OS FATORES DE RISCO GESTACIONAL E SUAS CORRELAÇÕES

Um dos objetivos principais desta pesquisa foi estudar, na população atendida no HUCAM, a correlação entre a idade materna e os principais desfechos adversos para o recém-nascido: hipóxia, prematuridade, defeitos congênitos e, baixo peso.

Na análise da faixa etária enquanto fator de risco gestacional encontramos apenas uma associação entre a faixa etária da mãe e o tipo de parto, e tão somente na análise bivariada: as gestantes tardias apresentavam maior tendência a ter parto cesariano do que as demais gestantes. Entretanto, na regressão logística esta associação não se confirmou. Não houve associação entre a idade materna e os desfechos perinatais estudados em nenhuma outra análise feita.

A literatura médica é conflitante em relação à associação entre a idade materna e os riscos gestacionais: várias publicações mostram associação entre estas variáveis (LAURENTI & BUCHALLA, 1985; FRASER, BROCKERT & WARD, 1995; CECATTI et al. 1998; JOLLY et al., 2000; AZEVEDO, 2002; YAZLLE et al, 2002; PHIPPS, BLUME & DEMONNER, 2002; JACOBSSON et al., 2004; CLEARY- GOLDMAN, 2005; JOSEPH et al., 2005; PARANJOTHY et al., 2009; SANTOS et al. 2009; ZAGANELLI, 2009; MALABAREY et al., 2012; GRAVENA, 2012), mas

diversos outros autores defendem a ideia que os riscos gestacionais relacionados às faixas etárias mais extremas são mais associados a fatores socioeconômicos do que a fatores biológicos propriamente ditos (NORD et al., 1992; HEMMINKI & GISSLER, 1996; REICHMAN & PAGNINI, 1997; MAYNARD, 1997; OLAUSSON, CNATTINGIUS & GOLDENBERG, 1997; EKWO & MOAWAD, 2000; HUBNER, 2000; PRIMO, AMORIM & CASTRO, 2007; SCHMIDT et al., 2012).

A falta de associação entre a faixa etária materna e os desfechos perinatais aqui estudados pode, ao menos em parte, ser secundária à estrutura de recursos humanos e materiais disponíveis na Maternidade do HUCAM. O hospital é referência para a gestação de alto risco, e assim sendo todos os partos ocorridos no local são realizados por médicos especializados em Obstetrícia (ou por médicos em especialização, sob supervisão direta dos médicos já especializados). De forma similar, todos os RN do HUCAM são assistidos, ainda na Sala de Parto, por pediatras especializados ou por médicos residentes sob supervisão direta de tais pediatras. O HUCAM dispõe ainda de outros recursos, além dos citados, que não estão largamente disponibilizados na rede de assistência à saúde em geral. Tais recursos avançados, próprios de locais que são referência em gestação de alto risco, podem representar fatores de explicação (ou de confusão) para os resultados encontrados. A disponibilidade de UTIN, a experiência da equipe de saúde (médicos e demais profissionais de saúde), a disponibilidade de Centro Obstétrico, de Centro Cirúrgico e de médicos anestesistas em tempo integral, o ambiente acadêmico e mesmo a localização do hospital são alguns dos fatores que tornam o HUCAM um caso único no Estado do Espírito Santo, e que podem, desta maneira, ter contribuído para os resultados encontrados.

As diferenças sociais entre as populações atendidas também podem explicar a diferença entre os nossos resultados e os resultados de alguns autores internacionais (FRASER, BROCKERT & WARD, 1995; PHIPPS, BLUME & DEMONNER, 2002; PARANJOTHY et al., 2009). Em países desenvolvidos, problemas decorrentes de analfabetismo, falta de assistência pré-natal e falta de assistência ao parto, bem como outros problemas sociais, são menores, o que tende a propiciar maior peso às questões biológicas (como a idade da mãe) nestas sociedades.

Outro fator que pode ser responsável por diferenças entre os resultados aqui obtidos e os resultados de outros autores é o ponto de corte para a determinação das faixas etárias para a idade materna. Aqui optamos por utilizar o preconizado pela OMS e utilizado pelo IBGE, mas outros autores estratificaram de forma diferente as mães conforme a idade. Como exemplo podemos citar o estudo de Barboza (2009), ao estudar o perfil das gestantes de risco em um hospital de ensino no Município de Santos-SP, utilizou os seguintes estratos etários: menor que 18 anos, 18 a 25 anos, 26 a 35 anos e maior que 35 anos. Outro caso é o publicado por Hemminki & Gissler (1996), que usaram diferentes estratos: menores que 18 anos, 18 a 19 anos, 20 a 34 anos, 35 a 39 anos e 40 ou mais anos de idade.

