantes médicos.
Em caso de ausência de profissionais (de qualquer grupo profissional) por períodos superiores a 15 dias deve ser solicitada a sua substituição ou a permissão para realização de horas extraordinárias de acordo com a Nota Informativa nº2- MCSP/2007 garantindo-se, até à sua verificação, os cuidados mínimos acima enunciados.
5.2 – EQUIPA MULTIDISCIPLINAR
Para aumentar a eficiência dos serviços prestados, introduziu-se o conceito de equipa nuclear, constituída por secretária clínica, enfermeiro e médico.
O objetivo das equipas nucleares é o de melhorar a continuidade dos cuidados prestados aos utentes, uma vez que cada uma centra a sua atividade na lista do médico de família que a integra.
Os médicos, enfermeiros e secretárias clínicas (de família), apesar de pertencerem a uma equipa nuclear e de assumirem uma maior responsabilidade para com os seus utentes, continuam a ter de garantir a prestação de cuidados de saúde gerais a todos os utentes da USFMM.
Fica estabelecida a seguinte constituição das equipas nucleares, conforme consta do PA e suscetíveis de alterações pontuais (ANEXO 15).
Equipa Nuclear Secretária Clínica Enfermeiro Médico
Equipa 1 SC1 E1 M1
Equipa 2 SC2 E2+E3 M2
Equipa 3 SC3 E4 M3
Equipa 4 SC4 E5 M4
Equipa 5 SC1 E6 M5
5.2.1 – ATRIBUIÇÃO DE LISTAS DE FAMÍLIA A CADA ENFERMEIRO
Estão atribuídas listas de famílias a cada enfermeiro devidamente identificadas no sistema informático SClínico. A cada elemento da equipa de enfermagem corresponde uma lista de famílias de um ficheiro médico com exceção de um ficheiro que é partilhado por 2 elementos da equipa de enfermagem.
O enfermeiro é responsável por garantir aos seus utentes a vigilância em todo o ciclo de vida, sem prejuízo de colaborar, sempre que necessário, na CI.
5.3 – GESTÃO INTERNA POR OBJETIVOS
A gestão por objetivos é um tipo de gestão caracterizada como um método de planeamento e avaliação, baseado em fatores quantitativos, pelo qual a equipa multidisciplinar elege áreas prioritárias, estabelece resultados a serem alcançados, dimensiona as respetivas estratégias e procede ao sistemático acompanhamento do seu desempenho.
Deste conceito conclui-se que o planeamento constitui o ponto de partida e a base da tomada de decisões, na medida em que é através dele que são definidos os objetivos e metas tangíveis e verificáveis, suscetíveis de medição, o que acontece com o PA e deverá acontecer trimestralmente na avaliação e discussão das metas estabelecidas.
Anualmente a USFMM reúne com o ACESBM de modo a contratualizar metas de acordo com indicadores nacionais, regionais, do ACES e locais da USF, a partir de um histórico da Unidade, podendo no decurso do seu desempenho proceder-se ao reajuste de metas que melhor se adequem à realidade da USF.
Pretende-se que as EGPS monitorizem, em articulação com o CT, as metas definidas e que proponham estratégias com vista à correção de não conformidades e ao atingimento dos objetivos propostos.
5.4 – REGRAS DE ARTICULAÇÃO E COMUNICAÇÃO INTERNA
A comunicação interna é utilizada para formalizar e transmitir as estratégias, procedimentos, valores e conduta, obedecendo a um fluxo de informações, além de ser fundamental para a tomada de decisões.
5.4.1 – COMUNICAÇÃO INTERNA
A comunicação diária entre profissionais, dentro da USFMM, deve realizar-se preferencialmente por contato pessoal ou telefónico, salvaguardando as situações que pelo seu teor devam ser comunicadas via informática (e-mail).
A informação e a comunicação entre os profissionais da USFMM é efetuada nas atividades clínicas através dos programas SINUS e SClínico.
A partilha de informação deve realizar-se em Reunião Sectorial (RS), RM ou de CG.
Cada elemento da USF deve ser responsável por conhecer as metas contratualizadas, todos os procedimentos implementados, o PA, o RI, o MA, permitindo desta forma uma correta articulação entre todos.
Cada elemento da USF deve ser responsável por conhecer as metas contratualizadas, todos os procedimentos implementados, o PA, o RI, o MA, permitindo desta forma uma correta articulação entre todos.