O maior número de gestantes adolescentes e de gestantes tardias, em relação à população em geral, se destaca em nossa pesquisa. Em nossa população, as adolescentes representaram 23,3% do total das pacientes, enquanto no Brasil representaram apenas 18,5% do total de nascimentos em 2011. De forma similar, tivemos em nossa amostra 16,1% de gestantes tardias, enquanto foram observados apenas 11,0% de partos no Brasil, em 2011, nesta faixa etária (IBGE, 2013). Esta maior proporção de gestantes em faixas etárias extremas provavelmente deve-se ao perfil do hospital, de atendimento à gestação de alto risco, e pode ter influenciado na análise estatística e nas associações encontradas.

Outro potencial fator de confusão para a falta de associação entre a idade materna e os resultados perinatais observados nesta dissertação pode ter sido um perfil de maior risco no grupo controle, de gestantes entre 20 e 34 anos de idade. Por estar em hospital de referência, este grupo pode ter apresentado piores resultados perinatais do que o esperado para esta faixa etária na população em geral, e com isso ter influenciado negativamente na associação entre a idade e os resultados observados. Novas pesquisas são necessárias para comparar a frequência de complicações perinatais, por faixa etária, entre as gestantes do HUCAM e as gestantes da população em geral, e podem oferecer interessantes respostas à hipótese levantada acima bem como gerar maiores esclarecimentos sobre esta questão.

De forma distinta da observada para a faixa etária da mãe, o número de consultas pré-natais esteve associado a menores riscos perinatais, tanto na análise

bivariada quanto na regressão logística. Na análise bivariada, a associação encontrada foi estatisticamente significante para a hipóxia no RN, para o peso ao nascer, para a duração da gestação e para o tipo de parto. Na regressão logística persistiu significante a associação entre o maior número de consultas pré-natais e a menor frequência de hipóxia no RN e de prematuridade.

Estes dados corroboram os achados de Moraes et. Al (1988). Gama et al. (2001) reportou similar achado, em estudo no qual houve associação estatisticamente significante entre o número de consultas no pré-natal e prematuridade e baixo peso. Também Zaganelli (2006) relatou associação entre o número de consultas pré-natais e as seguintes variáveis: hipóxia no RN, baixo peso e prematuridade. Esta associação entre um maior número de consultas pré-natais e melhores resultados perinatais pode ser explicada através do melhor controle de fatores de risco gestacionais que é obtido com este seguimento médico mais intensivo.

O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (BRASIL, 2002) recomenda a realização de, no mínimo, seis consultas de acompanhamento pré- natal, sendo, preferencialmente: uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação, mais uma consulta no puerpério.

Apesar das recomendações do Ministério da Saúde, Serruya (2003) identificou em pesquisa que somente 5% das gestantes receberam o conjunto de atendimentos previstos no programa, e menos de um quarto do total de gestantes realizou o número ideal de consultas pré-natais.

Os motivos que geram tal realidade são ainda incertos. Hipotetisa-se que possa haver déficit de médicos para ofertar tais consultas, mas esta hipótese nos parece pouco provável. Mesmo considerando que o Código de Ética Médica (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2010) determina como competência exclusiva do profissional médico “decidir, em qualquer circunstância (...) o tempo a ser dedicado ao paciente”, é possível realizarmos alguns ensaios acerca desta questão. Se, aleatoriamente, afirmarmos que a duração média de uma consulta pré- natal (de alto risco) é de 30 minutos (o que nos parece bastante razoável), e considerarmos que um médico, contratado em regime de 40 horas semanais, possa

trabalhar 45 semanas por ano (já descontadas as semanas referentes a férias e eventuais ausências por doenças e/ou congressos), chegaremos à conclusão de que bastariam três médicos para que fossem ofertadas, com sobras, sete ou mais consultas para todas as 1057 gestantes atendidas no HUCAM no período da pesquisa aqui relatada. Obviamente as premissas aqui colocadas são suposições e necessitam de comprovação factual e observável, mas a hipótese da falta de médicos parece improvável dada a reduzida quantidade de profissionais necessários para suprir esta demanda. Não encontramos na literatura estudos que tenham avaliado, na prática, a duração média de uma consulta pré-natal.

Apesar de estarmos tratando dados de um hospital que é referência para gestação de alto risco, mais de 40% dos sujeitos desta pesquisa não atingiram o número recomendado de consultas pré-natais, de forma similar ao descrito por Serruya (2003). A conhecida dificuldade em agendar consultas no âmbito do SUS pode ter colaborado com tal déficit, bem como um início tardio do acompanhamento pré-natal. Outra possibilidade é a pobre interface dos ambulatórios de acompanhamento da gestação de alto risco do HUCAM com as unidades básicas de saúde municipais e com os demais atores do sistema público de saúde. Dado que aproximadamente 10% das gestantes do HUCAM não residiam na capital e nem sequer na Região Metropolitana de Vitória, e a distância entre o hospital e o local de residência pode ter contribuído, ao menos em parte, para um número de consultas aquém do ideal. Questões como acessibilidade e longitudinalidade do pré-natal no HUCAM necessitam de maiores estudos para esclarecimento acerca das verdadeiras causas do número insuficiente de consultas pré-natais aqui observadas.

Na regressão logística foram ainda encontradas outras associações além das descritas acima. Um maior índice de hipóxia do RN ocorreu em gestantes diabéticas, bem como em RN de baixo peso e portadores de defeitos congênitos. Essas associações entre tais agravos à saúde e a hipóxia do RN são descritas classicamente na literatura médica, e já eram esperadas (MONTENEGRO & REZENDE-FILHO, 2013). De forma semelhante, já eram esperadas as associações encontradas entre:

 O baixo peso ao nascer e a gemelaridade, o crescimento intrauterino restrito e o RN pré-termo;

 O RN grande para a idade gestacional e a mãe com diabetes;

 A prematuridade e a gemelaridade, o diabetes, a doença hipertensiva específica da gravidez e o crescimento intrauterino restrito;

 O maior índice de parto cesáreo com a presença de diabetes e de DHEG.

O índice de cesáreas global de nossa amostra foi de 60%, bastante acima do recomendado pela literatura (ALTHABE & BELIZÁN, 2006), mas compatível com o observado em outros serviços públicos de saúde. Algumas causas gerais possíveis para este número aumentado de cesáreas são citadas na literatura: medo da dor do parto, experiências traumáticas em partos anteriores, perfil do obstetra, aspectos culturais da população envolvida e até mesmo a hora do parto são fatores que influenciam a via de parto (BARROS et al., 2011; SAKAE, FREITAS & D'ORSI, 2009). Dada a característica do HUCAM, de referência estadual para gestação e parto de alto risco, é também esperado que o hospital apresente uma maior taxa de cesáreas.

A associação entre o parto cesáreo e a baixa escolaridade em nosso estudo mostrou que as mulheres menos escolarizadas tinham 1,9 vezes mais a chance das mais escolarizadas de ter um parto tipo cesáreo. Este resultado é conflitante com o descrito por Barros et al. (2011), no qual os autores reportam uma associação significante entre uma maior escolaridade materna e o aumento do índice de cesarianas. Também Pádua et al. (2010) e Márquez-Calderón et al. (2011) reportaram que a frequência de cesarianas foi maior entre mulheres mais escolarizadas.

Estudar se o número de cesáreas observado em nosso estudo é decorrente somente da maior gravidade das gestantes atendidas no HUCAM ou se outros fatores corroboram para este elevado número é campo propício para novas pesquisas, assim como são necessários novos estudos para explicar uma possível relação causal entre a baixa escolaridade e o maior índice de cesáreas aqui observado.

Houve ainda, em nossa análise, uma associação positiva entre o local de residência da gestante mais afastado (morar em “Outros municípios”, que não Vitória ou sua região metropolitana) e uma maior chance de parto cesáreo. O fato de o HUCAM ser referência estadual em gestação de alto risco é, provavelmente, a causa desta associação, uma vez que recebe, proveniente do interior do Estado do Espírito Santo, somente as gestações de alto risco; as gestações de risco habitual tem seus partos realizados nos próprios municípios de origem das gestantes.